濕熱病證的辨治及用藥規(guī)律

從根做起 2019-03-17

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一、 濕熱病邪的特點

（一）濕熱病的臨床發(fā)病情況

1.南方多于北方，沿海多于內陸，與當?shù)氐臍夂颦h(huán)境濕熱有關。

2.另外還與人們的飲食過于肥甘、嗜酒等關系密切

3.如口腔潰瘍患者，如果潰瘍長于口腔黏膜，其色或白或黃，又有苔膩者，此為濕熱型潰瘍病，治以清熱祛濕即可，可用薏苡仁、滑石、梔子、黃連等藥清熱瀉火祛濕，方用吳鞠通的薏苡竹葉散（《溫病條辨》：薏苡仁30、竹葉6 、滑石9 、白蔻仁9 、連翹9、茯苓12、通草6）。

若口腔潰瘍只生于舌面，發(fā)紅而疼痛，此為溫熱陰傷型，當清心火而育腎陰，生地、竹葉、連翹、玄參、等藥常用，可選用《溫病條辨》的清營湯方。

薏苡竹葉散所治口腔潰瘍，偏于邪實，病程短。

例：

東垣清暑益氣湯，參芪歸術加草蒼；升葛澤曲麥味合，健脾祛濕此方強。

王氏清暑益氣湯，善治中暑氣津傷，洋參冬斛荷瓜翠，連竹知母甘粳襄。

（二）引起濕邪發(fā)生的常見因素

1.病原體：柯薩奇病毒、脊髓灰質病毒、肝炎病毒、沙門桿菌、痢疾桿菌、布氏桿菌、真菌、阿米巴原蟲、絲蟲等。

2.物理因素：環(huán)境溫度太高，環(huán)境濕度太大。

3.化學因素：酒精中毒、苯中毒。

4.營養(yǎng)因素：維生素B1缺乏，膽固醇和脂肪攝入太多。

5其它：長期使用抗生素。

（三）濕熱病邪的特點

《景岳全書·濕證》曰：“然濕證雖多，而辨治之法，其要唯二：則一曰濕熱，一曰寒濕而盡之矣。”

1. 復合病因

2. 半陰半陽

濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱互結，故有半陰半陽之稱。

3. 阻氣困陽

(1) 困清陽：頭昏沉

《素問.生氣通天倫》曰：“困于濕。首如裹。”

（2）困胸陽：胸痞滿

濕熱之邪困阻胸中陽氣，致胸部憋悶，氣喘?；顒雍蠓炊鴾p輕，與氣虛證勞累后加重不同，此為濕邪困阻胸陽所致，尤其是形體交胖（胖人多痰濕）或者久坐安逸之人更是如此。

中藥瓜蔞、半夏、薤白等藥對此證有效，或者選用張仲景瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》：瓜蔞30、薤白9、半夏9）。

（3）困中陽：脘腹脹

1.濕熱困阻中焦脾胃，升降失司，往往易出現(xiàn)脘腹脹滿。

2.祛濕是治療此種腹脹之大法，既能祛濕又能行氣的中藥為首選，如枳實、厚樸、草果、檳榔等（可以選用達原飲加減）。

（4）困衛(wèi)陽：肌酸痛

1.四肢乏力者，給以祛濕之法并佐以健脾，乏力狀態(tài)很快好轉。若病程較短，舌苔黃膩或白膩，更應采取祛濕之法。四妙丸對此種下肢乏力效果良好。

2.某大學男生，門診時見兩男生攙扶此學生來診。其謂兩下肢極度乏力行走困難。察其舌象：舌紅，苔黃厚膩。患者自述小便黃。綜合辨證為濕熱下注，陽氣不暢。予以四妙丸（《成方便讀》蒼術9、黃柏9、牛膝9、薏苡仁30）加減，6劑后諸證大減。

4.彌漫全身，脾胃中心

1.濕熱之邪全身無處不到，蒙上、阻中、流下、溢外為常見病理。但上、中、下三焦，以中焦脾胃為病變中心。

2、脾失升運，胃失和降，出現(xiàn)脘痞、腹脹、嘔惡、便溏、苔膩等癥狀。

脾胃之間的關系

吳鞠通“脾胃為夫妻”

