體位與術(shù)前準(zhǔn)備：本手術(shù)對于體位要求較高，只有正確的體位，良好的透視角度和應(yīng)用牽引床，才能獲得良好的復(fù)位。

- 全麻或硬膜外麻醉。

- 患者平臥于下肢牽引床上，雙足固定于內(nèi)外旋的牽引腳踏板上。

- 兩腿分開，患肢牽引，腱肢伸直外展或屈膝屈髖外展外旋位稍微對抗?fàn)恳?/span>

- C形臂或者G形臂輔助透視，注意術(shù)中透視的角度，采取標(biāo)準(zhǔn)的影響監(jiān)視：

（1）標(biāo)準(zhǔn)的前后位影像要求圖像采集器與患者軀體的水平面相垂直。

（2）側(cè)位影響要求圖像采集器與股骨頸的縱軸同處一個(gè)平面，并與股骨頸縱軸垂直，即影像采集器與地面成10°~30°的傾斜角，同時(shí)與下肢軸線成40°。

- 骨折的復(fù)位：首先應(yīng)行閉合復(fù)位，如果閉合復(fù)位不滿意，則改為切開復(fù)位。

- 股骨頸骨折的閉合復(fù)位法：應(yīng)用關(guān)節(jié)囊的韌帶整復(fù)作用對移位的股骨頸進(jìn)行復(fù)位。

（1）患者平臥于牽引床，將患肢足部牢固固定于踏板上，患肢輕微屈曲、外展、外旋，健側(cè)肢體屈膝屈髖為C形臂預(yù)留空間。

（2）骨折后股骨頸骨折通常呈內(nèi)翻、短縮、向前成角畸形，遠(yuǎn)端由于足受重力作用而外旋。

（3）首先軸向牽引患肢，恢復(fù)股骨頸的長度，糾正內(nèi)翻畸形，使股骨頸輕微外翻。

（4）完成軸向牽引后將患肢足部極度內(nèi)旋，髕骨朝向正上方，并適當(dāng)內(nèi)收患肢：通過內(nèi)旋患肢，恢復(fù)股骨頸骨折向前成角，恢復(fù)股骨頸自然的前傾角度；通過牽引以及內(nèi)旋、內(nèi)收患肢，恢復(fù)頸干角。

- 股骨頸骨折，復(fù)位盡量一次完成，按照下述方法判斷復(fù)位效果，如果1~2次閉合復(fù)位不滿意，則應(yīng)采取切開復(fù)位。否則多次復(fù)位有可能加重股骨頭血供的損傷。

- 復(fù)位滿意程度的判斷：

（1）股骨頸骨折復(fù)位的原則是股骨頭獲得股骨距的支撐，為此應(yīng)避免內(nèi)翻和股骨頭的下移；同時(shí)后側(cè)成角＜20°；輕度的外翻畸形是可以接受的。

（2）為此可以有以下兩種方法協(xié)助判斷復(fù)位的滿意程度：

-股骨頸骨折解剖復(fù)位后，在正位和側(cè)位可以觀察到股骨頭和股骨頸之間光滑的S形曲線，如果曲線變?yōu)镃形或者有明顯的不平滑成角，則復(fù)位不滿意。

- Graden對線指數(shù)：壓力骨小梁與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)成角，正位160°，側(cè)位180°復(fù)位后正側(cè)位平片上對線指數(shù)＜155°或＞180°表明骨折對位對線不佳，將增加股骨頭缺血性壞死的概率。

- Watson-Jones入路切開復(fù)位：如果閉合復(fù)位沒有達(dá)到可以接受的程度，則采取切開復(fù)位股骨頸骨折。

（1）切口體表投影：自距離髂前上棘外側(cè)遠(yuǎn)端2cm起，做一弧形切口，通過大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)，沿股骨長軸延伸。

（2）手術(shù)入路:

 沿皮膚切口切開皮膚、皮下，沿闊筋膜張肌后界切開，將闊筋膜張肌牽向前方，在近端鈍性分離臀中肌和闊筋膜張肌的間隙，至臀上神經(jīng)的第一個(gè)分支處。

 向后牽開臀中肌，顯露關(guān)節(jié)囊處的脂肪，將大腿外旋，更好地顯露關(guān)節(jié)囊的前方，若大腿前方肌肉過于緊張可以松開牽引床并稍微屈髖。

 T形切開關(guān)節(jié)囊，即可顯露股骨頸骨折處，必要時(shí)可以切開股直肌的折返頭，以及沿轉(zhuǎn)子線切開股外側(cè)肌起點(diǎn)并向下翻轉(zhuǎn)擴(kuò)大術(shù)野。

- 術(shù)后修復(fù)關(guān)節(jié)囊。

- 骨折復(fù)位

- 用骨鉤置入骨折斷端，向外側(cè)牽拉骨折遠(yuǎn)端，同時(shí)外旋大腿，使骨折斷端分離。

- 松開骨鉤的牽引，同時(shí)內(nèi)旋患肢，復(fù)位骨折。

- 如果股骨頭存在旋轉(zhuǎn)移位，可以在近端骨折塊置入1~2枚克氏針，作為搖桿協(xié)助糾正旋轉(zhuǎn)位移。

-透視檢查復(fù)位情況，評判標(biāo)準(zhǔn)同閉合復(fù)位。

骨折的固定：

（1）滑動髖螺釘（DHS）內(nèi)固定：

對于Pauwels角較大的不穩(wěn)定骨折或者基底型骨折，可以選擇滑動髖螺釘治療；

一般采取2孔的滑動髖螺釘，另外在主釘上放置入一枚空心螺釘防止股骨頸旋轉(zhuǎn)；

（2）空心螺釘內(nèi)固定：

倒“品”字置入空心螺釘：

第一根導(dǎo)針的置入：進(jìn)針位置位于小轉(zhuǎn)子平面以上，正位像位于股骨頸下方，側(cè)位像位于股骨頸中線，方向平行于股骨頸長軸，進(jìn)針至軟骨下骨5mm。

應(yīng)用平行導(dǎo)向器置入第二根導(dǎo)針：正位像位于股骨頸中線，側(cè)位像位于股骨頸后方，方向平行于第一根導(dǎo)針，同樣進(jìn)針至軟骨下骨5mm。

應(yīng)用平行導(dǎo)向器置入第三根導(dǎo)針：股骨頭后上方是外側(cè)頸升動脈穿入處，應(yīng)避免在此位置置入螺釘，因此第三枚導(dǎo)針偏前，偏上，平行于前兩根導(dǎo)針置入。

測量深度，所得數(shù)值減去5mm，以便加壓時(shí)骨折端輕微的壓縮，如果是年輕骨質(zhì)堅(jiān)硬的患者，可以用空心鉆預(yù)鉆孔，如果是年老骨質(zhì)疏松的患者，可以在擰入螺釘時(shí)加墊片，不要讓釘尾沒入骨皮質(zhì)。

沿空心釘導(dǎo)針擰入半螺紋空心螺釘，透視下確認(rèn)空心螺釘螺紋全部通過骨折線，螺釘逐一加壓，透視確認(rèn)，閉合切口。

（3）關(guān)閉切口：

采取單一切口者，縫合闊筋膜張肌，縫合皮膚切口；

采取三個(gè)微創(chuàng)經(jīng)皮切口者，僅需縫合皮膚。

（4）術(shù)后處理：

- 術(shù)后12h，無明顯出血，即可開始恢復(fù)抗凝血治療；

- 術(shù)后應(yīng)臥床8~12周，臥床期間，患者穿防旋鞋；

- 之后開始部分負(fù)重；

- 術(shù)后4周、8周、12周復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況。