患者，女，69歲，2018/10/30初診。

主訴：右側(cè)腰部帶狀皰疹4日。

既往史：膝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎，左膝蓋關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

現(xiàn)病史：患者腰部初起局部紅、癢、痛，次日局部起串珠樣皰疹，找村里老人迷信抓“飛蛇”、外抹藥粉（具體不詳）未好轉(zhuǎn)，從昨日起疲倦、困頓，早起腹瀉三次，發(fā)熱，納差。

脈診：右脈數(shù)，左尺沉弱。

舌診：舌邊紅、苔微膩，舌下瘀。

診斷：

帶狀皰疹

病機：

濕熱之邪伏于少陰，發(fā)于少陽、太陽。

治療：

吳門驗方升陽敗毒散化裁。

處方：

升麻30g甘草15g大青葉30g當歸30g丹皮9g酒黃芩9g生薏苡仁90g淡竹葉30g蜈蚣3條懷牛膝15g玄參30g陳皮9g黃芪30g

3副，水煎服。

此方中升麻甘草湯是方藥中老先生的經(jīng)驗方，用來解毒，且托邪外出；當歸是活血養(yǎng)血藥中的一個特異性的強烈抗炎藥，玄參增強當歸的抗炎作用；薏苡仁竹葉散是治療溫病的經(jīng)典配伍，抗病毒；升麻、甘草、丹皮、黃芩、薏苡仁、大青葉、淡竹葉、蜈蚣等一眾藥全是抗病毒藥，這就是太湖大學直取其病的思想；伏邪伏于三陰，發(fā)于三陽，以少陰少陽為樞機，黃芩、丹皮在少陽氣血兩清，大青葉與黃芩協(xié)同增效；因病在腰部，牛膝引血下行，使藥直達病所，同時牛膝配升麻調(diào)氣機升降；帶狀皰疹是皰疹病毒平時潛伏在神經(jīng)節(jié)位置，在人體免疫力低下的時候復(fù)制活躍，沿著神經(jīng)走向侵犯神經(jīng)和神經(jīng)分布區(qū)的皮膚，導(dǎo)致炎癥發(fā)作，黃芪走表，托邪外出，增強免疫力，誘導(dǎo)人體合成干擾素來抗病毒，起到扶正攻邪的作用；一味陳皮顧護胃氣，防止苦寒傷胃。

患者服藥后腹瀉，加生姜后好轉(zhuǎn)，后加入干姜15g、大棗20g后未見腹瀉。

2018/11/9復(fù)診：

患者腰部皮損已經(jīng)開始結(jié)痂，還有稍微的癢痛，但4天來沒解大便。

治療：

在吳門驗方升陽敗毒散的基礎(chǔ)上合瓜蔞甘草紅花湯。

處方：

升麻30g、甘草10g、當歸30g、丹皮9g、酒黃芩9g、生薏苡仁90g、淡竹葉30g、蜈蚣3條、懷牛膝15g、玄參30g、陳皮9g、瓜蔞30g、紅花12g

2副，水煎服。

服第1副藥當晚就排便出來。服完第2副藥反饋夜尿特別多，每夜達6-7次，平時晚上最多也就3-4次。

吳雄志教授在《溫病研究·濕熱病篇》講到：瓜蔞紅花甘草湯中，瓜蔞抗病毒，紅花是活血藥中的抗病毒藥，甘草中的甘草酸抗病毒，這個方子就是一個抗病毒的方子。

瓜蔞抗病毒又通便，正適合患者目前的病情。

服藥后尿頻可能和當歸、玄參擴張了腎臟入球小動脈，增加了腎血液灌注量，使腎小球濾過率增強有關(guān)。因影響患者睡眠，故暫停服上方

處方：

蘆根30g，白茅根30g，竹茹12g，蘇葉6g，山楂3g，藿香6g、佩蘭6g，生姜3片

加水煮沸即可，代茶飲。

蘆根、白茅根、竹茹等這些草根、草葉輕清之品，含有豐富的維生素，可促進皮膚和神經(jīng)的修復(fù)。

2018/11/12復(fù)診：

患者早上反饋，夜尿1個晚上就1次，而且腰部也不怎么癢痛了，但不喝藥夜里仍然有3-4次的夜尿。

2018/11/15復(fù)診：

昨晚徹夜難眠，身體發(fā)熱，腰部兩處皰疹處疼痛發(fā)作。

處方：

升麻30g、甘草10g、當歸30g、丹皮9g、酒黃芩9g、生薏苡仁90g、淡竹葉30g、蜈蚣3條、黃芪30g、桑寄生30g、陳皮9g、瓜蔞30g、紅花12g、雞血藤30g、威靈仙30g、懷牛膝15g、白芍15g

