最近兩天在網(wǎng)上關(guān)于醫(yī)生最熱的一個帖子是一張照片，這張照片是一個餐盒，餐盒滿滿的飯菜還在，但是底下有一個寫在餐巾紙上的留言，上面說：“別動，插管去了?！?/strong>這兩天在網(wǎng)上簡直是火透了，所有看了的人都在為醫(yī)生點贊。

我們現(xiàn)在的局面是，公眾對醫(yī)生經(jīng)常被感動，同時也一直在施壓，但是醫(yī)生要看到感動在不斷增加，不理解或者一些施壓、有一些不好聽的，是來自于他離不開你。想想看，怎么理解我們的重癥？怎么理解ICU？中國古人早就總結(jié)“生老病死”就是概括了人的一輩子，請問哪個階段離得開醫(yī)生呢？但是對于重癥來說，恰恰在“生老病死”的最后這一個字，它可能就是鬼門關(guān)，它也可能又是一條陽光道，因此人生中最極端的沖突和懸念是圍繞著ICU去展開的。正是因為這個行當不僅叫重癥，還應該是很重要的關(guān)鍵所在。

今天給我的題目是“醫(yī)生與醫(yī)德”，坦白說我不太同意這個題目，就像我也不太認同現(xiàn)在很多醫(yī)院內(nèi)經(jīng)常開展醫(yī)學與人文的講座一樣，為什么？回到剛才那句 “別動，插管去了?！边@就是咱們安徽的一個大夫正要吃飯接到了ICU的電話，氣管切開得插管，對于醫(yī)生來說不會被這個舉動輕易感動，因為這是他日常的行為，想想去他能不去嗎？說你等我吃完再插?；蛘哌@個點滴打完了不立即換瓶子，你等我5分鐘吃完再換。這是醫(yī)生的常態(tài)行為，但社會把它解讀為辛苦和醫(yī)德，我不認為醫(yī)生與醫(yī)德可以分開談，是醫(yī)生就一定有醫(yī)德，醫(yī)德就是醫(yī)術(shù)的一部分，它能分離嗎？

接下來再延伸一步，我們現(xiàn)在經(jīng)常做醫(yī)學與人文的講座，好像人文是增量的部分，有空了就可以聽聽，沒空就回到醫(yī)學本身。其實各位醫(yī)生都清楚，人文和醫(yī)德能跟醫(yī)學與醫(yī)生分開嗎？分不開！它不是增量部分，我認為它是天然的醫(yī)學和醫(yī)生的一部分。

說小了，比如當初我在做《感動中國》的時候看到這個片子現(xiàn)場流淚，有一位大夫，不是做哪個高深手術(shù)、精湛的水平感動了我，而是一個很小的細節(jié)：他當醫(yī)生以來每天查房的時候一定把聽診器放在身子上捂熱再進病房，他沒有讓任何一個患者接觸過冰涼的聽診器。而我人生中第一次看病的經(jīng)歷就與那個鐵家伙冰涼地放在我肚子上一輩子也忘不了有關(guān)。這是不是醫(yī)德？當然。

再比如林巧稚大夫，后來在紀念她的文章中有一個細節(jié)讓我感動，也在思考醫(yī)德就是醫(yī)生的一部分。她走進病房，剛才病房愁苦滿天、哀怨四起的病房，跟她說一會兒話就被她的聲調(diào)、語氣慢慢平復下來，重新變得陽光燦爛，大家就開始都覺得有希望。

舉鐘南山院士的例子，因為當時我們的欄目在SARS那年2月份就采訪了他，應該算最早。鐘南山院士不僅僅因為在醫(yī)學方面去推動如何面對SARS，更重要的是他從頭到尾，即便在最緊張關(guān)頭他依然是從容的，就像任正非一樣。從容就是一種對社會的治療，是他骨子里的一部分。你能說醫(yī)德分開談？我今天高興就多施加一點醫(yī)德，不對！所有好的醫(yī)生都擁有精湛的技術(shù)與高尚醫(yī)德的結(jié)合體，因為醫(yī)德本身也是一種治療方式，甚至是必不可少一種的醫(yī)療。

