臨床工作中經(jīng)常會(huì)有一些似是而非的問(wèn)題，有時(shí)候甚至醫(yī)生也會(huì)感到疑惑，乃至忽視。哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬哈爾濱市第一醫(yī)院周大亮教授是一位'有心人'，他將工作中經(jīng)常被問(wèn)到的一些問(wèn)題總結(jié)出來(lái)，詳細(xì)分解，與大家一起分享。

作者：周大亮

單位：哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬

哈爾濱市第一醫(yī)院

近日與一名基層醫(yī)生交流，他講述了一則案例。該患者在2018年8月發(fā)生急性心肌梗死（AMI），當(dāng)時(shí)右冠狀動(dòng)脈置入支架，前降支狹窄50%~60%，未置入支架。短短數(shù)月，最近患者又出現(xiàn)胸痛，造影發(fā)現(xiàn)前降支病變進(jìn)展迅速，狹窄達(dá)95%。該患者一直在該醫(yī)生處隨訪，依從性很好，堅(jiān)持服藥，血脂一直達(dá)標(biāo)（LDL-C＜1.8 mmol/L），也沒(méi)有高血壓。該醫(yī)生的問(wèn)題是，血脂都控制達(dá)標(biāo)了，為什么前降支狹窄進(jìn)展這么快？是不是有未發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素參與？

圖1. 2018年8月冠脈造影。

圖2. 近日冠脈造影。

斑塊狹窄進(jìn)展較快，是不是有未發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素參與，這有待于醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展得出結(jié)論，先不探討。針對(duì)該醫(yī)生的問(wèn)題，筆者也反問(wèn)了他，你對(duì)該患者的治療指導(dǎo)正確嗎？有沒(méi)有遺漏？ 實(shí)際上，從這名醫(yī)生的敘述中，不難看出對(duì)該患者的管理是存一些問(wèn)題的。這些問(wèn)題也可能是很多基層醫(yī)生普遍存在的。

問(wèn)題一. 支架置入后復(fù)診，醫(yī)生更愿意看血脂水平

眾所周知，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高是導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊的'罪魁禍?zhǔn)?之一。多年來(lái)眾多臨床試驗(yàn)（如SATURN研究、HPS3/TIMI55-REVEAL研究、ORION研究）證實(shí)，進(jìn)一步降低LDL-C數(shù)值，可以有效抑制冠脈斑塊增長(zhǎng)，甚至可以實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。而血脂水平可以通過(guò)抽血化驗(yàn)直接獲得，結(jié)果得到比較方便。因此，很多醫(yī)生在隨訪過(guò)程中往往重視患者的血脂水平，而忽略了其他。

圖3. 血脂與動(dòng)脈示意圖。

問(wèn)題二. 危險(xiǎn)因素都知道，但不夠重視

在冠心病患者出院時(shí)，我們經(jīng)常會(huì)告訴他們要戒煙限酒，控制血脂，控制血壓，控制血糖，堅(jiān)持服藥，適度運(yùn)動(dòng)。但這僅僅是理論上的告知而已，很少有醫(yī)生會(huì)告訴患者怎么戒煙限酒？怎樣做才叫適度運(yùn)動(dòng)？而且在隨訪過(guò)程中我們也很少問(wèn)患者如何運(yùn)動(dòng)，怎樣日常生活。

實(shí)際上，在斑塊進(jìn)展過(guò)程中，患者是否吸煙、血糖控制情況、是否運(yùn)動(dòng)等等，對(duì)于冠心病患者的后續(xù)治療非常重要，不亞于血脂管理。吸煙目前已被認(rèn)為是一種疾病，是尼古丁依賴性疾病，可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引起斑塊狹窄。而對(duì)于血糖是否達(dá)標(biāo)，由于冠心病患者多就診于心內(nèi)科，心內(nèi)科醫(yī)生缺乏與內(nèi)分泌科醫(yī)生的有效溝通交流，往往口頭告訴患者把血糖控制好，缺乏有效持續(xù)關(guān)注。

對(duì)于缺少運(yùn)動(dòng)，要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)說(shuō)明，因?yàn)檫@是一個(gè)經(jīng)常被忽視的非傳統(tǒng)心血管疾病的危險(xiǎn)因素。研究表明，缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化快速進(jìn)展，有規(guī)律的鍛煉可以通過(guò)非傳統(tǒng)的機(jī)制改善心血管健康。

