關(guān)于問題的答案，吳海山教授的一言給筆者的印象最為深刻：

這句話的言外之意在于，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的學(xué)習(xí)是一個階梯式的漸進過程，在掌握標準化操作的基礎(chǔ)之上，我們要根據(jù)實際情況做到因人而異來“脫離標準”。只有真正做到這一點，我們才能達到膝關(guān)節(jié)置換的最高境界，這或許也是一名優(yōu)秀關(guān)節(jié)外科醫(yī)生最應(yīng)具備的品質(zhì)。

本期的直播課程，吳海山教授通過一則膝外翻病例的TKA手術(shù)視頻，結(jié)合深入淺出的講解，將TKA手術(shù)中的各種要點囊括，既有標準的“手術(shù)技術(shù)”，也有嫻熟的“手術(shù)技巧”，亦有因人而異的“手術(shù)藝術(shù)”，娓娓道來，寓意深遠。為此，筆者將課程內(nèi)容總結(jié)為20條建議，并以課程筆記的形式進行展現(xiàn)，希望能夠?qū)δ腡KA學(xué)習(xí)具有指導(dǎo)意義。

建議1：為了讓病人獲得更好的蹲跪功能，可選擇屈曲位做切口，并且將切口偏外或偏內(nèi)，避免前正中切口的皮膚瘢痕影響患者的蹲跪功能。

建議2：對于外翻膝而言，如果選擇髕旁內(nèi)側(cè)入路，切開股四頭肌聯(lián)合腱進入，并保留距離內(nèi)側(cè)緣0.5cm的腱性部分，關(guān)閉切口時對腱性部分的縫合可減少疼痛，利于術(shù)后的早期功能鍛煉。此外，內(nèi)側(cè)操作時僅需切除半月板即可，不要對內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進行過多的干擾和剝離，所有的操作應(yīng)該在外側(cè)完成。

建議3：通過將股骨遠端向上抬起，在增加屈曲間隙的前提下把后交叉韌帶和后方骨贅完全清除，這是獲得術(shù)后高屈曲功能的基礎(chǔ)。

建議4：建議把后方半月板切除，這樣可以獲得足夠的后滾屈曲間隙，切的時候要把半月板拉出來，用刀接觸著切，不要深入到后方進行切除，以避免損傷腘肌腱。內(nèi)側(cè)半月板只需把體部切掉就好，這樣可以維持剩余部分與側(cè)副韌帶的相連。

建議5：膝外翻的病人在選擇髕旁內(nèi)側(cè)入路時，為了操作方便，往往需要先截骨再進行軟組織平衡。此時可以先截股骨遠端，再截脛骨近端，然后再進行伸直位平衡。

建議6：絕大多數(shù)伸直位外翻病人的外側(cè)髁發(fā)育比較小或者外側(cè)的磨損較多，因此股骨遠端截骨時應(yīng)以內(nèi)側(cè)為參照標準，而且定位桿的進針點更偏內(nèi)側(cè)，并確保髓內(nèi)桿能插到峽部。

建議7：脛骨近端截骨時，不要過度依賴髓外定位器械的使用，可以采用徒手預(yù)截骨的方式，先垂直于脛骨做一個0°的截骨，截骨量小于10mm即可，然后再用支架去修整，這樣不僅可以避免過多的顯露，而且可以提高截骨的準確性。

建議8：股骨遠端截骨時，選擇后參照的好處就是可以直接根據(jù)兩個定位眼的連線是否與脛骨截骨面平行，以及與脛骨軸線是否垂直來判斷內(nèi)外側(cè)軟組織平衡的情況。

建議9：安裝好四合一截骨導(dǎo)板后，先進行后方截骨，保證后髁截出標準的矩形，以獲得一個屈曲位穩(wěn)定時的后方間隙，這個間隙就是假體的厚度。然后再進行前方截骨，前髁需要完全截平，理想的狀態(tài)是快要出現(xiàn)切跡時不要鋸到頭，而是在結(jié)束后以徒手的方式將鋸片稍微翹起再截上去，這樣可以避免notch的出現(xiàn)。

建議10：外翻膝應(yīng)以內(nèi)側(cè)為標準，通過松解外側(cè)從而達到內(nèi)外側(cè)的平衡。松解時建議使用15#刀片，因為它的刃長只有8mm，松解時不僅可以避免損傷重要結(jié)構(gòu)，而且效率要高于粗針頭。將關(guān)節(jié)間隙撐開以后，用刀片在不同的平面、不同的高度，間隔在0.5cm以上，以橫向切割的方式對外側(cè)的關(guān)節(jié)囊和髂脛束進行松解。