因此，我認為醫(yī)德就是醫(yī)生的一部分，人文就是醫(yī)學的一部分，而不是分開的，不是蛋糕上的那一個櫻桃。一會兒我涉及的三個題目會講到。

說到重癥與撫慰，換一個思考的話，只要到了生老病死，涉及到“死”這樣一個關(guān)頭撫慰就必不可少，就是醫(yī)學的一部分，是一種治療。而且圍繞重癥這種治療更復雜，不僅是治療病人，還要治療家屬，因為他面臨著心情的急劇起伏和忐忑不安。想想看圍繞ICU不僅是死亡的問題，還涉及到人生的無常，在ICU也是不分老少吧？什么樣的年齡都可能走進ICU的門口，這個時候撫慰本身就是一劑藥方，在人們最絕望、面臨無常、手足無措、腦海一片茫然的時候他需要來自醫(yī)生堅定的醫(yī)生和背后所蘊藏的撫慰。我一直認為醫(yī)生最重要的藥方是希望、是有可能，即便到了ICU、即便是生命最后一刻，希望的藥方還是要開。

圍繞撫慰涉及很多關(guān)鍵點，比如重癥醫(yī)生如何告知家屬，這本身就是一個學問。我不止一次地舉一個例子，一個孩子遇到突發(fā)傷害送到急診室，送到急診室在搶救的時候這個醫(yī)生已經(jīng)知道這個孩子已經(jīng)沒了，但是門口跪著六個人，爺爺、奶奶、姥姥、姥爺、爸爸、媽媽，醫(yī)生又進行了兩個小時的緊急救。他知道沒有希望，但他一定要再多做一下，去爭取哪怕一點，其實一點都沒有。更重要的是這個醫(yī)生告訴我，我要給門口跪著的六個人的一個緩沖時間，讓他們慢慢能夠接受，否則以他們中間的一些年齡是接受不了的。請問這是不是一種更大的治療？

另外，大家知道這幾十年來全世界在醫(yī)學界發(fā)生一個相當大的變化，就是患者賦權(quán)。過去所有的決定醫(yī)生定，如果最后沒治好，哎呀！命不好，不會埋怨醫(yī)生。但是過去四五十年圍繞美國的兩場大官司，最后變成患者賦權(quán)，現(xiàn)在任何一個決策都是醫(yī)生和患者共同去做。問題是患者學會了可以參與決策嗎？更重要的是，醫(yī)生是否可以在共同決策的過程中了解患者的心理？告知是一門藝術(shù)。

據(jù)我了解，中國所有的醫(yī)學院沒有一所開患者心理的課程，但是在患者賦權(quán)的情況下對患者心理的研究是現(xiàn)在醫(yī)學面臨的極大挑戰(zhàn)，醫(yī)患關(guān)系與這點緊密相關(guān)。尤其在我們的重癥領(lǐng)域，如果不是狹義的重癥，是圍繞ICU的，我們可以說廣義的重癥，當確診是癌癥你怎么告知他？美國的醫(yī)生寫的一書舉了一個案例，他確診這個患者是癌癥中晚期，他就約見了患者，告知了這個患者。結(jié)果他發(fā)現(xiàn)這個患者很從容，還行，然后就接著告訴他治療方案一、二、三、四，你是否同意、你會如何選擇等等，患者都給予了他回應，他都記錄了下來。一個禮拜后患者來了，結(jié)果跟患者一聊發(fā)現(xiàn)，他那天跟患者定下來的所有治療方案患者全不知情。他問為什么？原來那天當他告訴患者你是癌癥之后，那個患者的腦子就“嗡”一下，剩下的話基本沒聽進去，全是機械式的點頭和搖頭，這就是患者心理。

再比如到了大人之后開始問診?！澳阄柑蹎?？”“不疼?！薄澳愕男乜谔蹎?？”“不疼?！薄澳愕母螀^(qū)疼嗎？”“不疼。”但是國外調(diào)查顯示，約1/3的成人不能準確說出肝區(qū)在哪兒，那你得到的結(jié)論是正確的嗎？我記得我小時候都是躺下醫(yī)生問：“疼嗎？”“不疼?！钡玫搅俗顪蚀_的診療?；颊咝睦肀旧砭褪菗嵛康囊徊糠?，當然不能深入展開。

圍繞ICU整個重癥，我認為撫慰應該成為下一次年會或持續(xù)關(guān)注應該設立論壇的過程，因為加拿大醫(yī)生特魯多曾經(jīng)講過一句話，“偶爾去治愈，時常去幫助，總是去撫慰。”即便醫(yī)學又發(fā)展了104年走到今天已經(jīng)是翻天覆地的變化，這句話的根基改變了嗎？我們依然不是所有的病都能治，但撫慰作為醫(yī)生醫(yī)術(shù)當中相當大比例的一個職能，我覺得在重癥領(lǐng)域里頭格外重要，所以我第一個要談的是重癥與撫慰。

