?肺炎是由多種病原菌引起的下呼吸道感染，突出表現(xiàn)為咳嗽，發(fā)熱，胸痛等。其中細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。肺炎是個(gè)大概念，耶氏肺孢子菌肺炎是指由耶氏肺孢子菌感染的肺炎，可能有肺組織的破壞，但更常見的情況是肺泡中充滿微生物及炎癥分泌物。耶氏肺孢子菌為真菌類微生物，在免疫抑制的患者中引起潛在的威脅患者生命的嚴(yán)重感染。未治療的肺部彌漫性感染可引起低氧血癥性呼吸衰竭和患者死亡。注意卡氏孢子菌只引起豚鼠感染，耶氏肺孢子菌才是致病菌。

肺胞子菌肺炎(PCP)：在美國1/2的AIDS因PCP就醫(yī)而被確診，故PCP被認(rèn)為是艾滋病標(biāo)志性疾病。

不問病史，光看病人一眼就可能有個(gè)大概。PCP患者看人的眼神一定是有問題的，不是回避你，可能沖你笑；還有真正重要的一點(diǎn)，PCP患者都缺氧，所以他的面色基本是深紅色的。所以面色加眼神可確定個(gè)大概。

一例耶氏肺孢子菌肺炎的病例

2015年8月7日

基礎(chǔ)知識

? 病原學(xué)

– PCP的病原體肺孢子菌是1909年由意大利人Antonio Carinii發(fā)現(xiàn)的，1910年被定名為卡氏肺孢子蟲（Pneumocystis carinii）。

– 然而由于該病原體具備真菌與原蟲兩種特性，對其分類存在很大爭議。

– 至1988年，根據(jù)基因序列及基因表達(dá)產(chǎn)物等分析，將其歸類為真菌?，F(xiàn)已明確卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii）僅感染嚙齒動物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystosis jirovecii）是特指感染人類的肺孢子菌，PCP縮寫仍用于肺孢子菌肺炎 

基礎(chǔ)知識

? 感染機(jī)理：

– 卡氏肺孢子蟲有3種結(jié)構(gòu)形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和囊內(nèi)小體

– 蟲體進(jìn)入健康人體后，可長期潛伏于氣管、支氣管或肺泡腔內(nèi)，形成無癥狀的隱性感染。當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)，處于潛伏狀態(tài)或新侵入的蟲體開始進(jìn)行繁殖，產(chǎn)生大量滋養(yǎng)體和包囊，并在肺組織內(nèi)迅速擴(kuò)散導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎

基礎(chǔ)知識

? 流行病學(xué)

– 二戰(zhàn)之前感染人群是早產(chǎn)兒和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的兒童，20世紀(jì)60年代至70年代首先在惡性血液病中發(fā)現(xiàn)，80年代隨著HIV感染開始流行，到目前為止，仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一。

– 早產(chǎn)兒、嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童、高IgM綜合征患兒、老年人、HIV感染（70%-80%）、器官移植、骨髓抑制以及使用免疫抑制劑

– 4歲以上兒童75%血清學(xué)檢測抗體陽性（除南極洲）

– 一項(xiàng)涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸檢結(jié)果表明，65例(68％)肺部能發(fā)現(xiàn)肺孢子菌。可見隱性感染的現(xiàn)象十分常見。

– 空氣或人與人之間接觸傳播

基礎(chǔ)知識

? 診斷

– 臨床表現(xiàn)

? 干咳、低熱及逐漸加重的呼吸困難

– 影像學(xué)檢查

? 胸片X：雙肺彌漫性實(shí)質(zhì)和間質(zhì)浸潤，點(diǎn)狀或毛玻璃樣模糊影，一般由肺門向外擴(kuò)展地蝶形影，主要分布在肺門周圍，肺尖和肺底很少累及

? CT：肺部毛玻璃樣陰影

基礎(chǔ)知識

? 診斷：

? 實(shí)驗(yàn)室檢查

? 病原學(xué)檢查：24h痰或誘導(dǎo)痰，陽性率為30%；支氣管肺泡灌洗液（BALF）PC檢測的陽性率>70%；經(jīng)皮膚穿刺吸引或胸肺組織活檢65%~90%

? ★PCR技術(shù)：擴(kuò)增孢子菌的PCR引物（編碼線粒體rRNA和編碼核rRNA ）

? 肺功能檢查：PCP最顯著的實(shí)驗(yàn)室檢查異常為低氧血癥，故懷疑PCP的患者入院時(shí)必須進(jìn)行血?dú)夥治?/p>

? 其他：非特異的，用于評價(jià)嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況。①動脈血?dú)夥治觯?②血清酶譜：LDH升高