建議11：對于1型外翻膝（伸直位外翻，屈曲位無外翻）而言，不可以做屈曲位的外側(cè)松解，否則容易出現(xiàn)屈曲位的反向張開，造成難以容忍的錯誤。

建議12：對于膝外翻的病人而言，選擇稍小號的股骨假體適當偏外放置是有好處的，這樣可以優(yōu)化髕骨軌跡。假體不要超出骨質(zhì)邊緣，避免激惹軟組織而產(chǎn)生疼痛，或者增加周圍軟組織的張力，從而影響患者術(shù)后的功能康復(fù)。

建議13：首次安裝股骨假體試模時，建議用足夠的力量將試模打入，如果之前的截骨面存在不平整的情況，這樣操作可以讓截骨面變得平整。安裝結(jié)束后，用骨刀或磨銼將股骨遠端內(nèi)外側(cè)緣變得光滑平順，避免對周圍軟組織的激惹。

建議14：伸直位假體的對應(yīng)關(guān)系比屈曲位時更為重要，因此我們需要在伸直位時根據(jù)股骨假體來確定脛骨假體的位置。脛骨假體需要有一個充分的覆蓋，在避免假體旋出的前提下，確保脛骨平臺的骨皮質(zhì)能夠完全支撐脛骨托，這樣可以減少術(shù)后假體的相關(guān)并發(fā)癥，因此，建議選用區(qū)分左右的脛骨假體。

建議15：如何確定膝關(guān)節(jié)已獲得一個良好的穩(wěn)定？屈曲位時，墊片試?？梢院苋菀椎胤胚M去，但是不能輕易地拔出，甚至拔出時可將股骨假體帶出來，這時說明已經(jīng)獲得了一個良好的屈曲位穩(wěn)定。伸直位時，進行內(nèi)外翻應(yīng)力試驗，如果兩側(cè)間隙基本沒有張開，尤其是內(nèi)側(cè)間隙沒有張開，這時說明已經(jīng)獲得了一個良好的伸直位穩(wěn)定。此外，還通過另外一個試驗測試穩(wěn)定性，即握住患者的腳進行內(nèi)、外旋動作時假體試模之間不會出現(xiàn)明顯的移動。

建議16：安裝假體時，脛骨假體一定要打?qū)?，但是股骨假體不要用暴力打入，而是用墊片去把它壓實，這樣的話即使之前的截骨存在一些問題，通過這樣的方式亦可以獲得一個最穩(wěn)定的間隙。

建議17：置換髕骨的優(yōu)勢在于可以調(diào)整髕骨高度和髕骨軌跡，但是置換后的髕骨不應(yīng)超過原髕骨的厚度，避免出現(xiàn)overstuffing。

建議18：髕骨置換時，盡量顯露髕骨的上下兩極部分，把周圍的滑膜清理干凈，清晰顯露關(guān)節(jié)面，利于平整地進行截骨。

建議19：進行髕骨軌跡測試時，先在股四頭肌聯(lián)合腱處用4#線縫一針，然后進行膝關(guān)節(jié)全范圍的活動，如果縫線出現(xiàn)崩開或張力增加，說明存在髕骨軌跡不良。常見的原因包括髕骨厚度過多、股骨前髁截骨不夠以及髕骨外側(cè)支持帶的攣縮。需要注意的是，30%-40%的膝外翻病人需要做髕骨外側(cè)支持帶的松解。

建議20：髕骨外側(cè)支持帶的松解有兩種方式，一種是從內(nèi)向外，一種是從外向內(nèi)。從內(nèi)向外松解的具體操作是：將膝關(guān)節(jié)伸直，外翻髕骨，沿著髕骨的外側(cè)緣分三段進行松解，第一段是外側(cè)支持帶，第二段是股四頭肌聯(lián)合腱的髕骨部分，第三段是髕腱的外側(cè)緣。

關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及軟組織與假體之間的友好關(guān)系是TKA手術(shù)最為重要的部分，我們所有的操作需以此為出發(fā)點。正如吳海山教授所言，手術(shù)是門藝術(shù)，而藝術(shù)的價值在于創(chuàng)造，雖然沒有完全一樣的手術(shù)，但萬變不離其中，我們只需遵循核心原則，不管采用何種方式最終都會殊途同歸。