這個撫慰還涉及到昨天荷蘭的一位院長，他告訴我他在意大利學習的時候，意大利的手術(shù)室門口，都有一個簡易的教堂。你進了門先進一個簡易的教堂，然后再進手術(shù)室。因為患者在進手術(shù)室之前忐忑不安，他路過教堂的時候往往鼓勵他投1個歐元、2個歐元或5個歐元，然后發(fā)現(xiàn)相當多的患者會平靜許多。但是在中國很難，所以中國醫(yī)生更不容易。你看！西方醫(yī)院在進手術(shù)之前和到臨終關(guān)懷的時候宗教都可以發(fā)揮它的作用，醫(yī)生經(jīng)常跟患者家屬在最后時刻說：“請一個神父吧。”其實就是到了最后臨終關(guān)懷的時刻。但在中國這一切都需要由醫(yī)生、由重癥醫(yī)生來做，所以撫慰是我們離不開的一種職能，是醫(yī)術(shù)的一部分，是患者的潛在需求。所以他必須建立在對患者心理更充分了解，才能把這件事情做得更好。

大家都知道前不久北京的一個所謂愛心通道，從內(nèi)蒙有一個孩子要轉(zhuǎn)院到北京的天堂醫(yī)院，提前告知了大家車牌號，然后那天北京的車道早上起來全部打通，從內(nèi)蒙到天堂醫(yī)院一共才用了不到5個小時的時間。那天晚上我也在做節(jié)目，但我告訴我的同事說一切不可能了，他已經(jīng)在當?shù)厥苤貏?chuàng)車禍，在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過緊急救治，然后又轉(zhuǎn)天堂醫(yī)院。大家知道應急創(chuàng)傷院外急救的時間已經(jīng)超過十幾個小時，后來路上又是四五個小時，不可能了！我說99%恐怕已經(jīng)腦死亡了。

20多天后證實了我的說法，但在這個背后還有更復雜的東西，像家屬談到的、家屬的朋友接受采訪時說到的，為什么會出現(xiàn)這種突發(fā)的情況？是家里的丈夫帶著媽媽、妹妹和兒子去內(nèi)蒙古旅游，走到山路上的時候車壞了，手機沒信號，他把停在那兒說：“等我一會兒，我去找有信號的地方打手機?！笨墒菦]在汽車后面放緊急避讓的標識，一會兒后面來車，寂寞的公路上也有車，而且往往越寂寞開得越快，后面來的車由于沒看到緊急避讓的標識，“噹！”導致車內(nèi)一位大人直接失去生命，孩子生命垂危，送到當?shù)蒯t(yī)院進行救治的時候其實已經(jīng)覺得就是腦死亡了，但是有能力、還有這個期待，不愿意相信這個事實才有了這次轉(zhuǎn)院。

為什么需要社會進步？表面上大家收獲了一次愛心，但這個過程完全如我們開始聽到的一樣，他是不可能的。對于醫(yī)生來說，知道愛心的背后意味著什么，而我們每天都面臨這樣的問題。

我們現(xiàn)在在珠海，我們旁邊的香港是全世界人均預期壽命排第一個的地區(qū)。大家一直有一個認識，說日本平均年齡排第一，冰島第二。不對！那是國家。如果把國家和地區(qū)放在一起，連續(xù)兩三年是香港排第一。我專門去做香港老人為什么能這樣，其中除了活到老干到老之外。有一條，香港的急救車到達時間必須是12分鐘之內(nèi)，12分鐘之內(nèi)全島幾乎沒死角，他就搶出重要時間。

在中國大陸我不想說這個平均，整個大陸的平均時間是遠遠超過這個時間的。后來應急創(chuàng)傷學會的會長跟我說，“我們每年車禍死亡近20萬人，如果院外急救時間能縮短到現(xiàn)在的一半，可能能多活好幾萬人?！庇幸痪湓捵屛疑钌钣|動，“早來10分鐘，做完手術(shù)、一個月的休整活蹦亂跳回到生活中，晚來10分鐘我就要給他蓋上白布了。”所以真正的無奈往往與社會的進步欠缺緊密相關(guān)。不是所有東西都拿到醫(yī)院來，你一定要給我治好，可能嗎？因我覺得第一個，需要社會在整個院外急救領(lǐng)域盡快縮短時間。

我很高興看到去年上海進口博覽會賣出的第一個大商品——直升飛機，是上海郊區(qū)買走了這個直升飛機用作緊急醫(yī)療救助。我們現(xiàn)在北京已經(jīng)有一些醫(yī)院的上方有停機坪，但應用率很低，由于各種航空管制等等。沒有社會進步，最后全部都推到你這兒，全進ICU了，相當大比率蓋白布。如果夠，他就是鮮活的生命，一個月之后就活蹦亂跳了。

