一、概述

1．鼓脹的定義鼓脹系因肝脾受傷，疏泄運化失常，氣血交阻致水氣內(nèi)停，以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的病證。在古醫(yī)籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。

2．鼓脹的源流，鼓脹病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·水脹》：“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！陛^詳細地描述了鼓脹的臨床特征。鼓脹為臨床較為常見的病證。多由黃疽、脅痛、肝癌等失治，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而成。

3．主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷肝硬化腹水：由一種或幾種病因長期或反復(fù)作用引起肝細胞變性壞死而出現(xiàn)腹水的疾病，常見食欲減退、乏力、腹瀉等癥狀，表現(xiàn)為肝病面容、黃疽、腹水、水腫較明顯，甚至出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣等，臨床理化檢查可以確診。

二、病因病機

1．鼓脹的病因(1)情志所傷肝主疏泄，性喜條達。若因情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機不利，則血液運行不暢，以致肝之脈絡(luò)為瘀血所阻滯。再者，肝氣郁結(jié)，脾運化失職，水液運化發(fā)生障礙，以致水濕潴留與瘀血蘊結(jié)日久不化，痞塞中焦，便成鼓脹。(2)酒食不節(jié)嗜酒過度，飲食不節(jié)，脾胃受傷，運化失職，酒濕濁氣蘊結(jié)中焦，氣機升降失常，波及肝腎，氣滯不暢，血行受阻，開闔不利，致使氣、血、水互結(jié)，遂成鼓脹。(3)勞欲過度腎藏精，為先天之本，脾運化，為后天之源，二者為生命之根本。勞欲過度，傷及脾腎，脾傷則不能運化水谷，水濕由生；腎損則氣化不行，濕聚水生而成鼓脹。(4)脾虛食積飲食積滯，胃納失常，脾虛不運，氣血不足，致使水濕、食積錯雜不化，漸成鼓脹。(5)感染血吸蟲在血吸蟲流行區(qū)，遭受血吸蟲感染又未能及時進行治療，內(nèi)傷肝脾，脈絡(luò)瘀阻，升降失常，清濁相混，逐漸而成鼓脹。(6)黃疸、積聚失治黃疸本由濕熱、寒濕所致，久則肝、脾、腎三臟俱病而氣血凝滯，水飲內(nèi)停漸成鼓脹。積聚本由氣郁與痰血凝聚而成，致使肝脾氣血運行不暢，腎與膀胱氣化失司，而成水濕停聚，氣滯血瘀，演變成鼓脹。

2．鼓脹發(fā)生的主要病機及轉(zhuǎn)化鼓脹的病機重點為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、瘀血、水飲互結(jié)于腹中。其特點為本虛標實。本病初、中期為肝郁脾虛，累及于腎，氣血水互結(jié)。晚期水濕之邪，郁久化熱，內(nèi)擾心神，引動肝風，可發(fā)生神昏、痙厥、出血等危象。若飲食不節(jié)，或服藥不當，或勞倦過度，病情可惡化。如陰虛血熱，絡(luò)脈瘀阻，可致鼻衄，齒衄甚至大嘔血、便血；或肝腎陰虛，邪從熱化，蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，引動肝風，見神昏譫語，各變證終至邪陷正虛，氣陰耗歇，由閉轉(zhuǎn)脫，病情極為險惡。

三、診斷和類證鑒別

1．鼓脹的診斷要點(1)初起脘腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋暴露，臍孔突起。(2)常伴乏力、納差、尿少及齒衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃、黃疽、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。(3)本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疽、脅痛、征積等病史。

2．鼓脹與水腫的鑒別水腫病證是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起局部或全身浮腫。嚴重的水腫病人也可以出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹作出鑒別診斷。水腫病證病位多在肌膚，病因為外感邪氣、飲食不節(jié)或勞倦太過，病變臟腑在肺、脾、腎。其病機為肺失宣降，脾失健運，氣化不行。其臨床表現(xiàn)，初起從眼瞼部開始，繼則延及頭面、四肢以至全身，亦有從下肢開始水腫，后及全身，皮色一般不變。后期病勢嚴重，可見腹脹滿，不能平臥等癥。鼓脹病位在腹部，病因為情志郁結(jié)、酒食不節(jié)、感染蟲毒以及它病轉(zhuǎn)化而來，病變臟腑在肝、脾、腎。其病機為肝、脾、腎功能失調(diào)，氣、血、水互結(jié)于腹部。其臨床表現(xiàn)為腹部脹大，甚則腹大如鼓。初起腹部脹大但按之柔軟，逐漸堅硬。

3．氣鼓、水鼓與血鼓的鑒別腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為“氣鼓”，多屬肝郁氣滯；腹部脹橢膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水鼓”，多屬陽氣不振，水濕內(nèi)停；脘腹堅滿，青筋暴露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血鼓”，多屬肝脾血瘀水停：臨床上氣、血、水三者常相兼為患，但各有側(cè)重，掌握上述特點，有助于辨證。

