|
本期案例課，好醫(yī)術邀請到了來自附屬西的胡濤教授講解CTO病變，尤其是右冠CTO病變，經常會遇到的路徑不明的情況，如青山繚繞，這種時候該如何尋找正確路徑？knuckle技術這么神奇嗎？一起來看——《青山繚繞疑無路，忽見千帆隱映來》 技術介紹 我們經常說，做一個CTO病變要重點觀察的部位：
之所以行雙側造影，是因雙側造影可以查看入口和出口的相對關系。 對于路徑不太清楚的CTO，knuckle技術是一個非常好用的實用技術手段。 knuckle 直接解釋是肘擊的意思，名詞就是關節(jié)（膝關節(jié)、肘關節(jié)）。 ?化骨綿掌——XTR XTR導絲比較柔軟 ?段王爺?shù)囊魂栔?/strong>——Conquest Pro Conquest Pro 8-20導絲比較剛猛 然而兩者都比不上knuckle的肘擊  霍華德的knuckle能把科比鼻梁打斷 knuckle不光是力量強，更重要的作用是指導血管的路徑走行。 經典knuckle示意圖 導絲進到內膜下，指導逆向導絲進行操作。 逆向導絲可以通過正向導絲或者是正向導絲會通過逆向導絲中的knuckle來推測出我們并不知道路徑的閉塞段血管大致的方向，之后進行Kissing-wire等操作完成CTO開通。 多數(shù)時候knuckle有可能到血管內膜下，有時甚至會knuckle到血管真腔，那么什么時候會knuckle到內膜下，什么時候會knuckle到真腔？ 主要看knuckle環(huán)的大小，knuckle環(huán)突然變小往往提示我們它進入了血管真腔，或者進入了一個小血管。 knuckle環(huán)突然變小，進入到了血管真腔 最后甚至可以把整個導絲進入guiding里去，考慮到knuckle到guiding里面不容易打開，所以進入主動脈進行其他下一步操作 小結 1. 血管走形路徑不明反復正逆向導絲操作仍然難以接近時，可嘗試采用mini knuckle/ knuckle技術進行路徑引導； 2. 需要有一定經驗的術者施行； 3. Knuckle技術操作時需密切關注袢環(huán)大小變化，控制推送力量； 4. 當袢環(huán)保持不變或變小時多考慮接近真腔甚至進入真腔，偏離血管結構不在一個平面時也考慮進入分支； 5. 當袢環(huán)變大時多考慮較大螺旋夾層，不宜再暴力推送。 病例分享 胡濤教授帶來了一個真實案例，把上述技巧實際應用到臨床中。 病例信息 主訴：發(fā)作性胸悶、憋氣半年，再發(fā)伴心慌2月； 危險因素：高血壓病10年；吸煙30年，40支/天；飲酒30年； 現(xiàn)病史：入院前20余天突發(fā)胸骨后疼痛，持續(xù)約7h，未診治。入院前1周胸痛再次發(fā)作，持續(xù)不緩解，到當?shù)鼐驮\，急性前壁心肌梗死。經抗血小板聚集、抗凝、調脂、擴冠等治療，胸痛仍間斷發(fā)作。 既往史：2011年急性前壁心肌梗死，植入支架2枚。 輔助檢查 心電圖：竇性心律，V1-V4病理性Q波，多導聯(lián)ST-T改變。 心臟彩色多普勒：EF33%,左室前后徑64mm，節(jié)段室壁運動異常。 生化結果：腎功、心肌酶未見異常。 初步診斷 1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動脈支架植入術后 心功能III級 2. 高血壓病（3級，很高危） 處理 患者入院前曾于外院行介入治療，外院光盤可觀察到右冠近段有一小細線，鈍頭斜面似乎是入口，斜面下面有一小支血管，外院PCI過程中曾在這里向下嘗試，然而造成了心包填塞。
首先正向操作，應用XTA導絲，后升級到Gaia 3 導絲，通過均不順利，很難突破入口的纖維帽。
于是終止正向操作，開始逆向操作，選擇能看到的側支，工作導絲很容易進入到達PD段，但Corsair微導管很難跟進，更換不同類型微導管、球囊輔助通過、加強Guiding支撐等方法均難以通過，最后采取球囊錨定、延伸導管的方法，在Guidezilla的支持下，Corsair仍然難以通過病變，先利用Caravel通過，后更換finecross微導管，終于到達閉塞段出口的遠端。
通過造影觀察考慮正向病變較硬或纖維帽很厚，且側支多，所以采取逆向進攻，然而，逆向進攻仍然非常艱苦，首先選擇XTA導絲，后很快升級Gaia3導絲，其中也換過Pilot200導絲，本病例也結合了Carlino（或者叫mini-Carlino）技術、導絲試探技術等綜合運用推斷病人血管大致的路徑，然而都不成功。
青山繚繞的血管走形 最后采取了knuckle的技術，順利找到入路，之后再進行kissing-wire或AGT或ADR等技術完成CTO的操作。本例采取AGT技術。
最后結果 手術具體是如何進行的？更多細節(jié)請前往好醫(yī)術APP案例課板塊，觀看本期案例課完整視頻《青山繚繞疑無路，忽見千帆隱映來》。 END |
|
|