盡管有強(qiáng)有力的科學(xué)證據(jù)支持經(jīng)常運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防和管理心血管疾?。–VD）的好處，但缺乏運(yùn)動(dòng)在世界范圍內(nèi)非常普遍，特別是在CVD患者中。目前研究表明：（1）無(wú)論傳統(tǒng)的CVD危險(xiǎn)因素是什么，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)都能誘導(dǎo)血管功能和結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性變化，對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化。（2）有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)，從而對(duì)惡性心律失常有保護(hù)作用，以及對(duì)缺血再灌注損傷有保護(hù)作用。（3）長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)可以提高肌肉源性因子，通過(guò)促進(jìn)健康的抗炎環(huán)境來(lái)保護(hù)心血管系統(tǒng)。（4）運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)刺激循環(huán)血管生成細(xì)胞，提高心肌的再生能力。（5）肌肉力量和質(zhì)量的喪失是CVD的一個(gè)被遺忘的標(biāo)志。事實(shí)上，CVD的危險(xiǎn)因素可以通過(guò)阻力（力量）訓(xùn)練在很大程度上逆轉(zhuǎn)，包括老年人。（6）有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)腸道微生物群的健康，保護(hù)腸道屏障的通透性和功能。

所以，冠心病患者的管理需要制定合理的運(yùn)動(dòng)處方。對(duì)于運(yùn)動(dòng)處方的制定，應(yīng)該由具備心臟康復(fù)評(píng)定的中心來(lái)制定，一般通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)的指標(biāo)來(lái)制定患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)形式。

圖4. 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

問(wèn)題三. 忽視心理因素管理

2014年發(fā)表于《歐洲預(yù)防心臟病學(xué)雜志》的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，抑郁癥狀與CVD之間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，即抑郁癥狀越多的患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)新的研究發(fā)現(xiàn)，診斷冠心病后任何時(shí)間出現(xiàn)的抑郁都是最強(qiáng)的死亡預(yù)測(cè)因子。來(lái)自美國(guó)山間心臟研究所的主要作者Heidi T May表示，新發(fā)抑郁預(yù)測(cè)冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性高于任何隨訪事件、糖尿病、吸煙、性別、既往診斷高血壓。因此，冠心病患者持續(xù)篩查心理健康狀態(tài)是非常必要的。

研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者中有高達(dá)30%~40%的比例會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮或抑郁狀態(tài)，而伴有心理問(wèn)題的AMI患者血液中內(nèi)皮素等不良因子持續(xù)增高，將導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加重心室重構(gòu)，是AMI患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)冠心病置入支架后患者的長(zhǎng)期隨訪，應(yīng)重視患者的心理健康問(wèn)題。

對(duì)于冠心病特別是置入支架術(shù)后患者的管理，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）是否建議患者改善生活方式，如保證充足睡眠，作息規(guī)律。（2）可控的危險(xiǎn)因素是否都控制達(dá)標(biāo)。例如，如果能夠耐受，血壓應(yīng)＜130/80 mmHg；血脂：LDL-C＜1.8 mmol/L、HDL-C＞1.0 mmol/L（男性）或＞1.3 mmol/L（女性）、總甘油三酯＜1.7 mmol/L；血糖：糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%，避免低血糖；是否吸煙飲酒。（3）給患者開(kāi)具合適的運(yùn)動(dòng)處方，并且重視患者的心理健康問(wèn)題，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師參加治療。（4）足量、按時(shí)服用藥物，如抗血小板藥物等。

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4. Carney RM, Freedland KE. Depression in patients with coronary artery disease: A more significant problem than previously recognized? Eur Heart J Qual Clin Outcomes 2017.

專家簡(jiǎn)介

周大亮，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，黑龍江省領(lǐng)軍人才梯隊(duì)后備帶頭人，哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬哈爾濱市第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任，內(nèi)科教研室副主任，內(nèi)科住培基地教學(xué)主任。

主要學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)青年委員，中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)黑龍江哈爾濱聯(lián)盟副主任委員，黑龍江省醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)促會(huì)黑龍江心臟重癥委員會(huì)委員，黑龍江康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心肺康復(fù)委員會(huì)委員，黑龍江醫(yī)促會(huì)高血壓分會(huì)委員。主持或參與國(guó)家十五、十二五攻關(guān)課題2項(xiàng)、省市科研課題 6 項(xiàng)，獲哈爾濱市科技進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)，黑龍江省市新技術(shù)應(yīng)用獎(jiǎng)6項(xiàng)，發(fā)表SCI、國(guó)家級(jí)核心期刊文章20余篇。