|
你永遠(yuǎn)無(wú)法知道，腫瘤病人會(huì)給你帶來(lái)怎樣的驚奇！ 作者丨四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 徐珊玲 來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 經(jīng)常聽(tīng)到身邊的朋友議論，說(shuō)腫瘤患者沒(méi)有必要到 ICU 去，因?yàn)槭芸嘤只ㄥX(qián)，事實(shí)上，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題很難講清楚，但一般來(lái)講，腫瘤終末期患者確實(shí)是不建議入住 ICU 的。 國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)都告訴我們，如果腫瘤患者在這次疾病加重之前三個(gè)月已經(jīng)是臥床不起，或者是只能行姑息治療，那么對(duì)這部分患者并不建議進(jìn)行過(guò)度的治療而是主張?jiān)诩覍倥惆橄逻M(jìn)行舒緩治療，并給予充分的臨終關(guān)懷。 但是作為一個(gè)在西南地區(qū)最大的腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院工作的 ICU 醫(yī)生，多年的從業(yè)經(jīng)歷，使得我一直在考慮這個(gè)問(wèn)題，究竟哪些腫瘤患者在入住 ICU 后可以從中獲益？對(duì)于危重腫瘤患者，我們的選擇難道就真的只有放棄一條路可行嗎？我想給大家講兩個(gè)患者的小故事。 故事一： 周一，病房醫(yī)生告訴我，前段時(shí)間在我們科治療的一個(gè)腫瘤患者出院了。 雖然我一直在關(guān)注這個(gè)患者的變化，知道最近很快就會(huì)出院，但聽(tīng)到這個(gè)消息還是非常高興，感覺(jué)又是一個(gè)小確幸，這樣的小確幸是伴隨著我快樂(lè)工作的動(dòng)力。 這個(gè)患者是個(gè)五十多歲的男性，因?yàn)闅饩o，呼吸困難從成都另一家醫(yī)院轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，檢查提示患者胸腔里充滿了胸水。 為了明確腫瘤性質(zhì)，更好地治療，胸外科醫(yī)生進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)胸腔內(nèi)全是大小不等的腫瘤結(jié)節(jié)，左肺已經(jīng)被壓縮得毫無(wú)功能，幾乎已經(jīng)被判死刑。 然而在我們嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，經(jīng)過(guò)兩天的 ICU 治療，患者竟奇跡般地好轉(zhuǎn)，順利回了病房。 再次見(jiàn)到患者是一個(gè)月以后了，我值夜班。 腫瘤科醫(yī)生電話告訴我，一個(gè)腫瘤患者高熱、呼吸困難，但是患者已是晚期，是否有必要轉(zhuǎn)到 ICU。 考慮到患者家屬患者非常積極，只好轉(zhuǎn)科，但是患者轉(zhuǎn)到 ICU 時(shí)已經(jīng)陷入深昏迷，各項(xiàng)指標(biāo)都非常糟糕，我們立即給患者插上了氣管插管，上了呼吸機(jī)等治療。 再次跟家屬交流，由于上一次的入住 ICU 經(jīng)歷，我們彼此之間已經(jīng)認(rèn)識(shí)。雖然患者這一次病情很重，可是上一次的起死回生使得家屬對(duì)我們?nèi)匀槐в袠O大的信心和期望。 我直接告訴患者妻子，患者病情晚期，右肺感染，左肺完全不張、縮成一團(tuán)，沒(méi)有一點(diǎn)功能了，建議她這一次一定要讓遠(yuǎn)在外地當(dāng)兵的兒子回來(lái)看看自己的爸爸，患者妻子談話前帶有期望的眼神瞬間暗淡下來(lái)。 隨后的治療，我們?nèi)匀唤弑M全力，和腫瘤科醫(yī)生一起制定治療方案。盡管我們一再告訴家屬盡量做最壞的打算，患者的妻子和兒子卻仍然沒(méi)有放棄，非常配合我們的治療。 我們每天都根據(jù)患者病情變化進(jìn)行評(píng)估，奇跡卻在一天天過(guò)去后出現(xiàn)了。經(jīng)過(guò)一周的治療患者體溫逐漸下降，呼吸好起來(lái)，各項(xiàng)指標(biāo)也慢慢好轉(zhuǎn)，最終完全清醒，拔除了氣管插管回到了普通病房。 該患者胸部CT（2月20日） 該患者胸部CT（3月9日） 故事二： 一個(gè)剛大學(xué)畢業(yè)的二十幾歲的小伙子，去年診斷惡性程度非常高的的淋巴瘤，已經(jīng)經(jīng)過(guò)多次化療。入住我們科時(shí)呼吸衰竭，需要用呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)過(guò) 5 天的治療病情持續(xù)惡化，家屬已經(jīng)萌生了放棄的想法。 這樣的病人還需要積極搶救嗎？ 