《傷寒論》、《金匱要略方論》中

附子應(yīng)用特點(diǎn)的文獻(xiàn)研究

郭麗麗 唐雪春 廣東省中醫(yī)院

附子，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為毛茛科植物烏頭的子根加工品，經(jīng)炮制后可制成黑順片、白附片、鹽附子、淡附片、炮附片等。其性味辛甘，大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)。生附子主要功效為散寒、回陽救逆，而經(jīng)炮制后的制附子主要用于溫陽散寒、補(bǔ)虛。附子的臨床應(yīng)用古代文獻(xiàn)中已有大量的記載，但附子使用的適應(yīng)證、炮制、劑量范圍、煎煮方法、煎煮時(shí)間、配伍規(guī)律、應(yīng)用后可能出現(xiàn)的不適癥狀以及中毒后的解毒方法等尚未形成較為公認(rèn)的應(yīng)用規(guī)范。

附子作為有毒中藥的代表之一，應(yīng)用得當(dāng)確有屢起沉疴、起死回生之奇效。明代張景岳把附子與人參、熟地黃、大黃列為“藥中四維”，即為治病保病的要藥，但附子又是大毒、大熱、大辛之品，如果辨證不準(zhǔn)或者使用不當(dāng)，容易發(fā)生嚴(yán)重的不良后果，造成醫(yī)家不敢輕易使用。

本研究選擇《傷寒論》、《金匱要略方論》為研究對(duì)象，采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析方法，總結(jié)《傷寒論》、《金匱要略方論》中附子臨床應(yīng)用的特點(diǎn)，以便更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1．1文獻(xiàn)  來源湖南電子音像出版社 2006年出版的“九五”出版規(guī)劃重點(diǎn)選題《中華醫(yī)典》光盤中的《傷寒論》、《金匱要略方論》。同時(shí)參照中國中醫(yī)藥出版社 2007 年出版的普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材，新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第2 版)的《傷寒學(xué) (熊曼琪主編)、《金匱要略》(范永升主編)對(duì)電子書中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)。

1_2 檢索策略以附子為主題詞／關(guān)鍵詞，或以含有附子的方劑名為主題詞／關(guān)鍵詞，通過電子書檢索出應(yīng)用附子的條文，然后進(jìn)行手工二次檢索，即采用紙質(zhì)版的《傷寒論》、《金匱要略方論》，人工對(duì)電子書檢索出來的結(jié)果進(jìn)行核對(duì)。

1．3納入標(biāo)準(zhǔn)含有如下一項(xiàng)或多項(xiàng)內(nèi)容的條目：應(yīng)用含有附子處方的病證、方藥、用法、用量、煎煮方法、炮制方法、出現(xiàn)不良反應(yīng)及其救治方法等。

1．4檢索結(jié)果在《傷寒論》、《金匱要略方論》中，共檢索出附子臨床應(yīng)用的相關(guān)條文共 6O 條，以此 6O 條條文為研究對(duì)象。

1．5研究方法根據(jù) 6O 條條文中的相關(guān)內(nèi)容制作《附子臨床應(yīng)用的古代文獻(xiàn)信息采集表》，采用計(jì)算機(jī)檢索結(jié)合人工二次檢索文獻(xiàn)中附子臨床應(yīng)用的相關(guān)信息，如應(yīng)用附子的適應(yīng)病證、方藥、用法、用量、煎煮方法、炮制方法、出現(xiàn)不良反應(yīng)及其救治方法等內(nèi)容，摘錄信息并建立文獻(xiàn)信息數(shù)據(jù)庫。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)文獻(xiàn)信息采集表對(duì)收集到的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行篩選與認(rèn)定，采用 S PSS 13 ．0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用描述性分析，計(jì)算頻率、構(gòu)成比，探索應(yīng)用多元相關(guān)分析總結(jié)文獻(xiàn)中附子臨床應(yīng)用的基本規(guī)律。

