作者丨武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 徐乃佳

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

凡事都要打好基礎(chǔ)——基礎(chǔ)胰島素是在非進(jìn)食狀態(tài)下胰島β細(xì)胞持續(xù)分泌的胰島素，是全天血糖控制的“基礎(chǔ)”。

對(duì)于2型糖尿病患者，隨著胰島β細(xì)胞功能衰退，適時(shí)和適量的補(bǔ)充外源性基礎(chǔ)胰島素成為治療的重要策略。近日，《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家指導(dǎo)建議》（簡(jiǎn)稱《建議》）正式發(fā)布，為基礎(chǔ)胰島素的使用提供了依據(jù)。

《建議》的主體包括三個(gè)部分，今天我們將就其中的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行介紹。

基礎(chǔ)胰島素的種類及其特點(diǎn)

國(guó)內(nèi)臨床使用的基礎(chǔ)胰島素主要包括中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物（主要是甘精胰島素和地特胰島素）；其中，長(zhǎng)效人胰島素類似物甘精胰島素在我國(guó)臨床中使用最廣泛。

不同種類胰島素的特點(diǎn)——

（表1 基礎(chǔ)胰島素種類及其特點(diǎn)；點(diǎn)擊看大圖）

解讀：低血糖是胰島素治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，當(dāng)患者試圖嚴(yán)格控制血糖接近正常時(shí)更易發(fā)生。另外，胰島素治療還容易導(dǎo)致體重增加，所以在考慮基礎(chǔ)胰島素治療方案時(shí)，要盡量降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重增加。

基礎(chǔ)胰島素使用方案及推薦意見(jiàn)

《建議》將基礎(chǔ)胰島素的使用方案分為兩類，即：①口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素；②基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素。

在方案具體實(shí)施時(shí)，需先確定適用人群，然后確定起胰島素的起始量、調(diào)整方案。

1、口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素

適用人群：

1）高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；

2）1-2種口服降糖藥（超重肥胖患者1-3種口服藥）規(guī)范治療3個(gè)月以上血糖控制仍未達(dá)標(biāo)的患者；

3）預(yù)混胰島素治療（50U/d）血糖控制不佳，或頻繁發(fā)作低血糖，或?qū)γ咳?次預(yù)混胰島素注射依從性差者。

基礎(chǔ)胰島素起始方法：

通常0.1-0.3 U/（kg·d）起始，肥胖或HbA_1c＞８％，可0.2-0.3 U/（kg·d）起始；從預(yù)混胰島素調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素治療的患者，可依據(jù)血糖水平設(shè)定為總胰島素劑量的60-80%。

基礎(chǔ)胰島素調(diào)整方案：

在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FPG每周調(diào)整2-6U直至FPG達(dá)標(biāo)；患者進(jìn)行劑量自我調(diào)整，推薦每3天調(diào)整2U直至FPG達(dá)標(biāo)。

與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用的口服降糖藥種類及注意事項(xiàng)：

不同口服降糖藥的降糖作用機(jī)制不同，臨床上與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用時(shí)，需根據(jù)藥物特點(diǎn)，注意監(jiān)測(cè)血糖及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（見(jiàn)下表）。

（表2.基礎(chǔ)胰島素與不同口服降糖藥聯(lián)合方案的特點(diǎn)與注意事項(xiàng)點(diǎn)；擊看大圖）

解讀：相對(duì)于2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，《建議》進(jìn)一步明確了方案①的適用人群，不僅包括1～2種口服降糖藥（超重或肥胖患者1～3種口服降糖藥）規(guī)范治療3個(gè)月以上血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者，還涵蓋了新診斷2型糖尿病、使用預(yù)混胰島素（＜50U/d）控制不佳或依從性差的患者。

另外，《建議》指出，①方案能部分恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能，這也說(shuō)明①方案的順利進(jìn)行依賴于患者有一定殘存的胰島β細(xì)胞功能。

2、基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案

適用人群：

1）口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，FPG達(dá)標(biāo)，HbA_1c仍未達(dá)標(biāo)患者；

2）使用多次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳或血糖波動(dòng)較大的患者；

3）需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的患者。

胰島素起始方法：

1）口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療的患者，基礎(chǔ)胰島素維持原劑量，主餐/早餐前予餐時(shí)胰島素4~6U；

2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)餐時(shí)方案的患者，可按照目前總劑量的40%～50%作為基礎(chǔ)胰島素起始，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配；

