在腎移植術后監(jiān)測腎功能過程中經常會發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，患者一旦發(fā)現(xiàn)血肌酐升高常會心驚膽戰(zhàn)，其實大可不必驚慌失措，因為有時候減一片藥血肌酐就可恢復到正常水平了。盡管如此，一旦發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，患者仍應及時就診，以免延誤病情。臨床上患者血肌酐升高的主要原因包括急性排斥反應、CsA或FK506腎毒性及慢性移植物腎病，此外，原有腎病復發(fā)、尿路梗阻、腎動脈狹窄等也可引起血肌酐升高。血肌酐升高不能糾正最終均將導致移植腎完全失功。

當檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高時，應常規(guī)測定藥物血液濃度并行移植腎超聲檢查以排除梗阻因素所致，如移植腎輸尿管狹窄或繼發(fā)結石、腫瘤等。如果血肌酐升高，而CsA或FK506濃度較低的患者可能是排斥反應的表現(xiàn)，如果給予適當?shù)闹委?，對移植腎功能改善無效，需要重新考慮臨床解釋。血肌酐升高，而CsA或FK506濃度偏高的患者考慮藥物中毒，在劑量減少后于48小時內緩解，如在持續(xù)高濃度情況下，血肌酐水平繼續(xù)緩慢升高，高度提示不是排斥反應。當移植腎功能急劇惡化時，可能是急性排斥，因免疫抑制藥中毒導致血肌酐升高50%以上者是很少見的。

1.急性排斥反應  當發(fā)生排斥反應時，患者可有移植腎局部癥狀及全身癥狀，也可無任何臨床癥狀，而僅有血肌酐水平升高。當血肌酐比平時水平值持續(xù)升高26.5～40μmol/L或升高值超過平時值的25%，連續(xù)2d升高而無其他原因者幾乎總是存在移植腎排斥的潛在危險。輕度升高可能是實驗室檢測的偏差。如果無任何癥狀的血肌酐水平增高，應該在48h重復檢查。超聲檢查非常有價值，可觀察移植腎大小、血流及腎周情況。一般情況下，當移植腎發(fā)生排斥時，腎體積增大超過5%，腎血流阻力指數(shù)大于0.85或增加值大于0.1。根據臨床癥狀、化驗檢查及B超檢查可作出相對正確的判斷，進行有效處理。如結果可疑，可做移植腎細針穿刺活檢明確診斷。對于明確發(fā)生急性排斥反應者，建議對發(fā)生急性排斥時未使用激素的患者加用或恢復維持劑量的潑尼松，或靜脈給予甲基潑尼松龍沖擊治療。對于激素治療效果不佳或復發(fā)的急性細胞性排斥患者，建議使用淋巴細胞消減性抗體或者抗T細胞抗體OKT3。同時應重新評估CsA或FK506血藥濃度，調整藥物劑量以保證足夠的藥物暴露量。加用或換用其他免疫抑制藥，如建議對未使用MMF者加用或將硫唑嘌呤換為MMF。

2.CsA或FK506腎毒性  CsA或FK506等抗排斥藥物急性腎毒性，表現(xiàn)為劑量依賴性、可逆性的血肌酐升高，當減量藥物時血肌酐就會下降，加量時血肌酐會繼續(xù)升高。藥物慢性腎毒性時可表現(xiàn)為漸進性、不可逆的血肌酐爬升。發(fā)生藥物腎毒性時常伴隨神經毒性如肢體震顫、肝功能異常如轉氨酶或膽紅素升高。移植腎細針穿刺活檢可明確藥物中毒性病理表現(xiàn)。當明確發(fā)生藥物腎毒性時，應適當調整藥物劑量以減輕腎毒性。針對C2監(jiān)測可以識別CsA藥物過量，應考慮至少每年監(jiān)測一次，必要時增加檢查次數(shù)。還要注意最近增加或減少的藥物是否可增加藥物濃度，并適當調整。為減輕藥物腎毒性，根據患者情況可給予阿魏酸哌嗪、川芎嗪、丹參制劑、前列地爾、鈣通道阻滯藥、ACEI或ARB、蟲草制劑、己酮可可堿、魚油等以減少藥物性腎損害。

3.慢性排斥反應  腎移植數(shù)月至數(shù)年后血肌酐逐漸升高，組織學檢查可明確診斷為慢性移植物腎病，且腎功能進行性惡化。抗排斥藥物調整方案：①調低環(huán)孢素劑量，使其谷濃度保持在50～100ng/ml；調低FK506劑量，使其谷濃度保持在3～5ng/ml。②減量或撤除CsA或FK506藥物。

因此，針對腎移植維持治療期慢性血肌酐升高需要全面綜合的應對策略，包括加強圍手術期管理、預防和治療急性排斥反應、優(yōu)化CNI藥物劑量、防治代謝并發(fā)癥及平穩(wěn)進行激素減量。