2018-10-17 23:59

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的基本手術(shù)技術(shù)

廖威明 張志奇

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科張志奇

全膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)在不同級別的醫(yī)院逐步得到開展，看起來似乎是一個按部就班的程序性手術(shù)，有人覺得器械多似乎很復(fù)雜，但也有人覺得似乎沒有太多的難度。在臨床實際，全膝置換是骨科手術(shù)風(fēng)險最高的手術(shù)之一，是最不容易取得理想療效的手術(shù)，也是最容易發(fā)生并發(fā)癥的骨科手術(shù)之一，而且一旦發(fā)生并發(fā)癥將有可能引起嚴(yán)重后果而且處理困難。我院近10年的全膝置換手術(shù)逐年增加，從過去每年只有20～30例，成立關(guān)節(jié)外科后，逐步增加到近年的100例，取得了良好療效。全膝關(guān)節(jié)的手術(shù)涉及從麻醉、消毒鋪巾到軟組織松解、截骨、假體選擇和安裝等各個環(huán)節(jié)，而每一個環(huán)節(jié)都將可能影響到最終的療效，而且，手術(shù)療效還與手術(shù)適應(yīng)癥選擇、病例選擇、圍手術(shù)期各項處理有關(guān)。因此，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)本質(zhì)上是一個“系統(tǒng)工程”，高度重視膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，認(rèn)真做好手術(shù)的每一個環(huán)節(jié)和關(guān)注每一個細(xì)節(jié)，充分理解手術(shù)的原理，實行手術(shù)的規(guī)范化是實現(xiàn)手術(shù)成功的保障。我們將全膝置換手術(shù)體會報告如下。

一、術(shù)前抗生素使用：

開刀前半小時使用抗生素，術(shù)后應(yīng)用預(yù)防抗生素24~48小時。

二、上止血帶：通常使用低壓止血帶，放置在大腿最近端，使用時間1～1個半小時，對于無嚴(yán)重畸形的普通患者，通?？梢栽谝淮沃寡獛r間完成手術(shù)。也可以選擇只是在安放假體，使用骨水泥時使用止血帶。

三、消毒、鋪巾，以及無菌概念和技術(shù)：感染是全膝置換的災(zāi)難性并發(fā)癥，因此，從每一個細(xì)節(jié)預(yù)防感染極為重要。消毒鋪巾、以及整個手術(shù)的無菌操作都必須嚴(yán)格執(zhí)行。

（1）用碘酒和酒精嚴(yán)格消毒整個下肢，包括腳趾

（2）大腿近端用手術(shù)切口紙嚴(yán)密粘貼封閉

（3）腳趾和足部可用手套套入，全下肢用切口紙封閉

（4）消毒和鋪巾必須戴手套操作

（5）術(shù)者常規(guī)戴兩對手套

四、切口與顯露

（1）取膝關(guān)節(jié)正中切口，一般12～15cm長，在屈曲位以手術(shù)刀切開皮膚、皮下組織、深筋膜，向內(nèi)側(cè)小心游離皮瓣，分離至髕骨旁。對手術(shù)經(jīng)驗不多者不建議小切口。

（2）沿髕骨旁切開進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，向下沿髕韌帶內(nèi)側(cè)到脛骨粗隆內(nèi)側(cè)，向上沿肌四頭肌腱性部分切開

（3）清理和顯露股骨前方皮質(zhì)，用作前方截骨的定位。

（4）根據(jù)具體情況可以切除部分滑膜，骨關(guān)節(jié)炎可以少切，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥明顯，可切除滑膜。

（5）翻開髕骨，以咬骨鉗咬去增生的骨贅，修整髕骨，切斷髕股之間的髕股韌帶軟組織，可切除髕韌帶后方的部分脂肪墊，有利與顯露脛骨平臺的外側(cè)邊緣。

（6）屈曲膝關(guān)節(jié)，以Hohmann拉鉤插入脛骨平臺內(nèi)側(cè)顯露，沿脛骨近端內(nèi)側(cè)緊貼骨質(zhì)分離直至脛骨平臺的內(nèi)側(cè)、內(nèi)后方顯露出來，清除脛骨平臺內(nèi)側(cè)、內(nèi)后方骨贅。根據(jù)內(nèi)翻嚴(yán)重程度選擇松解的范圍，松解應(yīng)根據(jù)具體內(nèi)翻嚴(yán)重程度逐步松解。