2 研究結(jié)果

2．1疾病構(gòu)成 60 條條文中，治療少陰病的條文最多，共有12條，占20 ．00％；治療誤治后的病證共7條(包括誤汗 5 條、誤下2 條 ) ，占 11．67％；治療痹證的條文有7條，占11．67％；治療霍亂的條文有6條，占 10．00 ％；治療水氣病、婦人病的條文各有3 條：治療心痛病、腹?jié)M病的條文各有 2條；治療痰飲病、太陽傷寒兼水飲的條文各1條：治療下利病的條文共2條；其它還有蛔蟲病、厥陰病、嘔吐病、熱痞兼陽虛、傷寒兼陰陽兩虛證誤治后、少陰陰陽皆虛誤汗后、下血病、消渴病、小便不利病、胸痹病、虛勞病、雜病、表里同病的條文各1條；還有1條條文為《傷寒論》太陽病篇的第3O 條，此條文僅提及了病證像陽旦湯因而誤用了附子，未提及用附子治療何種疾病。

2．2方劑組成 6O條條文中應(yīng)用四逆湯類(包括四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、茯芩四逆湯、四逆加人參湯、干姜附子湯)的條文共有 78 條，占 30．00 ％應(yīng)用腎氣丸的條文共有 4條應(yīng)用附子湯、桂枝湯加附子的條文各有 3條；應(yīng)用桂枝附子湯、甘草附子湯、白術(shù)附子湯、真武湯、烏梅丸的條文各有 2條；其它應(yīng)用附子的方劑包括大黃附子湯、附子粳米湯、附子瀉心湯、桂枝芍藥知母湯等共2 1條；還有1條條文為《傷寒論》太陽病篇的第3O條，此條文僅提及在湯劑中誤加了附子治療，未提及使用了何種方劑。

2．3藥物配伍 6O 條條文中，與附子配伍使用次數(shù)最多的藥物是炙甘草、甘草，共有34次，占 16．7 5％；第二位是干姜，共有 26 次，占12 ．81％；其次為桂枝、白術(shù)、生姜、大棗等；與芍藥、人參的配伍也分別出現(xiàn)有9 次?！?/span>

2．4炮制方法  60條條文中，明確說明使用炮附子的有33條，占 55．00 ％；明確說明使用生附子有 9 條，占 3 1．67％；未說明炮制方法的條文有8 條。炮附子具體制作方法包括“炮”、“炮，去皮，破八片”、“炮，去皮”、“炮，去皮，破，別煮取汁”、“炮令坼”等。

2．5使用劑量  6O條條文中，附子均為內(nèi)服，常用量為“一枚”，共有3 1 條條文，占5 1．67 ％，可根據(jù)患者體質(zhì)和病情增加到“大一枚”：其次使用附子的量為“大者一枚”、“兩枚”、“三枚”各有4條條文，占 6 ．67％：也有采用以“兩”為單位使用附子的，包括一兩、二兩、六兩，各有 2 條條文；未說明具體附子用量的有5 條條文。

據(jù)考證，漢代一兩為 15．625g，一枚附子約 25g ，一枚大附子約 30g。據(jù)此換算成克數(shù)，可發(fā)現(xiàn)《傷寒論》、《金匱要略方論》中采用散劑或丸劑時(shí)，使用炮附子用量在15g以下(含15g)條文有2 條，用量15 ～30g 的條文有 3 條，用量3O ～100g 的條文共有4條，用量在 100g 以上的條文有1條，未說明用量的條文有4 條。采用湯劑時(shí)，使用炮制附子用15 ～30g的條文共有14條，占53 ．80％，用量30 ～75g 的條文共有 11 條，占 42．30 ％未說明用量的條文有1 條。文獻(xiàn)中使用生附子的方劑均為采用湯劑，共19條，用量均在 25g左右，即一枚。

2．6劑型及服藥方法  6O條條文中，共有 14 條條文使用散劑或丸劑，最多的是“末之，煉蜜丸如梧子大”，有 4 條；其次是“杵為散”，有 3 條；再者是“異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大”。服用方法為“先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸”有 2 條，其它的服藥方法共有7 條，未說明服藥方法的有5 條。服用劑量從方寸匕到二十五丸不等。

60 條條文中，應(yīng)用炮附子的湯劑有 26 條，使用煎煮方法最多的是“以水八升，煮取三升”，共有 5 條：其次是“以水六升，煮取三升”，“以水七升，煮取三升”，各有3 條；再者是“以水三升，煮取一升”，“以水六升，煮取二升”，“以水七升，煮取二升”?？梢钥闯鋈織l文中煎煮方法均要求濃縮一半以上的水份，說明要煎煮一定的時(shí)間，且只煎煮一次就可，未見有再煎的條文。其中有23 條條文的服藥方法共同點(diǎn)為“日三服”，占 88 46 ％；未說明服藥方法的共有 3 條。