第二個需要進步的是全社會要了解醫(yī)學的邊界，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系相當大的問題在于大家把醫(yī)學當神學，不當科學，覺得我花了錢了、送到里這兒了，你就要全部解決?？赡軉?？特魯多說偶爾治愈，一百多年到現(xiàn)在也是。過些天要在廣東參加結(jié)核病的防治，我年少時以為結(jié)核病沒問題，現(xiàn)在結(jié)核病又卷土重來產(chǎn)生耐藥性，依然成為致死率不低的疾病。最新消息，艾滋病也產(chǎn)生細菌學習，局部產(chǎn)生耐藥性。我們剛松下一口氣，以為艾滋病完全可以控制，但病菌也在學習和成長，雖然它們不開大會，但是我們的敵人是聰明的、是成長的。因此，想要醫(yī)患關(guān)系和大家對醫(yī)學有更充分的了解，讓我們的醫(yī)生更從容做好自己的事情，全社會必須明白醫(yī)學的邊界。

十幾年前，我因為咽炎找到中國這個領(lǐng)域最棒的醫(yī)生，東北人，我一進去，“巖松，哪兒不舒服？”我說我咽炎，“我也是。”我倆聊了點別的就分手了。因為我充分了解醫(yī)學的邊界、醫(yī)療的邊界，到了重癥這一塊更是如此，我們應該對生老病死有更充分的了解。是不是送到你這兒、花了錢都沒問題？不可能！醫(yī)學有邊界，我們現(xiàn)在依然有相當多疾病和應急創(chuàng)傷是沒法治愈的，是不可逆的，甚至還有相當多疾病需要50%、60%的冒險。如果醫(yī)患關(guān)系依然惡化，大家偶爾被感動、經(jīng)常去責難，醫(yī)生就不會再有勇氣選擇冒險，最后倒霉的是患者。

所以探討醫(yī)學的邊界，并且讓整個社會公眾了解醫(yī)學的邊界已經(jīng)成為現(xiàn)在醫(yī)學向前進和解決醫(yī)患關(guān)系中的重中之重，它不是一個醫(yī)德解決的問題，大家習慣將責任推到醫(yī)生這兒。我認為需要全社會去應對，尤其當患者賦權(quán)，患者擁有很多決策權(quán)利的時候也要明白醫(yī)學的邊界。當然接下來我還可以說社會的進步，還要提到科普。

有時候我們經(jīng)常需要悲劇和意外幫助我們進步，汶川地震誰都不愿意看到，但是成為中國急救醫(yī)學的元年、災難醫(yī)學的元年，我們現(xiàn)在已經(jīng)擁有將近3支國國際水平的應急救援隊，還有很多政府和民間的醫(yī)療救援隊伍，它就進步了。

前不久東丹體育場有個運動員突然倒地，旁邊有四五個大夫正在打羽毛球，各個科室都有，加上當?shù)貣|丹體育館有除顫儀，幾百米開外就有個同仁醫(yī)院，所以得病選對了地方，啥事沒有，送到同仁沒多久就接受了記者采訪。

幸運的是我也做了節(jié)目，這個節(jié)目促使中國很多公共場所開始增加除顫儀。最近很多人都在發(fā)照片，“哎呦！這兒有除顫儀了?！比绻麤]有這些東西，我們的ICU忙得過來嗎？我希望ICU只是越小比例越好，更多在科普和社會救助、社會進步方面大量減少我們的壓力。請問中國有幾個人能有這樣的運氣？“哐”倒地上了，旁邊站著的是吳大醫(yī)，這個概率極低吧？所以我們將自己的生命建立在幸運的基礎上，要建立在社會進步的基礎上。

我這兒說一句話，不深度解釋，我認為我們早就應該改變一種觀念和行為，我們常常是買得起棺材不買藥，我們在買棺材的時候可下得了手，買藥的時候總在心疼?？破张c預防、與公共衛(wèi)生的進步就是事常買藥，多買點藥不是少買點棺材嗎？我覺得在重癥領(lǐng)域一定要反過來呼吁社會快速進步，別都推到ICU了。

最后一個話題很難談，但是我覺得我替各位談要好談，重癥與救治的盡頭在哪里？剛才我站在旁邊跟重癥醫(yī)學會的領(lǐng)導，我問了他一個問題，我說重癥學會如何圍繞ICU病床越多越好，還是它有邊界？ICU的病床使用率平均幾天是合適的？我們的ICU會不會在錯誤的社會觀念及很多行為的導引下正在變成慢病的病床呢？ICU是救急的，如果病床逐漸轉(zhuǎn)變成慢性病床，不就違反了老祖宗常說的一句話嗎？“救急不救窮?！备F應該轉(zhuǎn)移到另外一種機制中，社會整體脫貧，而不能放在救急上。我覺得由這個引發(fā)的話題，接下來的幾個話題可能比較敏感。