3副，水煎服。

蘆根、白茅根、竹茹等只是對證治療，不能對因治療，濕熱仍在，故病不愈。同是清濕熱，選藥用方?jīng)]有特異性仍然治不好病，這就是中醫(yī)辨證論治的弊端所在！辯證不辨病，永無愈期！

吳雄志教授在《溫病研究·濕熱病篇》講如果帶狀皰疹發(fā)于腰部，往往患者腎虛，可以加桑寄生，為什么補腎的藥那么多，偏選桑寄生呢？桑寄生補肝腎又清肝，其實它是一個補腎藥中的抗病毒藥，也就是我們把中藥的現(xiàn)代藥理學研究成果放到傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系中，不脫離中醫(yī)理論，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下運用中藥現(xiàn)代藥理，你的處方針對性就比較強，臨床效果會大大增強。這就是我們提出的臨床精準用藥用方。

此處為什么加雞血藤、威靈仙？理論依據(jù)來自薛生白·《濕熱病篇》，如何理解“濕熱入于經(jīng)遂”？經(jīng)遂不在表，不在里，在于半表半里，是少陽入絡(luò)。雞血藤、威靈仙是免疫抑制藥，很多清少陽熱的藥，如黃芩、丹皮都有免疫抑制的作用，清少陽就是抑制過亢的免疫應(yīng)答。炎癥就是正邪相爭的產(chǎn)物，所以抑制免疫應(yīng)答，炎癥就會好轉(zhuǎn)。但是過度使用這樣的藥會導(dǎo)致邪氣潛伏，所以需要加補腎填精、健脾補氣的藥，以扶正祛邪，這就是調(diào)平法的運用，溫補托清相須為用，以除惡務(wù)盡。

同時對患處進行了局部針刺拔罐放血治療。

2018/11/20復(fù)診：

患者反饋前兩日半夜皮損處還會發(fā)熱、疼痛，今天不痛了，睡眠好很多。但見局部紅，還有炎癥，再堅持服用3付，加土茯苓30g、銀花30g，吃到炎癥徹底消除為止。

處方：

升麻30g、甘草10g、當歸30g、丹皮9g、酒黃芩9g、生薏苡仁90g、淡竹葉30g、蜈蚣3條、黃芪30g、桑寄生30g、陳皮9g、瓜蔞30g、紅花12g、雞血藤30g、威靈仙30g、懷牛膝15g、白芍15g、土茯苓30g、銀花30g

3副，水煎服。

患處皮膚色紅，仍有炎癥。治療濕熱病務(wù)必除惡務(wù)盡。有一分炎癥，就有一分熱。尤其是老年人，肝腎脾皆虧虛，單純清濕熱，疾病往往難愈，必須溫補托清相須為用，才能徹底治愈疾病。

銀花是治療皮膚粘膜炎癥的專藥；土茯苓解毒利濕，增強銀花的抗炎作用；黃芪配銀花是治療氣虛伴有皮膚炎癥的經(jīng)典配伍。

2018/11/22復(fù)診：

皮損一處的痂皮已經(jīng)退掉，局部不痛，不熱；另一處還有一點局部熱，皮損部位紅色基本消失?；颊呃^續(xù)服藥中。后隨訪皮損痊愈，未遺留神經(jīng)疼。

問答

問：初診熱伏血瘀，瘀象明顯，是否可加活血藥？

答：蜈蚣就是活血的，開始的時候完全可以加瓜蔞紅花甘草湯，加補腎的桑寄生，加清熱的銀花。銀花是治療皮膚炎癥的一個特異性的藥，黃芪配銀花是經(jīng)典配伍。當然，銀花偏涼，老年人不耐攻伐，大青葉的量不能太大，加生甘草可以緩和大青葉的涼性，可加白術(shù)、桂枝等溫脾補脾，仍然要注意調(diào)平。

