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慢性閉塞病變作為當(dāng)代冠心病患者介入治療的多見病變，其臨床問題日益突出。在處理過程中，根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)和操作者的技術(shù)水平選擇治療策略，影像技術(shù)作為指引，可有效開通血管閉塞，改善患者心肌缺血情況。但相似病例之間的治療策略又該如何選擇，是否可以完全照搬，選擇不同的治療策略又會有怎樣的療效？2019年3月31日，在北京召開的第十七屆中國介入心臟病學(xué)大會（CIT）上，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的崔錦鋼教授圍繞兩例相似病例，為我們解答了這個問題。 典型病例一 患者男性，61歲，胸痛10年，有高血壓病史、吸煙史，2007年行PCI介入治療，分別于左前降支（LAD）和右冠狀動脈（RCA）植入3.0*18mm、3.5*18mm Cypher支架，2017年再次植入2枚支架，復(fù)查造影顯示前降支閉塞（Figure 1），診斷為陳舊下壁心梗，同時合并糖尿病和高脂血癥。 針對該患者的支架再狹窄病變，且病變長度不長，首選正向?qū)Ыz升級策略：在對側(cè)造影指導(dǎo)下行閉塞冠脈介入治療，使用6F指引導(dǎo)管，微導(dǎo)管支撐下送入Fielder XTA導(dǎo)絲，在前降支近段受阻后，更換為GAIA3導(dǎo)絲，在支架內(nèi)閉塞段導(dǎo)絲通過了病變但并不處于支架中間位置（Figure 2），在穿過支架內(nèi)狹窄閉塞段后，操控導(dǎo)絲從支架末端往支架出口處靠攏，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入血管真腔（Figure 3），在Guidezilla輔助下選用1.0*10mm的球囊進(jìn)行擴(kuò)張（Figure 4），隨后再應(yīng)用2.0*15mm球囊擴(kuò)張冠脈（Figure 5），擴(kuò)張后行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）證實遠(yuǎn)段在血管腔內(nèi)，閉塞段部分導(dǎo)絲走行于原支架外（Figure 6），后分別植入第一個支架（Figure 7）、第二個支架（Figure 8），第二個支架位于左主干開口，術(shù)后血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）支架貼壁好（Figure 9），造影結(jié)果滿意（Figure 10）。 Figure 1 復(fù)查造影結(jié)果 Figure 2 GAIA3導(dǎo)絲通過CTO病變 Figure 3 導(dǎo)絲進(jìn)入血管真腔 Figure 4 Guidezilla輔助下行1.0*10mm球囊擴(kuò)張 Figure 5 2.0*15mm球囊擴(kuò)張冠脈
Figure 6 IVUS檢查結(jié)果
Figure 7 第一個支架植入
Figure 8 第二個支架植入
Figure 9 IVUS顯示支架貼壁良好
Figure 10 術(shù)后造影結(jié)果
典型病例二 患者男性，52歲，訴胸痛2年，有高血壓、高血脂病史，有吸煙史，既往2月前LAD閉塞病變試行正向?qū)Ыz升級策略失敗，血管造影顯示前降支閉塞病變較長（Figure 11）。 針對該患者，選擇在BMW導(dǎo)絲引導(dǎo)下（Figure 12），應(yīng)用Crossboss嘗試進(jìn)入前降支中段（Figure 13），在前降支中段轉(zhuǎn)角處使用CP導(dǎo)絲引導(dǎo)Crossboss導(dǎo)管進(jìn)入合適的部位（Figure 14），隨后應(yīng)用Stingray球囊擴(kuò)張后stingray導(dǎo)絲穿刺后，換用pilot 200導(dǎo)絲至前降支遠(yuǎn)端（Figure 15），隨后置入兩枚支架（Figure 16），術(shù)后造影結(jié)果滿意（Figure 17）。 Figure 11 前降支長段閉塞病變
Figure 12 BMW導(dǎo)絲引導(dǎo)
Figure 13 Crossboss嘗試進(jìn)入前降支中段
Figure 14 CP導(dǎo)絲引導(dǎo)Crossboss導(dǎo)管
Figure 15 Stingray球囊擴(kuò)張后stingray導(dǎo)絲穿刺，換用pilot 200導(dǎo)絲
Figure 16 置入兩枚支架
Figure 17 術(shù)后造影結(jié)果
總 結(jié) CTO病變是目前冠脈介入治療的最后一道堡壘。隨著介入器材和技術(shù)的進(jìn)步以及對CTO病變的認(rèn)識的深入，針對CTO病變有著多種不同的開通策略（正、逆向及hybrid治療策略），使得介入成功率大大提高。開通CTO策略的基本要求是對冠脈介入治療基本技術(shù)的熟練掌握（指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲操控）和介入器材的熟練運用。 沒有完全相同的CTO病變，選擇正確的策略和技術(shù)至關(guān)重要；且對病變的處理手段越復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率越高；目前正向技術(shù)是介入醫(yī)師的首選，仍是開通CTO病變的基礎(chǔ)策略。病例1為支架內(nèi)閉塞，閉塞段較短，且閉塞段血管走形有支架顯影作為參考，遂首選正向開通策略。但由于部分患者支架內(nèi)狹窄閉塞段異常堅硬，更換硬導(dǎo)絲仍未能通過閉塞段，此時選擇導(dǎo)絲從原支架閉塞段外穿過，閉塞遠(yuǎn)端重回真腔策略開通閉塞血管。病例2為自身血管閉塞，閉塞段較長，且2月前經(jīng)過正向?qū)Ыz升級策略開通閉塞段失敗，說明此閉塞段病變較硬。在熟練掌握適應(yīng)征的前提下使用器械輔助的正向夾層再進(jìn)入技術(shù)（ADR）開通閉塞血管。此處2份病例雖然同為前降支CTO病變，但實則病變性質(zhì)有著很大的不同，所以正向開通的策略不同。 對CTO病變的正確認(rèn)識是選擇何種策略開通CTO病變的基礎(chǔ)，熟練的掌握冠脈介入基本技術(shù)和介入器材是開通CTO病變的前提，同時正向治療策略還是逆向及Hybrid策略的基礎(chǔ)。只有掌握這些CTO病變介入要點，逐步積累經(jīng)驗，才能提高介入醫(yī)師CTO病變手術(shù)成功率。 |
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