比如說“不惜一切代價”是ICU醫(yī)生經(jīng)常聽到的一句話，從人道主義的角度我非常認同，但從科學、醫(yī)學的角度來說，它是否值得不停地重復？我們很多醫(yī)生非常明白，一旦不惜一切代價就是絕望處的延伸，而不是絕望處的希望。我們在什么時候去談不惜一切代價，而在什么時候不能不惜一切代價？

我們不說極端的，這個有時候也比較敏感，他是英雄式勞模，這個時候體現(xiàn)的是一種社會關(guān)切。我們說好，社會要付出這種代價。但是到了日常生活中大家都很清楚，我們生命最后兩周和三周在整體醫(yī)療資源中所占的比例，我們有很多孩子平常不一定很孝順，最后這兩周真孝順。因為不僅有他替親人的著急，還有關(guān)注周圍別人的眼光，唯恐得到指責。另外在這個領(lǐng)域里頭還涉及一個關(guān)鍵點，我的生命誰作主？由于到了重癥和到了ICU，相當多患者已經(jīng)不再有主動表達自己意愿的能力。這時候很多短板都暴露出來，我們沒有預留遺囑，我們對生命沒有一種更加清醒的意識。

比如我們從印度翻譯過來的“生如夏花般燦爛，死如秋葉般靜美?！蔽覀冇卸嗌偃四軌蜢o美？這一點大家不要不高興，我覺得在重癥快速發(fā)展中越來越誕生一種現(xiàn)象，在生命最后時刻已經(jīng)很難有跟自己親人手握手的告別了，常常是隔著玻璃看著插滿管子的親人，我們的告別逐漸是通過屏幕告別的，眼見一條曲線變成一根直線，難道生命都需要這樣的告別嗎？我認為最美好的告別其實是在家里、在親人的懷抱中，但這就需要邊界，救治的邊界。

ICU是不是沒有邊界？是不是日常生活中我們也都存在著不惜一切代價？當然這里也有機制的問題。公費醫(yī)療，大家就往往就愿意不惜一切代價。如果像國外超過20萬一天自費，是否還有這么多不惜一切代價？

另外，ICU涉及腦死亡在中國必須全方位進步，黃部長非常清楚推動腦死亡成為生命消失的一個重要標準，但它在現(xiàn)實中很難落地，比如法律上是否認同。如果有一個家屬或幾個家屬同意腦死亡的結(jié)論，拔掉了這個管子，另外的家屬把你告上法庭醫(yī)院還得敗訴、醫(yī)生還得敗訴，誰敢拔這個管子呢？美國引發(fā)患者賦權(quán)最重要的官司就是圍繞腦死亡拔管子，推動了整個美國醫(yī)療的進步，最后患者賦權(quán)。當時很奇特，這場官司打得曠名持久，一直打到最高法院。醫(yī)生不同意拔管子，患者的家屬要求拔管子，最后宗教領(lǐng)袖說上帝已經(jīng)接走他了，只是需要補一個程序。這在宗教方面給了他解放，最后經(jīng)過了幾輪多年判定患者家屬勝訴，從此權(quán)利患者擁有。

我們國家是否推動更快速的立法？沒有立法醫(yī)生怎么敢去拔這個管子呢？腦死亡已經(jīng)是一種死亡標準了，但在現(xiàn)實生活中，因為中國的觀點是“還熱乎呢！還喘氣呢！”這起到了極大的對抗作用。圍繞ICU救治的盡頭到底是什么？我覺得這是特別值得思考的一個問題。

由于時間原因，我只能給大家提出這么多問號，更重要的是我要替大家說一說話。重癥，生老病死的最后一個環(huán)節(jié)卡在這兒，15年我們快速進步。昨天李主席還說，他那個時候就要求所有縣級醫(yī)院必須有ICU，這樣我們可以就近進行。另外，由于ICU中國的量足夠大、大家的經(jīng)驗足夠豐富，一直有空白不斷提升，大家在辛苦的同時也擁有很大的成就感。

其實說辛苦都太簡單了，我一直認為醫(yī)生是界于佛和普通職業(yè)之間的一種職業(yè)，最大的成就感真不是來自于我們的鼓掌，而是來自于你們自己都知道的，當一個不可能變成可能，當一個絕望變成希望，當一個消失的曲線重新成為有生命力曲線的時候，拿什么恐怕您都不換！