我和家屬充分溝通后決定需要對(duì)患者再評(píng)估，我們帶著轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，和家屬冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)給患者再做了一次 CT，結(jié)合患者病情，考慮患者肺部感染是臨床較為少見(jiàn)的卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，給予了復(fù)方新諾明治療，患者病情很快得以控制，幾十塊錢(qián)的藥救了這個(gè)年輕的生命。 該患者胸部CT（2月13日） 該患者胸部CT（2月22號(hào)） 由此看來(lái)，有些病情嚴(yán)重的危重腫瘤患者入住 ICU 還是存在一線生機(jī)的，那么究竟哪些腫瘤患者需要到 ICU 治療呢？ 常規(guī)來(lái)講，需要入住 ICU 的腫瘤患者一部分是術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)術(shù)后并發(fā)癥的患者。腫瘤手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，尤其是高齡患者，術(shù)前合并癥多，所以術(shù)后需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，讓圍手術(shù)期更安全，幫助患者能渡過(guò)手術(shù)的難關(guān)。 另一部分是腫瘤治療期間需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)或需要短期各種器官生命支持的腫瘤患者。比如頭頸部淋巴瘤患者，帶著氣管插管在 ICU 進(jìn)行化療；各種腫瘤危急重癥，如腫瘤治療期間出現(xiàn)白細(xì)胞減少、發(fā)熱、感染、呼吸功能不全、急性腎功能不全的患者；以及經(jīng)過(guò)幾天或短期的 ICU 治療就有可能康復(fù)的合并急性可逆性疾病的患者。 還有一部分讓家屬糾結(jié)，使醫(yī)生難以判斷預(yù)后的患者，到底入住 ICU 能不能獲益？就像我前面提到的兩個(gè)病例，按照一般原則判斷，似乎入住 ICU 已沒(méi)有必要，但是最后患者卻恢復(fù)出院。因此面對(duì)這樣的重癥腫瘤患者時(shí)，我們需要告知家屬根據(jù)國(guó)內(nèi)外腫瘤醫(yī)院 ICU 的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)無(wú)法判明這個(gè)危重腫瘤患者的預(yù)后時(shí)，可以在入住 ICU 后至少經(jīng)過(guò) 3-7 天的積極治療，并且非常重要的是在這個(gè)過(guò)程中醫(yī)生要積極動(dòng)態(tài)評(píng)估患者，治療好轉(zhuǎn)可以繼續(xù)積極治療，若評(píng)估治療無(wú)效則應(yīng)及時(shí)告知家屬選擇臨終關(guān)懷。 美國(guó)著名的重癥醫(yī)學(xué)雜志（Critical Care Medicine）曾經(jīng)發(fā)表過(guò)這樣一篇文章，標(biāo)題是——你永遠(yuǎn)不知道，你的這個(gè)（腫瘤）病人會(huì)給你怎樣的驚奇！是的，在面對(duì)危重腫瘤患者時(shí)，即使患者病情非常危重，也不要輕言放棄，患者若有機(jī)會(huì)入住 ICU，應(yīng)盡量在 ICU 接受至少 3 天的全力救治，然后根據(jù)患者病情進(jìn)行評(píng)估。 專(zhuān)家及醫(yī)院簡(jiǎn)介 徐珊玲 四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科危重病研究室主任 副主任醫(yī)師， 四川省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)青年委員。2001 年畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，2001.9-2005.7在四川大學(xué)華西臨床學(xué)院內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)攻讀碩士研究生。2005.7至今在四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。2009年6月-2009年11月美國(guó)新墨西哥大學(xué)Lovelace呼吸病研究所訪問(wèn)學(xué)者，從事細(xì)胞內(nèi)分子信號(hào)傳導(dǎo)領(lǐng)域的研究，重點(diǎn)對(duì)應(yīng)激相關(guān)信號(hào)通路進(jìn)行研究。2014年經(jīng)衛(wèi)生廳選拔赴意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨床研修。近年來(lái)發(fā)表文章十余篇，其中SCI文章5篇。