（7）沿脛骨平臺前外側(cè)分離，插入Hohmann拉鉤，顯露出脛骨平臺外側(cè)邊緣進(jìn)行分離

（8）后穩(wěn)定型關(guān)節(jié)：切除前交叉韌帶，和后交叉韌帶的股骨止點，在脛骨后方放入拉鉤，將脛骨推向前，顯露半月板予以切除，如果此時切除困難也可暫時不切。

（9）去除股骨和脛骨邊緣的增生骨贅，以免影響測量和截骨。

五、脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端的截骨

（1）脛骨平臺截骨：伸入拉鉤到脛骨后方顯露脛骨平臺，放入脛骨截骨髓外截骨定位器，注意調(diào)整脛骨平臺后傾3~7度，旋轉(zhuǎn)平臺為后傾0度。脛骨截骨平面與小腿縱軸（長軸）垂直，可應(yīng)用小腿力線測量桿調(diào)整和檢測脛骨平臺截骨平面，測量桿遠(yuǎn)端應(yīng)指向足部中立位時的第1和第2趾之間或內(nèi)外踝之間（或稍偏內(nèi)側(cè)）。

脛骨截骨厚度在平臺磨損嚴(yán)重側(cè)（膝內(nèi)翻時通常在脛骨的內(nèi)側(cè)）截骨1～2mm的平面，或者在磨損輕側(cè)（膝內(nèi)翻時通常在脛骨平臺的外側(cè)）截骨8～10mm。如果沒有明顯內(nèi)外翻，脛骨平臺截骨8～10mm?？偟慕毓橇恳话阍?~10mm，一般不要多截，多截的后果包括脛骨承重面積減少，骨質(zhì)疏松，截骨線改變等，不利于假體穩(wěn)定、長期生存以及力學(xué)要求。

一般情況下，脛骨平臺有大約3度的內(nèi)翻，而且，多數(shù)患者表現(xiàn)為內(nèi)翻。因此，當(dāng)垂直脛骨長軸截骨，多數(shù)是脛骨平臺內(nèi)側(cè)截骨少而外側(cè)截骨多。

脛骨平臺截骨時應(yīng)注意保護好髕韌帶、膝后方組織、側(cè)副韌帶，不要被鋸片損傷上述結(jié)構(gòu)。一旦損傷后果嚴(yán)重。截骨后清除平臺周圍骨贅，進(jìn)一步切除半月板。

（2）股骨遠(yuǎn)端截骨：以電鉆打通股骨髓腔，注意吸引髓腔內(nèi)脂肪組織，以免引起脂肪栓塞。伸入髓腔定位桿，確保長的髓腔定位桿順利進(jìn)入髓腔并位于髓腔中央（冠狀面和矢狀面的中心），放入股骨遠(yuǎn)端截骨器，分清左右側(cè)，取外翻角6～7度，截骨9mm（同假體厚度）。固定截骨器進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。

（3）檢測伸直位間隙，檢測下肢力線：將下肢放于伸直位，放入伸直位間隙測量塊，檢測伸直情況，下肢力線是否符合要求。

在伸直位置入最低厚度的Spacer（在Depud產(chǎn)品，固定平臺最薄襯墊為8mm的膝關(guān)節(jié)間隙要求是16mm，即Spacer厚度為16mm，旋轉(zhuǎn)平臺為18mm）。

放入Spacer，初步以力線測量桿測試平臺是否有內(nèi)外翻。如果有平臺截骨面有內(nèi)外翻，應(yīng)予以適當(dāng)?shù)奶幚?，可直接用電鋸片進(jìn)行小心薄層進(jìn)行處理。

（4）膝關(guān)節(jié)間隙不足的處理

在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端截骨后，膝關(guān)節(jié)間隙應(yīng)能初步達(dá)到最低的間隙厚度，應(yīng)可以放入最薄的Spacer，如不能放入，采用以下的處理辦法：

（1）如果相差不多，1～2mm以內(nèi)，通常在股骨后髁截骨后，去除后方和側(cè)方的增生骨贅，再作適當(dāng)?shù)能浗M織松解，間隙就可以達(dá)到要求。

（2）根據(jù)具體情況，如果脛骨或股骨在初次截骨時截骨不足，可以加截2mm。但不可以靠截骨獲得間隙要求，應(yīng)同時結(jié)合軟組織松解。

（3）如果間隙太窄，不能單純通過軟組織松解達(dá)到最低的間隙要求，應(yīng)考慮再次截骨，股骨再次截骨應(yīng)考慮側(cè)副韌帶的附著和關(guān)節(jié)線上移。脛骨平臺再次截骨需要考慮平臺的截面積和骨質(zhì)情況，平臺向遠(yuǎn)端截骨，承重截面積將變小，骨質(zhì)更疏松，將不利于安放脛骨假體。因此，在再次截骨時應(yīng)充分考慮到截骨所帶來的問題。截骨應(yīng)充分結(jié)合軟組織松解和平衡，所有骨贅應(yīng)充分清理。

