新發(fā)胸痛，酶學(xué)正常，心電圖無動態(tài)演變，NSTE-ACS 診斷明確？ 

查體：左側(cè)肱動脈壓 130/92 mmHg，右側(cè)肱動脈壓力 134/88 mmHg。腹部聽診未及明顯血管雜音。

入院后再發(fā)胸痛，胸痛時(shí)行心電圖檢查如下：

急查血化驗(yàn)：超敏肌鈣蛋白 0.006 ng/mL（參考范圍：< 0.014 ng/mL），B 型鈉尿肽-前體、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶、血漿 D 二聚體均未見異常。血鉀 4.18 mmol/L。

患者為新發(fā)胸痛，伴有后背部放射痛，完善胸部 CT 檢查：未見明顯主動脈擴(kuò)張。考慮屬 NSTE-ACS 范疇。給予對癥治療。

后患者胸痛癥狀逐漸緩解，復(fù)查心電圖如下：

對比上述 2 個(gè)心電圖可見：胸痛發(fā)作時(shí) V2、V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段稍有抬高，V2 導(dǎo)聯(lián)抬高 0.15 mv，V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.1 mv，結(jié)合患者為 53 歲男性，在允許范圍內(nèi)；V1～3 導(dǎo)聯(lián) T 波高尖，胸痛緩解后恢復(fù)。

次日完善甲狀腺功能檢查可見 FT4 0.86 ng/dL（參考值 0.89～1.76 ng/mL），血漿低密度脂蛋白膽固醇 3.24 mmol/L；總膽固醇 5.31 mmol/L；甘油三酯 1.09 mmol/L。

完善心臟彩超未見明顯異常。完善 24 小時(shí)動態(tài)心電圖未見明顯 ST-T 動態(tài)演變。

患者住院期間偶有輕體力活動后胸痛，但休息后即可緩解。次日復(fù)查心電圖檢查（此時(shí)患者無胸痛癥狀）V2～V5 導(dǎo)聯(lián)可見 T 波的雙向或倒置。

該患胸痛癥狀不是非常典型，但存在明顯 T 波改變，且胸痛緩解后出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)（V2～V5）的 T 波雙相，考慮什么原因？

器質(zhì)性 T 波改變（缺血性心肌病、肥厚性心肌病、腦血管意外、肺栓塞等、心肌炎、心包炎、冠脈痙攣）？

功能性 T 波改變（運(yùn)動員心臟綜合征、早復(fù)極綜合征、幼年型 T 波、餐后 T 波改變、過度換氣后 T 波改變、心動過速后綜合征）？

結(jié)合患者既往病史及相關(guān)檢查，考慮缺血性心肌病可能性比較大。排除造影禁忌后完善冠脈造影檢查。

結(jié)果示：LAD 內(nèi)膜光滑，近段局限性動脈粥樣硬化病變伴狹窄，最重狹窄約 99%，中段、遠(yuǎn)段未見明顯狹窄，前向血流 TIMI3 級。

回顧性分析：考慮心電圖改變?yōu)榈湫?Wellens 綜合征樣改變。

何為 Wellens 綜合征？

Wellens 等學(xué)者在 1982 年通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)有部分胸痛患者在做心電圖時(shí)存在特殊的 T 波改變，有些患者很快進(jìn)展為廣泛前壁心梗，進(jìn)一步進(jìn)行冠脈造影顯示此類患者其左前降支近段有嚴(yán)重狹窄。

由于 Wellens 的突出貢獻(xiàn)，后來把該類 T 波表現(xiàn)的心電圖稱為「Wellens 綜合征」，又稱「左前降支 T 波綜合征」。

目前 Wellens 綜合征主要分 2 型，其特點(diǎn)如下：

1）臨床特點(diǎn)：

此類患者心絞痛發(fā)作在前，心電圖 T 波改變常出現(xiàn)在胸痛緩解后數(shù)小時(shí)或數(shù)天（多數(shù)在 24 h）內(nèi)，即心絞痛發(fā)作后的無癥狀期，因而容易被忽視。

ACC/ACH 及國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)會將上述 T 波改變歸為非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）中的缺血后孤立性 T 波改變。

此類患者冠脈造影多提示前降支近段、中段狹窄程度在 50%～99% 之間，多數(shù)伴側(cè)支供應(yīng)前降支供血區(qū)心肌，但其中也有狹窄程度 < 50% 者，而心電圖出現(xiàn)典型 Wellens 綜合征樣 T 波改變，提示冠脈痙攣參與可能。

2）心電圖特征：

① T 波形態(tài)改變：分為兩種，也有稱為 1 型和 2 型改變。1 型表現(xiàn)為 T 波雙支對稱性深倒置，2 型呈正負(fù)雙向。上述改變主要出現(xiàn)在 V2、V3 導(dǎo)聯(lián)，可擴(kuò)延至 V1、V4～V6 導(dǎo)聯(lián)；

② T 波的演變：Wellens 綜合征患者倒置或雙向的 T 波在數(shù)小時(shí)至數(shù)周（通常 2～4 w）內(nèi)可以恢復(fù)直立；

③ T 波改變的識別：臨床上，應(yīng)對懷疑 Wellens 綜合征的患者在短期（數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)）反復(fù)檢查心電圖，尋找 T 波的特征性改變及演變。

其余無典型或明顯的 QRS 波形態(tài)、ST-T 及 QT 間期的異常。

3）臨床意義：

Wellens 綜合征屬于高危不穩(wěn)定型心絞痛。

心絞痛可反復(fù)發(fā)作，而心電圖 T 波改變可呈偽正?；?，心肌壞死標(biāo)記物濃度也多正常， 看似病情不危重，但左前降支近端狹窄程度十分嚴(yán)重，甚至完全閉塞，極易在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為 ST 段抬高型心肌梗死，甚至猝死。

盡早行冠狀動脈血運(yùn)重建是救治的最有效途徑，禁忌進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)及其他心臟負(fù)荷試驗(yàn)，以免加重病情。

策劃：ly