患者，男，73歲，突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛5小時(shí)。
現(xiàn)病史
患者于2017年7月20日11:00買(mǎi)菜時(shí)突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，疼痛劇烈，休息不能緩解，未放射至左肩或左上臂或背部，伴大量冷汗，有胸悶心悸，無(wú)下肢水腫，無(wú)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)咯血，無(wú)頭暈黑蒙，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，自服保心丸4粒無(wú)明顯緩解，12:30至某醫(yī)院就診。
急查心電圖示竇性心律，房性早搏-短陣房速，V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（1.5~2 mm），II、III、aVF、V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖?？紤]ACS。予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服，低分子肝素1支皮下注射。為行冠狀動(dòng)脈造影檢查（CAG）轉(zhuǎn)至我院急診（13:38），急查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。
心臟蛋白檢查示肌紅蛋白定量181.6 ng/ml，肌鈣蛋白I 0.34 ng/ml，CK-MB 8.8 ng/ml，遂行急診CAG加PCI。冠脈造影示，左主干未見(jiàn)明顯狹窄，左前降支（LAD）近段100%閉塞，左回旋支（LCX）見(jiàn)明顯狹窄，右冠狀動(dòng)脈（RCA）未見(jiàn)明顯狹窄。于LAD置入藥物洗脫支架一枚（3.0×18 mm），術(shù)順。為進(jìn)一步治療，急診以'急性廣泛前壁心肌梗死'轉(zhuǎn)入我科。
發(fā)病以來(lái)，神清，精神可，胃納可，睡眠可，二便無(wú)殊，體重?zé)o明顯改變。
個(gè)人家族史
吸煙史50余年，3支/天，戒煙1周，否認(rèn)飲酒史。母親有房顫病史，否認(rèn)其他家族遺傳病史。
既往史
患者有胸悶心悸，有心前區(qū)壓榨性疼痛，頻發(fā)房早病史3年，慢性胃炎病史19年。
體格檢查
體溫36.3℃，脈搏93次/分，呼吸13次/分，血壓111/79 mmHg。
一般情況
神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，無(wú)貧血貌，平車(chē)推入病房，查體合作，對(duì)答切題。
肺臟
望診：呼吸節(jié)律平穩(wěn)，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)'三凹征'。
觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感。
叩診：清音。
聽(tīng)診：兩肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。
心臟
望診：無(wú)心前區(qū)異常隆起。心尖搏動(dòng)范圍正常。
觸診：無(wú)心前區(qū)震顫。心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖中線內(nèi)側(cè)0.5 cm，無(wú)抬舉感。左側(cè)鎖骨中線距正中線8 cm。
聽(tīng)診：心率93次/分，律齊，第一心音減弱，未及額外心音、雜音及心包摩擦音。
周?chē)苷?/strong>
無(wú)毛細(xì)血管博動(dòng)，無(wú)腹主動(dòng)脈搏槍擊音，無(wú)水沖脈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。
實(shí)驗(yàn)室檢查
心肌蛋白（2017年7月20日 13:51，我院）：肌鈣蛋白I 0.34 ng/ml，CK-MB 8.8 ng/ml，肌紅蛋白定量181.6 ng/ml；
生化：ALT、AST和總膽紅素升高；
血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比、CRP升高；
尿常規(guī)：尿潛血（＋）；
BNP升高；
彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、血糖、血脂：均正常。
輔助檢查
外院心電圖（2017年7月20日 12:30）：竇性心律、房性早搏-短陣房速、ST段抬高（V1~V3導(dǎo)聯(lián)1.5~2 mm）、T波高尖（II、III、aVF、V2~V6導(dǎo)聯(lián)）。
門(mén)診心電圖（2017年7月20日 13:43）：急性廣泛前壁心肌梗死。
急診冠脈造影：左主干未見(jiàn)明顯狹窄，LAD近段100%閉塞，LCX見(jiàn)明顯狹窄，RCA未見(jiàn)明顯狹窄。
心臟超聲：左室壁活動(dòng)異常，主動(dòng)脈瓣退行性變伴輕度關(guān)閉不全。
胸片：兩肺紋理增多紊亂模糊，左下肺小結(jié)節(jié)影，縱隔增寬，心影稍大，主動(dòng)脈迂曲。
入院后心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死，低電壓，病理性Q波，ST段弓背向上樣抬高。
圖1. 入院后心電圖。
該患者有冠心病的高危因素，①年齡73歲（40歲以上）；②性別男（雌激素有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用）；③吸煙50年，3支/天（發(fā)病率、病死率增加2~6倍，與吸煙量呈正比）；④個(gè)人史：頻發(fā)房早病史3年；⑤ 家族史：母親房顫史。
圖2. AMI心電圖定位。
圖3. 心肌蛋白變化。
診斷分析
1. 患者有冠心病的高危因素；
2. 疼痛性質(zhì)：突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，疼痛劇烈，休息不能緩解，服用保心丸不能緩解；
3. 心電圖：病理性Q波，ST段弓背向上樣抬高（V1~V5導(dǎo)聯(lián)）；
4. 心肌蛋白升高；
5. 冠脈造影'金標(biāo)準(zhǔn)'：LAD近段100%閉塞；
6. 既往史：頻發(fā)房早。
最終診斷
1. 冠心病
2. STEMI（廣泛前壁）
3. PCI術(shù)后
4. 房性早搏
5. Killip I級(jí)
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
陸志剛，教授，主任醫(yī)師。
上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，心血管教研組組長(zhǎng)。衛(wèi)計(jì)委冠脈介入培訓(xùn)基地培訓(xùn)導(dǎo)師。美國(guó)心臟造影和介入?yún)f(xié)會(huì)專(zhuān)家會(huì)員（FSCAI）。曾在美國(guó)Vanderbilt大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、德國(guó)柏林波茨坦EvB醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。
現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海心血管專(zhuān)病委員會(huì)冠脈介入學(xué)組、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)組組員；上海市中西醫(yī)結(jié)合心血管專(zhuān)病委員會(huì)委員，冠脈介入學(xué)組副組長(zhǎng)，冠心病學(xué)組組員；上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)委員；上海市心臟介入質(zhì)檢中心檢查專(zhuān)家，中國(guó)介入沙龍會(huì)員，CTO俱樂(lè)部會(huì)員。東方心血管病會(huì)議（OCC）介入論壇秘書(shū)，CIT會(huì)議、長(zhǎng)城會(huì)主席團(tuán)成員，東方橈動(dòng)脈俱樂(lè)部秘書(shū)長(zhǎng)。
國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考官、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試考官（主考官）、交大醫(yī)學(xué)院臨床8年制內(nèi)科臨床技能畢業(yè)考主考官?！缎哪X血管病防治》雜志編委，《中華高血壓雜志》、《同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》、《介入放射雜志》審稿人。
擅長(zhǎng)心血管疾病的診治，特別是急性心梗合并心源性休克、頑固性心衰、頑固性高血壓、急性肺栓塞的診治。擅長(zhǎng)心血管疾病的介入性診斷和治療，尤其是冠脈造影檢查、復(fù)雜冠脈病變的介入治療、腎動(dòng)脈狹窄介入治療等。