術(shù)前照片關(guān)節(jié)間隙沒有明顯狹窄，術(shù)前體檢沒有明顯屈曲畸形，通常采用常規(guī)截骨通常容易達(dá)到間隙要求。如果膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，有明顯的屈曲和內(nèi)外翻畸形，通常需要較常規(guī)更多的截骨和軟組織松解。截骨和軟組織松解均需要循序漸進(jìn)，并非“一步到位”。

六、股骨假體大小的選擇與截骨

根據(jù)每個公司的產(chǎn)品特點和要求進(jìn)行測量選擇型號，如果測量位于兩個型號之間，通常選擇小的型號。如果是前參照的產(chǎn)品，偏小的型號將股骨后髁多切，有可能造成屈曲時的松弛，但型號偏大則不利于屈曲活動，引起屈膝過緊。后髁截骨多少將影響屈膝間隙，因此，在實際中應(yīng)根據(jù)屈伸間隙平衡決定型號大小的選擇。

在使用后參照導(dǎo)板時，應(yīng)注意當(dāng)測量位于大小兩個型號之間時的選擇所可能出現(xiàn)的問題，即使用小號截骨板時可能股骨前方截骨過多，損傷前方骨皮質(zhì)；而選擇大號時，有可能前方截骨不足，引起髕骨股骨軌跡過緊，影響屈曲。這時可用大號導(dǎo)板定位，小號導(dǎo)板截骨，這樣可兼顧前后方增大的截骨量。

在理解了手術(shù)原理后，不管前參照或是后參照，都可以根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整，目標(biāo)是要獲得適合患者股骨的假體安放，前方需要平股骨前方皮質(zhì)，后方需要維護合理的屈曲位關(guān)節(jié)間隙（維護股骨后髁的偏心距）。

在股骨假體放置上，還需要注意假體的外旋放置，可以利用公司已經(jīng)設(shè)定好的方式進(jìn)行處理（一般是以股骨后髁為基礎(chǔ)外旋3度，如假體自帶，或者截骨板的外旋3度定位等）。在復(fù)雜病例，可以應(yīng)用股骨髁前后軸線（Whiteside線），內(nèi)外上髁軸線，股骨后髁線、間隙法等方式綜合評估。尤其在當(dāng)后髁有局部骨缺損時，用后髁法顯然不合理，此時需要以其他方法評估。

七、股骨其他面的截骨和測試，處理髁間。

按照截骨板將股骨其他面進(jìn)行截骨，注意股骨外旋3度截骨，通常按照公司的有關(guān)要求進(jìn)行截骨便可達(dá)到外旋3度的截骨，截骨后將股骨后髁進(jìn)行清理，去除位于后髁的游離體和骨贅。在屈曲位放入相應(yīng)的Spacer，測試是否符合產(chǎn)品的要求。應(yīng)獲得伸直位和屈曲位相應(yīng)的關(guān)節(jié)間隙。如果屈曲間隙較緊可適當(dāng)松解股骨后方軟組織。

股骨后髁及各個面截骨后，膝關(guān)節(jié)間隙相當(dāng)清晰和充分的顯露，可以進(jìn)一步切除半月板、后交叉韌帶，清除骨贅，并根據(jù)具體攣縮情況進(jìn)行進(jìn)一步的軟組織松解。

可以根據(jù)屈曲位和伸直位的松緊情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，包括適當(dāng)?shù)墓晒腔蛎劰堑慕毓?，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步松解，選擇不同厚度的聚乙烯墊片等。目標(biāo)是獲得植入假體后應(yīng)達(dá)到可以完全伸直，可以在自然狀態(tài)下屈曲超過120度，伸直和屈曲均不會過緊或過松。

八、試模的測試、間隙的測試與處理、內(nèi)外翻的測試與處理

打入股骨試模，將脛骨試模放入，測試以下內(nèi)容：

（1）屈曲和伸直關(guān)節(jié)間隙是否合適；

（2）是否可以完全伸直膝關(guān)節(jié)，并稍有過伸；

（3）測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：測試雙側(cè)側(cè)副韌帶張力及平衡，在假體試模置入后膝內(nèi)外側(cè)張力應(yīng)保持平衡，沒有一側(cè)的過度緊張或松弛；