? 臨床表現(xiàn)：

? 不良反應(yīng)及處理

– TMP-SMZ在AIDS患者中不良反應(yīng)發(fā)生率為20%~85%。常見為皮疹（30%~50%）發(fā)熱（ 30%~40% ）、粒細(xì)胞減少（30%~40%）、血小板減少（15%）、氮質(zhì)血癥（1%~5%）、肝損害（20%）以及高鉀血癥。

小結(jié)

? 病原學(xué)：耶氏肺孢子菌

? 流行病學(xué)：空氣或人的直接接觸傳播；HIV、免疫抑制、器官移植等

? 發(fā)病機(jī)理：潛伏于人體肺部組織，機(jī)會性感染（有性和無性生殖方式）

? 診斷：誘導(dǎo)痰、PCR

? 臨床分型：流行型、散發(fā)型

? 治療原則與方法：殺菌劑、類固醇激素藥

? TMP-SMZ不良反應(yīng)及處理：RASH→氯雷他定

二、病例匯報(bào)

? 基本信息

– 女，55歲    2015-07-17入院    1439692

? 主訴：

– 咳痰半月，痰中帶血9天

? 現(xiàn)病史

– 半月前，無明顯誘因出現(xiàn)咳痰癥狀，白色泡沫痰，痰量較多，咳嗽不明顯。伴盜汗，無發(fā)熱、胸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、呼吸困難等癥狀，未予特殊處理。

– 9天前，起夜過程中咳粉紅色粘痰一口，無胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀。后每日均出現(xiàn)咳粉紅色痰，約10ml，痰中偶見血塊。

? 社區(qū)醫(yī)院就診，予以抗感染（具體不詳）治療。癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

? 胸部CT（7.13）提示：雙肺氣管周圍炎伴間質(zhì)改變。

? 既往史

– 高血壓10年, 長期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg  qd，纈沙坦1片 qd，血壓控制可。

– 15年4月，因“四肢無力、麻木”于我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為“視神經(jīng)脊髓炎”：潑尼松60mg qd，每周減1片，至35mg時(shí)，每兩周減1片，現(xiàn)服用潑尼松30mg qd；硫唑嘌呤50mg tid，巴氯芬5mg bid。

– 15年4月因情緒低落服用草酸艾司西酞普蘭片10mg  qd?；前愤^敏。

– 2014年6月至東直門醫(yī)院行右側(cè)半月板置換術(shù)。 

? 個(gè)人史、婚育史、家族史：

– 生于北京市朝陽區(qū)，久居本地，患者于1979年-2004年在服裝廠任質(zhì)檢員，家中飼養(yǎng)寵物狗10年，鳥2年。父母親高血壓。

入院查體

? 體溫36.7℃，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

? 左眼視力僅存光感，右眼基本正常。

? 淺表淋巴結(jié)未及腫大。

? 雙肺呼吸音清，可聞及少量散在的濕啰音，無胸膜摩擦音。 

? 雙下肢無可凹性水腫。

? 患者發(fā)病以來精神欠佳，睡眠欠佳，大小便無明顯異常，體重一年內(nèi)下降15kg。

入院檢查

? 血常規(guī)：WBC6.77*10^9/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*10^9/L。

? 生化全項(xiàng)：ALT 15 IU/L，AST 19 IU/L，TBIL 5.84μmol/L，CR57.6μmol/L，Urea 5.46mmol/L，TP 51g/L，ALB 33g/L，Ca 1.96mmol/L ，GGT155IU/L，LAA 3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase 197U/L ，LDH213（129，歷史結(jié)果）。

? 尿常規(guī)：尿比重 1.032，白細(xì)胞（高倍視野）13.2HPF，上皮細(xì)胞（高倍視野）15.9HPF。 

? 糞便分析：（-）。

? CRP: 1.14mg/dL ；ESR：21mm/h ；PCT：(-)。

? 病原學(xué)：普通細(xì)菌、霉菌、抗酸桿菌涂片及染色（-），結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、結(jié)核抗體、G試驗(yàn)：（-）。

入院檢查

? 術(shù)前檢查（-）。

? 凝血六項(xiàng)：纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.82g/L。D-二聚體定量2.63mg/L

? 免疫指標(biāo)：抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞抗體譜:（-）。風(fēng)濕三項(xiàng)及補(bǔ)體：RF(-)、ASO(-)，IgA 11.9mgn、IgM 23.9mgn。