問：我這里有二個問題。

第一個問題，本次醫(yī)案唯一的缺點就是，首診吃了藥之后腹瀉，之后加干姜后又便秘，可否第一個方去陳皮，加大劑量的白術(shù)，健脾提氣防止腹瀉？

第二個問題，用升陽托毒的方法把伏邪托起，正邪相爭時，我覺得必須給予伏邪一個出路。我覺得對這樣的病人可以用針灸！老師的針刺放血+拔罐，我覺得可否更早一點？首診服藥2-3次后若無腹瀉，見患者正邪相爭，即可配合火針圍刺，一可截斷傳變，二可給予伏邪出路，更快痊愈？

答：因為這是一位師兄通過網(wǎng)上找我會診的，所以對患者的體質(zhì)把握的沒有那么到位。大劑量生白術(shù)是通便的，當時少用一點干姜就不便秘了。白術(shù)可以用，其實用蒼術(shù)最好，蒼術(shù)可以解表，又可以清肝。白術(shù)不能用量太大，小量白術(shù)是補的，如《金匱》補中湯，量大是泄的，通便。

針刺放血+拔罐可以早期應(yīng)用，減輕局部的炎癥反應(yīng)。

邪氣出路在三陽經(jīng)，治療濕熱不可以大苦大寒，傷人陽氣，病難愈；不可以峻補，濕熱纏綿更不去。尤其要注意調(diào)整少陽的氣機，少陽是邪氣外出的樞機，這個很重要，給邪氣以出路。

問：關(guān)于帶狀皰疹有用龍膽瀉肝湯治療，龍膽是治療帶狀皰疹的專藥？有用雄黃治療的，如何選擇？說說您的經(jīng)驗。

答：龍肝瀉肝湯用于少陽濕熱的實證，而老年人虛證明顯，故不選此方。雄黃外用有殺毒作用。

問：只要是帶狀皰疹，不論年齡或病發(fā)的部位，是否都可考慮用薏苡仁和淡竹葉？

答：薏苡仁竹葉散解太陽的濕熱，這就是一對抗病毒的藥，還是同一種屬禾本科，溫病治療的經(jīng)典配伍，可以運用。

問：對于留下的后遺癥怎么辦？如眼皮合容易，開難。就是上眼皮不能睜開。

答：眼皮合容易，開難，是面神經(jīng)的運動支神經(jīng)麻痹，可以用麻黃劑。帶狀皰疹會引起面癱，因為侵犯了運動神經(jīng)，《千金》三黃湯就很好啊，配合局部針刺效果最好。

問：從陰蹺脈入手可否治療后遺面神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的眼皮下垂？

答：從陰蹺脈入手也是一個很好的思路。如果神經(jīng)麻痹屬于厥陰病，可以用花椒?；ń酚袛M腎上腺素作用，興奮神經(jīng)。麻黃入少陰，通督脈，三陰遞進，麻黃不效，可以考慮花椒。

問：少陽夾濕與太陰脾虛夾濕同時存在的時候該怎么處理呢？

答：吳雄志教授講，這種情況你就用甘露消毒丹合上三仁湯，效果也很好。

問：這個案例可否加敗醬草？

答：敗醬草清熱排膿，用于細菌感染，帶狀皰疹是病毒感染，不適合用敗醬草，如果伴隨細菌感染，可以用。

問：?周老師，請問帶狀皰疹后遺癥疼痛怎么治療？

答：帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼是一個神經(jīng)炎，神經(jīng)屬于少陽厥陰，仍然有伏邪，還是需要用伏邪理論溫補托清來治療，尤其要加全蟲、蜈蚣。病時間久了就容易入厥陰絡(luò)脈，加蟲類藥會好些。

吳老師在《溫病研究·濕熱病篇》講：蜈蚣可以防止帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼。我以前只要治療此病，必加蜈蚣，幾乎沒有留下神經(jīng)疼的，這也佐證了吳老師的說法。

個人簡介

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師，太湖大學溫病教研室主任。大學本科，畢業(yè)于河南中醫(yī)藥大學，長期從事內(nèi)科常見疑難病的治療研究。對神經(jīng)官能癥、失眠、抑郁癥、帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)疼、濕疹、蕁麻疹、過敏性皮炎、青春痘、偏頭疼、美尼爾綜合癥、強直性脊柱炎、婦科月經(jīng)不調(diào)、不孕不育、卵巢囊腫、乳腺增生、更年期綜合征、慢性盆腔炎、慢性胃炎、胃息肉、胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、兒科食欲差、發(fā)育慢、免疫力低下、經(jīng)常感冒、咳嗽、盜汗等有獨到見解和豐富的臨床經(jīng)驗。