（4）用力學(xué)測試桿放入脛骨試模，測試下肢力線，是否還有內(nèi)外翻；

（5）自然狀態(tài)下屈曲程度；

（6）初步了解髕骨在股骨髁的滑動軌跡

（7）確定脛骨假體在平臺的旋轉(zhuǎn)位置

九、脛骨假體大小的選擇和脛骨假體平臺的處理

脛骨假體型號參照脛骨平臺的大小進(jìn)行選擇，原則上是選擇覆蓋脛骨平臺最大的脛骨假體型號，最好與股骨型號一致，許多公司的產(chǎn)品可以選擇比股骨假體型號大一號或小一號的型號。按照各公司脛骨假體的要求處理平臺，脛骨假體內(nèi)側(cè)、前側(cè)不能超過脛骨骨性邊緣。

十、髕骨處理

髕骨形態(tài)正常，沒有明顯的磨損，可以不需要置換髕骨。去除髕骨周圍增生的骨贅。

髕骨置換的要求與條件：（1）髕骨厚度在截骨后要有12cm的厚度；（2）置入最薄的髕骨假體后不大于原髕骨的厚度；（3）不能發(fā)生髕骨骨折。

需要置換髕骨：（1）測量髕骨的厚度；（2）根據(jù)厚度和髕骨大小選擇合適的截骨量，至少保留12mm的厚度。（3）處理截骨面。（4）髕骨中心位放置，或靠內(nèi)側(cè)放置。

十一、再次測試：

將股骨、脛骨和髕骨的試模放入位置，再次測試屈伸，內(nèi)外翻松緊度，下肢力線和髕骨軌跡等。如果髕骨在屈曲時有向外側(cè)脫位傾向，可以適當(dāng)松解髕骨外側(cè)支持帶，有利于改善髕骨－股骨滑車運動軌跡。

十二、沖洗和安裝假體產(chǎn)品

大量無菌水沖洗，最好采用脈沖沖洗，吸干水分，保持骨質(zhì)干燥，膝屈曲位，以拉鉤充分顯露脛骨平臺，以骨水泥安放脛骨和股骨假體，在正式安放以前一定要充分顯露脛骨平臺和股骨遠(yuǎn)端。

在骨水泥未固化前，將內(nèi)襯試模放入脛骨假體，關(guān)節(jié)復(fù)位，放置關(guān)節(jié)在伸直位或過伸位。

骨水泥一般在12分鐘固化，去除外露的骨水泥，顯露脛骨假體面，選擇合適厚度的內(nèi)襯，打入脛骨假體內(nèi)。測試沒有松脫。

十三、沖洗、止血、縫合、引流、包扎。

大量水沖洗，放止血帶對活動性出血的小血管止血。放引流管，按層次逢合。此外，有人全部逢合后，包扎后才放止血帶。有人不放引流管。每個醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗進(jìn)行選擇，目標(biāo)就是不影響傷口愈合，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不影響功能康復(fù)。皮膚逢合一定要細(xì)致縫合皮下組織，皮膚對合良好。最后以厚棉墊加壓包扎膝關(guān)節(jié)，最好從小腿到大腿以彈性繃帶包扎。

十四、注意事項：

（1）嚴(yán)格消毒和鋪巾，嚴(yán)格無菌理念與技術(shù)；

（2）適當(dāng)、合理、正確的軟組織松解和平衡，松解應(yīng)循序漸進(jìn)；

（3）合理截骨，每次截骨前應(yīng)以薄的鋼片測量截骨量的多少；不能以增加截骨量代替正確的軟組織松解；

（4）正確判斷屈伸間隙和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；

（5）強調(diào)嚴(yán)格的無菌操作與微創(chuàng)理念（非小切口），保護好皮膚、皮下組織、膝周軟組織，避免過度牽拉、粗暴損傷軟組織；

（6）不要過度損傷軟組織和松解軟組織；

（7）術(shù)中任何時候都要保護好側(cè)副韌帶和髕韌帶，在外翻髕骨、顯露脛骨平臺后方時避免撕裂髕韌帶；在以電鋸進(jìn)行股骨和脛骨截骨時不要損傷側(cè)副韌帶。

（8）在膝后方操作時，注意后方的血管和神經(jīng)，不能過深使用刀和電刀電凝進(jìn)行切割或燒灼。

（9）術(shù)中注意髓腔吸出髓腔內(nèi)骨髓，降低髓內(nèi)壓，避免脂肪栓塞。

十五、常見問題的處理

1．膝內(nèi)翻畸形：特別注意脛骨內(nèi)側(cè)平臺的骨贅的去除，在脛骨內(nèi)側(cè)松解軟組織達(dá)到內(nèi)側(cè)方和側(cè)后方。松解時緊貼脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨。