1.一藏一腑，一陰一陽，互為表里。

2.納化相依、燥濕相濟、升降相因。

3.脾主運化，胃主收納，二者納化相依。（腹脹、納呆）

4.脾為濕土（陰土），主濕惡濕，

胃為燥土（陽土），主燥惡燥

二者燥濕相濟。

（香蘭術樸夏果菖，用之不當就陰傷。）

4. 脾主升清，胃主降濁，二者升降相因。

（氣機的樞紐；治以辛開苦降）

體會：本方以《金匱要略》小半夏加茯苓湯再加枳實而成，藥簡力宏。半夏辛苦溫，化痰降逆止嘔，生姜辛溫止嘔，枳實苦辛寒，尤其是半夏和枳實搭配，辛開苦降，茯苓健脾利濕。

胃氣以下行為順，胃氣阻滯或上逆皆屬胃的病理。

胃氣阻滯則出現(xiàn)胃痛，胃痞；胃氣上逆則出現(xiàn)噯氣、嘔吐、呃逆等

枳實可開幽門，促使胃氣下行，使停留于胃內的氣、痰、飲、水、濕、食等邪氣下行于腸，從而可治療嘔吐、胃痛、胃痞等病變。（吳鞠通《溫病條辨》說枳實“開幽門而飲水下行也。”）

脾虛者，枳實多與白術配伍；

痰濕者多與半夏、茯苓配伍；

燙熱者配伍竹茹、瓜蔞（可用小陷胸湯：半夏、黃連、瓜蔞）；

氣滯重者加厚樸；

疼痛者加白芍、元胡；

食積者，加焦三仙等。

5. 隱匿起病

6. 矛盾癥狀

7. 較難辨證

濕熱致?。核茖嵎菍崱⑺铺摲翘?、似燥非燥、似熱非熱、似風非風等辨證的不確定性。

8. 垢膩穢濁

濕熱病邪可表現(xiàn)為大便垢滯，帶下穢濁，小便混濁，口氣熏人，舌苔垢膩，面色垢滯等。

（四）濕熱病共同表現(xiàn)

濕熱之邪致病常見有六大癥狀，即“熱象、重、悶、呆、膩、濡”。

二、 濕熱病證的辨治

（一）辨證

1. 辨濕熱之偏頗

（主要從熱象、口味、二便、舌象、脈象辨）

濕偏盛者：頭身重痛，口不渴或渴不多飲，口淡無味，小便混濁，大便溏無臭味，苔白厚膩，白滑或白如積粉，舌質略紅，脈濡緩。

濕熱俱盛：煩渴而不欲飲，口苦口粘，小便短赤，大便溏滯不爽，色黃臭穢，舌紅苔黃厚膩，脈濡數(shù)。

熱偏盛者：煩渴不多飲，口苦，口穢，小便短赤，大便秘結或下利粘垢，臭穢不可近，舌質紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。

2. 別濕熱之部位：上、中、下三焦。

偏于上焦：頭脹重，耳鳴耳聾，鼻塞，眼眵多且粘，或神志淡漠，胸痞悶為主。

偏于中焦：多見脘腹脹滿，惡心，嘔吐，知饑不食，四肢倦怠，便溏不爽，舌苔厚膩等。

偏于下焦：多見小便不利，或小便不通，或大便不通，腹?jié)M，或大便下利粘垢等。

雖分三焦之不同，但都有中焦脾胃功能不調的表現(xiàn)，或納呆，脘痞，或惡心，嘔吐，不欲飲食等。

3. 察證候之虛實：

濕熱病證初期多實，久之則脾氣不足或胃陰不足等。

（二）治法---祛濕法

啟蓋→治肺→宣濕→桔梗、杏仁、蘇葉、藿香、白芷、香薷

適應證：濕熱郁阻上焦證（濕重熱輕）

宣氣化濕

代表方：藿香正氣散

藿樸夏苓湯

菖蒲郁金湯

藿香正氣散：（苦桔梗9、白芷9、紫蘇6、藿香6、白術9、半夏9、陳皮6、厚樸6、大腹皮9、茯苓9、甘草6）；

藿樸夏苓湯（杏仁9、藿香6、淡豆豉9、白蔻仁6、厚樸6、姜半夏6、赤茯苓9、生薏苡仁30、豬苓9、澤瀉15）

菖蒲郁金湯（石菖蒲9、炒梔子9、鮮竹葉9、牡丹皮9、郁金6、連翹6、燈心草6、木通5、淡竹瀝（沖）15、紫金片（沖）1.5g）

培土→治脾→燥濕→半夏、草果、厚樸、蒼術、白術

適應證：濕熱困阻中焦證

燥濕瀉熱

代表方：半夏瀉心湯（半夏15g，黃芩、干姜、人參、炙甘草各9g，黃連3g，大棗4枚。）

王氏連樸湯（厚樸6，川連姜汁炒、石菖蒲、制半夏各3g，香豉炒、焦梔各9，蘆根60g。）

達原飲：（檳榔6、厚樸3、草果仁1.5、知母3、芍藥3、黃芩3、甘草1.5）

甘露消毒丹（飛滑石450g，淡黃芩300g，綿茵陳330g，石菖蒲180g，川貝母、木通150g，藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干各120g）。用法：生曬研末，每服三錢，開水調下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可?，F(xiàn)代用法：散劑，每服6-9g；丸劑，每服9-12g；湯劑，水煎服，用量按原方比例酌定。