? T細(xì)胞亞群: T淋巴細(xì)胞CD3+：986 cell/ul， T輔助/誘導(dǎo)CD3+CD4+：833 cell/ul，T抑制/殺傷CD3+CD8+ ：149cell/ul 。

? 腫瘤標(biāo)記物、肺癌組合：血清骨膠素CYFRA21-13.78ng/ml 。

? 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶：18.3U/L。

? 過敏原測試：血總IgE 34.9KU/L。

病例特點(diǎn)總結(jié)

? 主因咳痰半月，痰中帶血入院

? 伴“視神經(jīng)脊髓炎”，服用潑尼松30mg qd 、硫唑嘌呤50mg tid 、巴氯芬5mg bid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普蘭片10mg  qd3月余

? 查體未見明顯陽性體征

? 輔助檢查：胸部CT示雙肺廣泛、彌漫的小結(jié)節(jié)、斑片影。

入院診斷

? 雙肺彌漫性病變性質(zhì)待查

               間質(zhì)性肺炎？

               肺孢子菌肺炎？

               肺結(jié)核？

? 視神經(jīng)脊髓炎

? 高血壓病

? 抑郁狀態(tài)

影像學(xué)檢查

? 7.21胸部X線：雙肺間質(zhì)性病變

? 7.27胸部X線：1.雙肺紋理增多；雙肺間質(zhì)炎癥改變。2.心影稍增大，主動脈迂曲，并可見弧形鈣化；胸部CT：雙肺間質(zhì)性纖維化并感染改變，較7月13日片略進(jìn)展。

? 7.31胸部X線： 1.雙肺紋理增多；雙肺間質(zhì)炎癥改變。肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影。2.心影稍增大，主動脈迂曲，并可見弧形鈣化。胸膜病變。

? 8.3胸部X線：雙肺間質(zhì)炎癥改變，主動脈結(jié)鈣化。

血?dú)夥治?/p>

7.18：S02：96%

7.19： S02 94%

7.22： S02 94% 活動后氣短。

7.24：神清、精神差。S02 94% 呼吸困難較前有所加重，咳嗽、咳痰無明顯變化

7.27：活動后呼吸困難較前加重，氧飽和度85%（未吸氧）囑患者臥床休息，予心電血壓及血氧飽和度監(jiān)測，指氧95% （吸氧2L/min 15分鐘后）；血?dú)夥治觯簆H 7.472，pCO2 33.9mmHg，pO2 122mmHg，HCO3- 24.5mol/L

7.28：氧飽和度94%（吸氧 3L/min ）雙下肺可聞及爆裂音

輔助治療

? 保肝：

? 水飛薊賓葡甲胺片100mg  tid 、

? 葡醛內(nèi)酯片200mg tid(7.31至今)

? 補(bǔ)鉀：

? 枸櫞酸鉀顆粒 2.9g  tid（7.24至今）

? 抗過敏：

? 氯雷他定分散片10mg  qd8（7.28至今）

TMP-SMZ藥學(xué)監(jiān)護(hù)

? 甲氧芐啶一磺胺甲惡唑最常見的不良反應(yīng)是藥物過敏，多表現(xiàn)為皮疹。應(yīng)每月進(jìn)行血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測；作為足量療程結(jié)束后的維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)用藥時(shí)，由于該藥可抑制大腸桿菌的生長，妨礙維生素B族在腸內(nèi)的合成，故應(yīng)用該藥品超過1周以上者，應(yīng)同時(shí)服用維生素B；

? 用藥期間須注意檢查(1)全血象檢查； (2)治療期間應(yīng)定期尿液檢查(每2～3 d查尿常規(guī)一次)以發(fā)現(xiàn)長療程或高劑量治療時(shí)可能發(fā)生的結(jié)晶尿；(3)肝、腎功能檢查。

治療總結(jié)

? 該患者患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，中低體溫，伴有喘息，早期表現(xiàn)為痰量較多，偶有血絲，病情進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭。肺部查體僅可聞及少量散在的干濕啰音，其他陽性體征少，多與臨床表現(xiàn)不相符。血?dú)夥治鲇械脱跹Y。血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，LDH升高不明顯。

? 經(jīng)普通抗菌藥物治療，效果不佳，病情進(jìn)展迅速，如無及時(shí)有效的診斷與治療，病死率極高。因此，早期診斷和治療是改善病情預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。

? 復(fù)方新諾明作為PCP的首選用藥。當(dāng)具有基礎(chǔ)疾病，高度懷疑而暫時(shí)不能確診時(shí)可提前預(yù)防用藥，但應(yīng)注意復(fù)方新諾明的骨髓抑制，肝腎功能損害等副作用。

阿奇霉素對銅綠生物被膜的影響。