2．膝屈曲畸形：股骨后髁截骨后要徹底清除后方的游離體和骨贅，以弧形骨刀松解股骨后方軟組織。

3．膝僵硬畸形：切口在股四頭肌必要時做輔助切口，有利于髕骨的翻轉(zhuǎn)或牽開。松解膝周軟組織，截骨后再次松解。

十六、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中最麻煩、最尷尬、最難處理的問題（避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）

1．髕韌帶撕裂：在嚴(yán)重屈曲內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄時，髕骨難以外翻顯露，在操作困難時有可能發(fā)生髕韌帶撕裂。避免暴力牽拉髕骨。為了減輕對髕韌帶的牽拉力，在手術(shù)顯露脛骨平臺時可以不翻轉(zhuǎn)髕骨，或者采用輔助切口、截骨等措施。

2．內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂：在松解時沒有緊貼骨質(zhì)、或內(nèi)側(cè)切除半月板時，損傷側(cè)副韌帶，任何時候都要切記避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。

3．骨折，患肢骨質(zhì)疏松，操作粗暴所致。

4．以骨水泥安裝假體產(chǎn)品時，由于松解不夠、間隙偏小、顯露不足、經(jīng)驗不夠等，難以放入假體，而骨水泥又面臨即將固化的時候。所以，在骨水泥加入單體后攪拌3分鐘到10分鐘的七分鐘時間內(nèi)，必須放好脛骨、股骨和髕骨假體。如果有需要，可用2包骨水泥，分次安裝。以免手忙腳亂使假體放置不到位。

對于施行人工膝關(guān)節(jié)例數(shù)不多的初學(xué)者，應(yīng)在手術(shù)過程中經(jīng)常進(jìn)行測試，了解截骨和松解的效果，了解假體置入是否符合要求，盡量減少不必要的失誤。

全膝置換手術(shù)的療效還與手術(shù)適應(yīng)癥選擇，正確的術(shù)前處理，術(shù)后康復(fù)等有關(guān)，包括潛在感染灶、糖尿病控制、皮質(zhì)激素服用者的處理、皮膚病、血管病變等均應(yīng)給予合理處理，手術(shù)技術(shù)和手術(shù)過程處理只是其中組成部分。因此，實施全膝關(guān)節(jié)置換取得良好療效需要全面的知識、全面的關(guān)注，并非僅是手術(shù)技術(shù)。

我們還必須十分關(guān)注全膝關(guān)節(jié)置換的感染問題，這是災(zāi)難性的并發(fā)癥，必須給予高度重視。防止全膝置換手術(shù)的感染涉及到圍手術(shù)期的各個細(xì)節(jié)和環(huán)節(jié)，包括：（1）術(shù)前對患者身體狀況、體質(zhì)、免疫力和易感因素進(jìn)行評估并作出相應(yīng)處理；（2）局部皮膚和軟組織條件的評估；（3）預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）；（4）全過程的無菌技術(shù)；（5）減少創(chuàng)傷的手術(shù)技術(shù)；（6）正確的切口逢合；（7）合理引流和術(shù)后正確的傷口處理；（8）正確的功能康復(fù)，包括圍手術(shù)期的疼痛管理，循序漸進(jìn)的個體化功能鍛煉；（9）并發(fā)癥預(yù)防，包括感染預(yù)防，VTE預(yù)防等。

十七、我們遇到的并發(fā)癥、問題、與翻修

1．感染：膝關(guān)節(jié)置換相對常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生常需要翻修。

2.術(shù)后關(guān)節(jié)功能不滿意，主要表現(xiàn)為不能完全伸直，屈曲范圍欠佳，主要與原發(fā)病變有關(guān)，也有與手術(shù)技術(shù)有關(guān)。

3.仍遺留膝內(nèi)翻或膝外翻。

4．術(shù)后還有膝關(guān)節(jié)疼痛，原因很多，很復(fù)雜。

總之，全膝關(guān)節(jié)置換并不都是高難度復(fù)雜的手術(shù)，但手術(shù)的每個環(huán)節(jié)、每個細(xì)節(jié)都與療效和并發(fā)癥密切相關(guān)，而每個環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)也同時與外科手術(shù)的基本技術(shù)息息相關(guān)，包括無菌技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、松解技術(shù)、軟組織平衡技術(shù)、顯露技術(shù)等。忽略了其中的細(xì)節(jié)，有可能影響療效，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對每一例的全膝關(guān)節(jié)置換要小心、小心、再小心。