3）需短時(shí)間內(nèi)控制高血糖者，可根據(jù)0.3-0.5 U/（kg·d）估算總量；50%為基礎(chǔ)胰島素，50%為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。

胰島素調(diào)整方案：

1）逐步增加餐時(shí)胰島素方案：根據(jù)下一餐前血糖值，每周調(diào)整1~2次餐時(shí)胰島素，每次調(diào)整1~2U或10%～15%，直至達(dá)到下一餐的餐前血糖目標(biāo)，根據(jù)每3~6個(gè)月HbA_1c結(jié)果，可逐漸增加至2~3次餐時(shí)胰島素治療。

2）基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療方案：根據(jù)FPG值，增加基礎(chǔ)胰島素劑量1~U或10%～20%；根據(jù)下一餐前血糖值，增加餐時(shí)胰島素劑量1~2U或10%。

解讀：①方案實(shí)施后血糖控制不佳者，或較大劑量基礎(chǔ)胰島素?zé)o法使血糖達(dá)標(biāo)者，可選②方案，其中餐時(shí)胰島素視情況選擇每日1～3次注射。預(yù)混胰島素控制血糖不佳、需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖、以及新診斷2型糖尿病的高血糖患者，也可選②方案，建議每日3次餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素，二者用量比例為1：1。

而無(wú)論何種方案，務(wù)必注重基礎(chǔ)胰島素的調(diào)整，先使空腹血糖達(dá)標(biāo)，才能穩(wěn)定全天的血糖水平。

基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的使用

《建議》提到了基礎(chǔ)胰島素在四類人群中的應(yīng)用：老年人、孕婦、圍手術(shù)期患者和腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)患者。

1、老年糖尿病患者：

老年糖尿病患者常合并多種疾病，器官功能減退，且低血糖感知性弱、耐受性差，認(rèn)知能力、自我管理能力下降，因此，老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)一般較為寬松，HbA_1c為7.5~8.0％，對(duì)于出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥或合并多種疾病的患者，血糖控制目標(biāo)可進(jìn)一步放寬。

在使用降糖藥物控制血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥的同時(shí)，需考慮老年患者的肝、腎功能及合并用藥的相互作用問(wèn)題，減少低血糖發(fā)生。臨床上常采用口服降糖藥治療，需胰島素治療情況下通常推薦使用基礎(chǔ)胰島素，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的長(zhǎng)效胰島素類似物。除新診斷伴嚴(yán)重高血糖癥狀及某些特殊情況外，不推薦多次胰島素注射的方案。

2、妊娠糖尿病患者與糖尿病合并妊娠者：

在飲食治療后血糖仍控制不滿意，可啟動(dòng)胰島素治療。盡管中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局在2013年批準(zhǔn)地特胰島素應(yīng)用于妊娠期婦女，但《建議》認(rèn)為長(zhǎng)效人胰島素類似物在妊娠婦女中臨床對(duì)照研究證據(jù)有限，需充分考慮獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)后選擇治療方案。

3、圍手術(shù)期患者：

圍手術(shù)期患者也需使用胰島素控制血糖，重點(diǎn)在于手術(shù)當(dāng)日的胰島素使用方案。

《建議》指出，常規(guī)手術(shù)當(dāng)日早晨?jī)H需注射中效或長(zhǎng)效胰島素，分別予常規(guī)劑量的50%～100%、50%～75%；中效胰島素如為晚間注射，術(shù)前1天減至常規(guī)劑量的75％；預(yù)混胰島素在手術(shù)當(dāng)日早晨應(yīng)更換為基礎(chǔ)胰島素，劑量為預(yù)混胰島素中的中效成分的50%～75%。

4、腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)患者：

根據(jù)《建議》，無(wú)論是否診斷為糖尿病，接受人工營(yíng)養(yǎng)的患者血糖＞7.8mmol/L即可起始胰島素治療。

接受持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者，采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)方案（每日1～2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合每4～6h一次短效/速效胰島素），基 礎(chǔ)胰島素按0.15～0.25U/（kg·d）起始。接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者依靠靜脈輸注胰島素控制血糖，皮下胰島素注射只是作為補(bǔ)充。

參考文獻(xiàn)：

紀(jì)立農(nóng), 陸菊明, 朱大龍, 等. 成人 2 型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家指導(dǎo)建議[J].