四、辨證論治

1．鼓脹的辨證要點本病多屬本虛標實之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實標本的主次，標實者當辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛，本虛者當辨陰虛與陽虛的不同。

2．鼓脹的治療原則標實為主者，當根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，伺時配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標實錯雜，治當攻補兼施，補虛不忘實，瀉實不忘虛?！?/span>

3，鼓脹的分證論治

(1)氣滯濕阻[癥]腹部脹大，按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食后作脹，噯氣后稍減，或下肢微腫，舌苔白膩，脈弦細。[法]疏肝理氣，除濕散滿。[方]柴胡疏肝散合胃苓湯。常用藥：柴胡、枳殼：、香附、郁金、青皮、沉香、川芎、白芍、蒼術(shù)等。

(2)水濕困脾[癥]腹大脹滿，按之如囊裹水，胸腹脹滿，得熱稍舒，周身困重，怯寒肢腫，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩水滑，脈弦遲。[法]溫陽散寒，化濕醒脾。[方]實脾飲。常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜、木香、草果、陳皮等。

(3)水熱蘊結(jié)[癥]腹大堅滿，脘腹繃急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面、目、皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌尖邊紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數(shù)。[法]．清熱利濕，攻下逐水。[方]中滿分消丸合茵陳蒿湯合舟車丸。常用藥：茵陳、金錢草、山梔子、黃柏、蒼術(shù)、砂仁、大黃等。

(4)瘀結(jié)水留[癥]腹部堅滿，青筋暴露，脅下征結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈細澀。[法]活血化瘀，行氣利水。[方]調(diào)營飲。常用藥：當歸、赤芍、桃仁、三棱、鱉甲、益母草、澤瀉、茯苓等。

(5)陽虛水盛[癥]腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸悶納呆，便溏，畏寒肢冷，浮腫，小便不利，舌質(zhì)色淡，舌體胖，邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。[法]溫補脾腎，行氣利水。[方]附子理中丸、濟生腎氣丸。常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、茯苓、鹿角、澤瀉等。

(6)陰虛水停[癥]腹大堅滿，甚則腹部青筋暴露，形體反見消瘦，面色晦滯，小便短少，口燥咽干，心煩少寐，齒鼻時或衄血，舌紅絳少津，脈弦細數(shù)。[法]滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。[方]六味地黃丸合一貫煎。常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、茯苓、澤瀉等。

4．常見證候治療的加減變化

(1)氣滯濕阻：脘腹痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香調(diào)暢氣機；如尿少，腹脹，苔膩者加砂仁、大腹皮、澤瀉以加強運脾利濕作用；若神倦，便溏，舌質(zhì)淡者，宜酌加黨參、附片、干姜以溫陽益氣，健脾化濕；如兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥物。

(2)水濕困脾：若浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫；如兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水，止咳平喘；如脅腹痛脹，可加郁金、香附、青皮等理氣和絡(luò)。

(3)水熱蘊結(jié)：熱勢較重，常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒；小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉行水利竅；如腹部脹急殊甚，大便干結(jié)，可用舟車丸行氣逐水，但其作用劇烈，不可過用?！?/span>

五、變證

1．鼓脹大出血的分證論治驟然大量出血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑，多屬瘀熱互結(jié)，熱迫血溢，治宜清熱涼血，活血止血，方用犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭；若出血后，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低微，脈細微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨參湯加山萸肉。

2．鼓脹昏迷的分證論治痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，治當清熱豁痰，開竅息風，方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，亦可用醒腦靜注射液靜脈滴注。若痰濁壅盛，蒙蔽心竅，癥見靜臥嗜睡，語無倫次，神情淡漠，舌苔厚膩，治當化痰瀉濁開竅，方用蘇合香丸合菖蒲郁金湯。

六、調(diào)護1．鼓脹的飲食宜忌宜進清淡、富有營養(yǎng)而且易于消化之食物。生冷寒冷不潔食物易損傷脾陽，辛辣油膩食物易蘊生濕熱，粗硬食物易損絡(luò)動血，故應(yīng)禁止食用。食鹽有凝澀水濕之弊，一般鼓脹患者宜進低鹽飲食；下肢腫甚，小便量少時，則應(yīng)忌鹽。2．鼓脹的調(diào)護注意對病毒性肝炎的早期防治，及時治療黃疸和征積患者。注意營養(yǎng)，避免飲酒過度。避免與血吸蟲疫水接觸。避免精神刺激。避免接觸對肝有毒物質(zhì)。本病患者應(yīng)多臥床休息，腹水較多者可取半臥位。腹水明顯而小便少者，宜忌鹽。寒濕證應(yīng)忌生冷，陽虛證可予腹部熱敷，適當配合外法。