你在臨床有沒(méi)有這種經(jīng)歷？

一個(gè)患者，兩三種舌脈

四五六個(gè)癥狀，藥方開(kāi)得七零八落

治病九十成沒(méi)有療效。

須知世間并無(wú)“萬(wàn)能藥”，遇到病機(jī)復(fù)雜的患者，首先應(yīng)當(dāng)抓住最令患者痛苦的癥狀及舌脈。往往主癥一去，諸病皆消。

來(lái)自廣州中醫(yī)藥大學(xué)的李賽美教授深詣此道，在為患者治療黃恒一癥時(shí)，無(wú)需針對(duì)，便自愈了患者的結(jié)石。

下面由小師妹帶來(lái)大家學(xué)習(xí)，如何在臨床抓住主癥治大病。

歐某，女，56歲，已婚，廣州人，家庭主婦。2003年8月11日初診。當(dāng)年1月在外院就診為甲亢，服甲巰咪唑1周后出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染。

首診于廣州某大型三甲醫(yī)院，肝功：TB(總膽紅素)：200μmol/L,收入該院傳染科，后輾轉(zhuǎn)內(nèi)科、外科，病情未得到有效改善，TB升至317μmol/L,求治于我院。

癥見(jiàn)：面色黧黑，兩眼圈似“熊貓眼”。皮膚瘙癢，尿如濃茶，惡寒，口淡，納差，喜熱飲，大便爛，色灰白，困倦，眠差。舌淡苔白厚膩，脈細(xì)滑。

輔助檢查：乙肝五項(xiàng)： HBsAg、 HBeAg(-)， HBSAb、 HBeAb、 HBcAb(+)。肝功：TB:317 μmol/L,DB(直接膽紅素)：202μmol/L,B(間接膽紅素)：11mo,ALB35.6gL,TBA(總膽汁酸)：217μmol/L,ALP(堿性磷酸酶)：307U/L,AST:10U/L,ALT:7TU/L,GGT:371U/L。

B超：右腎小結(jié)石并積液(輕度)，右輸尿管上段擴(kuò)張，下段結(jié)石。CT:肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。門(mén)診擬“藥物性肝損害，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，腎結(jié)石”收入院治療。

中醫(yī)診斷：黃疸。辨證：陰黃，寒濕發(fā)黃證。治以溫陽(yáng)散寒，利濕退黃。

方以茵陳五苓散、茵陳術(shù)附湯合方并加味。

疏方：

茵陳30g,豬苓20g,茯苓20g

澤瀉10g,白術(shù)15g,桂枝10g

丹參20g,赤芍30g,附片6g

澤蘭10g,半枝蓮30g,白花蛇舌草15g

靜滴參附針20ml、香丹針20m,日1次。

住院一周后TB下降至100umo0L。守方治療一個(gè)月余，TB降至40μmol/L,ALT:6U/L、AST:48U/L,TBA:28 μmol/L,但ALP升至530U/L,GGT升至803U/L。

考慮癥狀和一些指標(biāo)較前有所好轉(zhuǎn)，帶藥出院。

出院后繼續(xù)門(mén)診調(diào)治。中醫(yī)辨證仍為寒濕發(fā)黃，守茵陳五苓散與茵陳術(shù)附湯合方加味，間用小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯、四逆散等調(diào)寒熱祛外感。

2004年1月5日復(fù)查肝功能：ALP降至377U/L,GGT降至424U/L,余指標(biāo)均在正常范圍。甲功：T3:4.7ng/ml,FTy:163 μmol/L,TsH<0.luUm

在護(hù)肝同時(shí)，予中藥辨治甲亢。除溫化寒濕外，佐以疏肝健牌，化痰散結(jié)疏方；四逆散、菌陳五苓散與消丸合方，

疏方：

柴胡10g,赤、白芍各15g

枳實(shí)10g,炙甘草6g,綿菌陳30g

茯苓20g,豬苓20g,澤瀉10g

桂枝6g,玄參15g,生牡蠣30g(先煎)

浙貝10g

加減：湖熱加女貞子、早蓮草；心悸加生地、丹參：失眼加酸棗仁、夜交藤；疲乏加黃芪、太子參；便溏加淮山、意苡仁

經(jīng)3個(gè)月治療，甲狀腺功能復(fù)常。其肝功能復(fù)查

2004年4月2日：ALP降至245U/L,GGT降至215U/L，

2004年5月11日：ALP降至22U/L,GGT降至1420L，

2004年6月22日：ALP降至192U,GGT降至11U/L。

經(jīng)半年調(diào)治，肝功能全部復(fù)常。B超復(fù)查：右腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石消失。

隨訪2年，未復(fù)發(fā)。

患者雖重度身目黃染，但惡寒口淡，舌淡苔白厚膩，脈沉細(xì)滑，當(dāng)屬《傷寒論》寒濕發(fā)黃：若從癥狀言，又如《金匱要略》之黑疽。

《傷寒論》太陰病篇259條言“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之?！敝倬坝蟹o(wú)方，后世醫(yī)家多用茵陳術(shù)附湯或茵陳五苓散治之。

從理化檢查分析，患者黃疸非病毒引起，而與西藥及自身免疫紊亂有關(guān)患者病情復(fù)雜，從西醫(yī)言，在甲亢基礎(chǔ)上合并嚴(yán)重的肝損害，同時(shí)有腎結(jié)石。多種疾病交織一起，尤其用藥矛盾，抑制甲狀腺功能的藥物會(huì)加重肝損害。

從中醫(yī)言，患者甲亢初起多為熱證，然抑制甲狀腺功能的藥物屬中醫(yī)寒涼之品，寒涼太過(guò)，阻遏或損傷中陽(yáng)，致牌虛失運(yùn)，寒濕內(nèi)阻，肝膽失疏，致膽汁不循常道，外溢肌膚，下滲膀胱，上犯清竅，而致身目尿黃?；颊甙l(fā)黃雖以寒濕為主，但甲亢又呈現(xiàn)陽(yáng)熱的表現(xiàn)。

總之，以寒濕為本，兼有肝膽郁熱，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜雖病程長(zhǎng)，但病位不離少陽(yáng)，涉及太陰、少陰。故以柴胡類方條達(dá)樞機(jī)，寒溫并用獲效。

反映西醫(yī)肝膽病變與傷寒六經(jīng)之少陽(yáng)、少陰樞機(jī)不利存在某種相關(guān)性。其療程長(zhǎng)，體現(xiàn)了陰證以正虛為本的特點(diǎn)，與濕熱發(fā)黃之陽(yáng)證起病急，病程短，見(jiàn)效快有明顯區(qū)別。

根據(jù)患者病情特點(diǎn)，采用中醫(yī)整體辨證與分步治療相結(jié)合原則，先從寒濕著手，重在溫化寒濕，疏肝利膽，活血退黃；待病情穩(wěn)定，再佐以化痰散結(jié)，行氣消瘰。

然疏肝不忘顧護(hù)脾腎，退黃重在利濕活血，在中醫(yī)整體辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，循序漸進(jìn)，識(shí)證守方，終獲良效。

尤其不治結(jié)石，而結(jié)石自愈，與退黃之溫陽(yáng)利濕，行氣活血法不無(wú)關(guān)系，可謂病機(jī)一脈相承，功效一箭雙雕。