在科研方面作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)兩項(xiàng)四川省衛(wèi)生廳課題，作為主研參與國(guó)家自然科學(xué)基金課題一項(xiàng)。 四川省腫瘤醫(yī)院（研究所）·四川省癌癥防治中心·電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院是我國(guó)西南地區(qū)最大的集腫瘤治療、預(yù)防、科研、教學(xué)，康復(fù)為一體的腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院。四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建于2001年，是四川省最早在專(zhuān)科醫(yī)院設(shè)立的綜合性專(zhuān)業(yè)重癥監(jiān)護(hù)治療科室?，F(xiàn)擁有一批高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員，同時(shí)又是一支年輕化、朝氣蓬勃的隊(duì)伍。團(tuán)隊(duì)目前包括醫(yī)師，護(hù)士，臨床藥師，臨床營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)工等?，F(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員共87人，其中正高級(jí)職稱(chēng)2人，副高級(jí)職稱(chēng)8人，具有碩士研究生以上學(xué)歷人員16名，省衛(wèi)計(jì)委學(xué)術(shù)帶頭人1名。四川省重癥醫(yī)學(xué)會(huì)常委及委員3名，省重癥醫(yī)學(xué)會(huì)青年委員會(huì)副主任委員1名，四川省重癥醫(yī)學(xué)會(huì)護(hù)理學(xué)會(huì)副主任委員2名，多人通過(guò)衛(wèi)生廳國(guó)際交流合作的選拔，已完成北美及歐洲培訓(xùn)人員3名。 目前可開(kāi)展無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣、床旁纖維支氣管鏡診治，實(shí)時(shí)床旁超聲評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)支持、床旁腎臟替代治療（CRRT)、無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等多項(xiàng)技術(shù)。對(duì)各種類(lèi)型危重患者集中救治，不僅承擔(dān)著全院高危腫瘤患者術(shù)后監(jiān)護(hù)、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的搶救和器官支持治療。同時(shí)承擔(dān)放療后骨髓抑制、免疫功能低下、多器官功能衰竭、放射性肺炎、化療后腎衰竭和各類(lèi)重癥感染的患者的救治。重癥醫(yī)學(xué)科在危重腫瘤患者的圍手術(shù)期復(fù)雜重癥管理，膿毒血癥、急性肺損傷、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)代謝評(píng)估及支持、心肺復(fù)蘇后高級(jí)生命支持等治療方面處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。 在提供優(yōu)質(zhì)臨床服務(wù)以外，學(xué)科已逐漸成為醫(yī)教研一體的學(xué)科，承擔(dān)了廣西醫(yī)科大學(xué)、西南醫(yī)科大學(xué)、川北醫(yī)學(xué)院和成都醫(yī)學(xué)院臨床腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科生和碩士、博士研究生臨床技能培訓(xùn)工作。承擔(dān)四川省衛(wèi)生廳住院醫(yī)師腫瘤學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。學(xué)科還廣泛開(kāi)展了各項(xiàng)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的臨床科研和基礎(chǔ)科研。參研國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目和承擔(dān)衛(wèi)生廳基金資助。近年來(lái)發(fā)表SCI論文十余篇，學(xué)術(shù)影響得到大幅提升。 參考文獻(xiàn)： Crit Care Med. 2007 Mar;35（3）：808-14 Crit Care Med, 2010; 38:9 –15 Crit Care Med 2007 Mar;35（3）：965 （本文為醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明作者和來(lái)源。）
|
|
|