60條條文中，應(yīng)用生附子的條文共有19條，生附子的劑量為“一枚”到“大一枚”。使用煎煮方法最多的是“以水三升，煮取一升二合”，共有 15 條：其次是“以水三升，煮取一升”，共有3 條：說明含生附子類方的煎煮需要濃縮一半以上的水份。

2 -7 不良反應(yīng)    60 條條文中，記錄服用附子后出現(xiàn)不適癥狀的條文僅有3 條，其中2 條為風(fēng)寒濕痹兼津傷之證，應(yīng)用白術(shù)附子湯后，出現(xiàn)“一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀  的表現(xiàn)。兩條條文描述的病證一樣，但是第二條條文所用的藥物劑量為第一條所用藥物劑量的一半，說明即使減少藥物的用量，也同樣出現(xiàn)“身痹”、“如冒狀”的表現(xiàn)，考慮為溫陽之后水濕有外出的表現(xiàn)，屬于排病反應(yīng)。另有1 條為方不對(duì)證誤治之后的反應(yīng)，出現(xiàn)“厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語”，同時(shí)列出了相應(yīng)的解毒方藥，“更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸：以承氣湯微溏  則止其譫語，故知病可愈?！?/span>

3 討論

從《傷寒論》、《金匱略方論》中附子應(yīng)用的研究可以看出，附子類方可治療多種疾病，主要是用于治療少陰病、痹證、霍亂、水氣、痰飲等，代表組方為四逆湯類，在組方中多與甘草、干姜配伍。臨床應(yīng)用較的是炮附子，用量為一枚到三枚或一兩到六兩之間，煎煮時(shí)間多為2 ～4 份的水量煎煮成1 份水量。生附子的應(yīng)用也不少，占附子應(yīng)用條文的 3 1．6 7％，用量均為“一枚”或“大一枚”，且并未提及生附子需要先煎，煎煮方法約3 份水煎至1份水，每次服用量為五合到一升《約為 100 ～20Om L》。在應(yīng)用附子后出現(xiàn)的不適癥狀方，有1 條條文記錄了由于誤治而出現(xiàn)“厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語”，并記載了相應(yīng)的解毒方藥，為臨床上防治應(yīng)用附子后出現(xiàn)的不良反應(yīng)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。而另外2 條條文所描述的服藥后出現(xiàn)的不適癥狀考慮為藥物在機(jī)體內(nèi)發(fā)生作用后產(chǎn)生的排病反應(yīng)，不同于不良反應(yīng)，因此未作特殊處理。

清代醫(yī)家鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袑ｉT有一章節(jié)詳細(xì)說明了應(yīng)用溫陽類藥物后可能出現(xiàn)的不適癥狀，認(rèn)為正是正邪相爭(zhēng)，機(jī)體排邪外出的表現(xiàn)，不必作特殊處理。但在臨床應(yīng)用附子時(shí)，由于附子的有效劑量與中毒劑量可能很接近，因此如何判定患者服藥后出現(xiàn)的癥狀是排病反應(yīng)還是不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究探討。

附子被稱為“回陽救逆第一品”，后世把善于應(yīng)用附子類溫陽藥的醫(yī)家稱為“火神派”或“扶陽派”清代醫(yī)家鄭欽安，近代醫(yī)家祝味菊、徐小圃以及現(xiàn)代醫(yī)家李可等都是擅長用大劑量附子救治危急重癥的代表人物?！秱摗贰督饏T要略方論》是標(biāo)志中醫(yī)辨證論治體系形成的經(jīng)典著作，通過對(duì)其附子的應(yīng)用特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，并結(jié)合后世醫(yī)家的臨證應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，能夠更好地把握附子的臨床適應(yīng)病證和用量用法，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生在應(yīng)用附子時(shí)既能最大限度地發(fā)揮其功效，又能盡量減少和避免可能產(chǎn)生不良反應(yīng)具有一定的指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

【1】      郝萬山．漢代度量衡制和經(jīng)方藥量的換算_ 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2005 ，3(3) ：48—5 1

轉(zhuǎn)載自《新 中醫(yī)》 2011 年11月 第43 卷 第 1l 期