體位和術(shù)前準(zhǔn)備：同股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位動(dòng)力髖螺釘固定（DHS）部分。

切口體表投影：同股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位動(dòng)力髖螺釘固定部分。

手術(shù)入路：同股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位動(dòng)力髖螺釘固定部分。

骨折復(fù)位和內(nèi)固定：

• 骨折復(fù)位：直視下用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位骨塊，不要過度剝離內(nèi)側(cè)骨塊，不要將大的拉鉤置于股骨內(nèi)側(cè)，也不要使用持骨鉗進(jìn)行內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位，以免破壞其血供，增加骨不連的發(fā)生率。

• 動(dòng)力髁螺釘（DCS）內(nèi)固定：
  

確定股骨頸軸線：用1枚克氏針沿股骨頸下緣，從股骨頸前方插入至股骨頭頸交界處，確定股骨頸軸線方向。

確定入針點(diǎn)位置：入針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子前中1/3交界處，將髁鋼板導(dǎo)向器置于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，透視下調(diào)整導(dǎo)向器位置，使導(dǎo)針指向股骨頭下部，此位置即為導(dǎo)針入針點(diǎn)。

導(dǎo)針的放置：鉆入導(dǎo)針，注意側(cè)位像上應(yīng)與第1枚導(dǎo)針平行，導(dǎo)針尖插導(dǎo)關(guān)節(jié)面下2cm和股骨頭的下半部分。

• 測深、擴(kuò)孔、攻絲：將測的實(shí)際深度直接減去10mm即為擴(kuò)孔和攻絲深度。

用DCS三聯(lián)擴(kuò)孔器通過導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲。

• 擰入動(dòng)力髁螺釘：限定深度，擰入動(dòng)力髁螺釘，注意擰入后扳手的T形手柄必須平行于股骨干。

• 在股骨干外側(cè)放置髁鋼板，鋼板長度根據(jù)骨折累及的范圍而定，在骨折近端鉆孔，置入2枚松質(zhì)骨拉力螺釘，防止近端骨折塊旋轉(zhuǎn)。
  

• 調(diào)整股骨干力線，注意不要向后成角。如果是簡單骨折可以應(yīng)用加壓裝置加壓骨折斷端；
  

 如果是粉碎性骨折，應(yīng)用橋接鋼板，保證足夠的工作長度固定；單側(cè)骨折端至少3枚螺釘固定。

閉合切口：常規(guī)閉合求，放置引流。

術(shù)后處理：一般內(nèi)側(cè)的蝶形骨塊不能完全復(fù)位時(shí)，應(yīng)待6~8周后出現(xiàn)早期骨折愈合征象時(shí)患肢方可觸地。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

關(guān)于閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定的擴(kuò)髓問題：

• 擴(kuò)髓后可以使用更粗的髓內(nèi)釘，從而提供更好的初始穩(wěn)定性。有研究表明擴(kuò)髓可以減少愈合不良和骨不連的發(fā)生率。

• 擴(kuò)髓減少了置入髓內(nèi)釘時(shí)的阻力，減少了脂肪栓塞的發(fā)生概率。

• 擴(kuò)髓過程中的技術(shù)誤區(qū)：

偏心擴(kuò)髓：可以導(dǎo)致一部分骨皮質(zhì)變薄，從而影響愈合甚至導(dǎo)致疲勞骨折。

轉(zhuǎn)速慢導(dǎo)致擴(kuò)髓鉆卡主：如果擴(kuò)髓鉆卡主，應(yīng)由由經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師取出，擴(kuò)髓鉆頭在髓腔內(nèi)斷裂等工具的毀損是嚴(yán)重的并發(fā)癥。

過度擴(kuò)髓導(dǎo)致熱壞死：對于股骨干中部髓腔狹窄的病人（9mm或以下），應(yīng)當(dāng)避免過度擴(kuò)髓，否則可能導(dǎo)致髓腔內(nèi)細(xì)胞的過熱壞死。

脂肪栓塞：擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)慢慢插入擴(kuò)髓鉆，并且在每次擴(kuò)髓之間停留足夠的時(shí)間，保證髓腔內(nèi)壓力回復(fù)正常。快速插入擴(kuò)髓鉆可以會(huì)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力升高。這有可能導(dǎo)致肺部的脂肪栓塞，造成肺功能衰竭。

順行插入髓內(nèi)釘：不要用錘子強(qiáng)行砸入髓內(nèi)釘。

• 髓內(nèi)釘應(yīng)當(dāng)徒手輕輕旋轉(zhuǎn)插入髓腔，不能用錘子強(qiáng)行敲入髓腔，更不能暴力砸入。否則不僅可能導(dǎo)致醫(yī)源性骨折，或反復(fù)敲打?qū)е掳殉制髋c髓內(nèi)釘之間連接松動(dòng)，影響操作的準(zhǔn)確性。

• 插釘困難時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析原因，有時(shí)因髓內(nèi)釘與弓形的股骨干不匹配，髓內(nèi)釘?shù)募舛隧斣诠晒乔胺狡べ|(zhì)上，阻礙了髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)入。此時(shí)需要對股骨干進(jìn)一步擴(kuò)髓，或選用直徑較細(xì)的髓內(nèi)釘來解決問題。

鋼板螺釘固定理念

• 對于簡單的骨折：

可以采取加壓鋼板或者拉力螺釘在骨塊間加壓，獲得絕對穩(wěn)定；

或者應(yīng)用橋接鋼板長板少釘?shù)墓潭ǚ椒?，獲得相對穩(wěn)定；

靠近骨折端的遠(yuǎn)、近骨塊上置入的螺釘距離過短，導(dǎo)致應(yīng)力集中，甚至導(dǎo)致鋼板疲勞折斷。

• 對于粉碎骨折：

可以采取橋接鋼板，靠近骨折端的螺釘相聚較遠(yuǎn)，獲得相對穩(wěn)定。

內(nèi)側(cè)骨塊的血運(yùn)保護(hù)：

• 對于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，無論是有限切開髓內(nèi)釘內(nèi)固定，還是切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，都應(yīng)該避免在復(fù)位時(shí)對內(nèi)側(cè)骨塊使用較大的拉鉤，或者直接分離其表面的軟組織，否則將造成該骨塊的缺血壞死，從而引起愈合不良或者骨不連。