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腦血管意外(中風) 【 病史采集 】 1.突發(fā)頭痛,意識障礙,精神異常,抽搐,偏癱患者,排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病,可考慮為急性腦血管病. 2.有無高血壓,糖尿病,心臟病史. 3.是活動中起病還是安靜狀態(tài)下起病,是否進行性加重,有無頭痛,抽搐等先兆癥狀. 【 診 斷 】 1.腦出血: (1)病史:中老年多發(fā),多有高血壓史,活動中或情緒激動時起病,部分患者有頭痛,嘔吐等前驅癥狀,起病較急. (2)癥狀與體征:常以頭痛為首發(fā)癥狀,繼而嘔吐,癱瘓,意識障礙,或出現(xiàn)抽搐,二便失禁,腦膜刺激征陽性.合并上消化道出血提示愈后差. 1) 基底節(jié)出血:表現(xiàn)為偏身運動障礙,感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀. 2) 小腦出血:常見枕部痛,眩暈,嘔吐,查體見眼震和共濟失調,但偏癱不明顯. 3) 橋腦出血:起病急,多半深昏迷,瞳孔針尖樣大小,四肢癱瘓,早期出現(xiàn)頑固高熱,呼吸不規(guī)則. 4) 腦室出血:深昏迷,瞳孔小,四肢軟癱,高熱,呼吸不規(guī)則,去大腦強直. 5) 腦葉出血:意識障礙輕,可有癲癇發(fā)作. (3)輔助檢查:頭顱CT掃描,顯示出血灶的高密度信號. 2.蛛網(wǎng)膜下腔出血: (1) 病史:多在活動中起病,有情緒激動,過分用力等誘因. (2) 癥狀和體征:劇烈頭痛,嘔吐,多無意識障礙,查體腦膜刺激征明顯,多無肢體運動障礙和感覺障礙. (3)輔助檢查: 1) 頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔,腦室含血. 2) 腦血管造影,DSA可證實有無動脈瘤,腦血管畸形存在. 3.腦血栓形成: (1)病史:多發(fā)于老年人,有高血壓,動脈硬化,糖尿病史,安靜或睡眠中起病,起病較慢,起病后有癥狀逐漸加重過程. (2)癥狀和體征:意識多清醒,血壓正常或偏高: 1) 頸動脈系梗塞:常有偏癱,偏身感覺障礙,對側同向偏盲,失語(優(yōu)勢半球病變). 2) 椎基底動脈系梗塞:吞咽障礙,構音障礙,眼肌麻痹,眼震,眩暈,共濟失調,交叉性癱瘓或四肢癱,交叉性感覺障礙. (3)輔助檢查:頭CT掃描,24～48小時后可見低密度梗塞區(qū). 4.腦栓塞: (1)病史:起病突然,數(shù)秒內癥狀達到高峰.無先兆,多有心臟病史,特別是風心房顫,心肌病,亞急性細菌性心內膜炎,冠心病等. (2)癥狀與體征:可有短暫意識障礙,常見癲癇發(fā)作,偏癱,失語,感覺障礙,有時可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象. (3)輔助檢查: 1) 頭CT掃描:梗塞部位呈低密度信號,有時腦水腫明顯,若為出血性梗塞,在低密度區(qū)可見高密度影. 2) ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等. 5.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA): (1)病史:發(fā)作突然,持續(xù)時間短,癥狀和體征24小時內完全恢復.可反復發(fā)作,發(fā)作頻率和間期不等. (2)癥狀與體征: 1) 頸內動脈系統(tǒng)TIA:一過性偏癱,感覺異常,失語及同側單眼黑朦. 2) 椎基底動脈系統(tǒng)TIA:眩暈,共濟失調,吞咽困難,構音障礙,復視等. (3)輔助檢查可參照腦血栓.頭CT,腦電圖,誘發(fā)電位等協(xié)助診斷. 【 治 療 】 1.院前急救處理: (1)急救人員赴現(xiàn)場后,即作初期處理,如生命體征,神經(jīng)系統(tǒng),心臟情況快速檢查,保持呼吸道通暢及正確頭位 (+30),吸氧,開通靜脈等.在有效的醫(yī)療保護下,迅速安全的轉送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診. (2)在一時無法肯定是出血性還是缺血性時,對重癥,昏迷患者建議給予中性治療. 1) 20%甘露醇250ml快速靜點.(合并心臟病人可給半量). 2) 血壓高,有心衰的病人予速尿20mg靜注,25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射. 3) 抽搐,煩燥病人予安定10mg肌注. 2.院內處理: 在生命體征穩(wěn)定,病人情況允許情況下,應立即送檢頭顱CT或MRI,以明確出血性還是缺血性中風. (1)急性缺血性中風: 1) 保持呼吸道通暢,維持或改善呼吸循環(huán)功能. 2) 血壓過高(30～60分鐘反復測量血壓≥29/16Kpa)應適當降壓.利血平1mg肌注,速尿20mg靜注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射. 3) 急性期伴腦水腫者,給脫水藥,可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次. 4) 低分子右旋糖酐500ml+復方丹參(或維腦路通)靜點,每日一次.(顱內壓明顯增高者禁用). 5) 鈣通道阻滯劑,解除腦血管痙攣,改善腦缺血.可選用尼莫地平口服或靜點. 6) 有抽搐發(fā)作可給予安定10 mg靜點或肌注. 7) 發(fā)病6小時內,有條件醫(yī)院可考慮靜脈或動脈溶栓治療. 8) 腦栓塞治療基本同腦血栓形成,有條件醫(yī)院可采用抗凝治療,如低分子肝素(速避凝),潘生丁等. 9) 快速房顫病人應使用強心劑糾正心衰,心律失常,改善心功能. 10) 細菌性心內膜炎應給大量抗生素. 11) 動脈炎病人可用激素沖擊治療. 12) 使用腦細胞活化劑:胞二磷膽堿,ATP,CoA,腦復康等. (2)急性出血性中風: 1) 絕對臥床,盡量少搬動,避免激動,過分用力咳嗽和排便等.SAH病人臥床至少一個月以防再出血. 2) 頭部物理降溫,吸氧,有尿潴留者可給予留置導尿,如呼吸道分泌物較多,應爭取早作氣管切開,每2小時翻身,拍背防褥瘡和肺部感染. 3) 適當降低血壓防止進一步出血. 4) 積極控制腦水腫.20%甘露醇250 ml靜滴,每6～8小時1次,速尿20 mg靜注2次/日或與甘露醇交替使用. 5) 預防上消化道出血,用甲氰米呱400mg1次/日.如已發(fā)生,可給予洛賽克,凝血酶,云南白藥鼻飼. 6) 半球較大血腫,經(jīng)CT定位明確者,可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺血腫引流術. 7) 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血劑:6-氨基已酸8～16g 靜點1次/日.為防止繼發(fā)性腦血管痙攣應使用尼莫通10 mg緩慢靜滴,1次/日. 8) 年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血,應考慮動脈瘤破裂或動靜脈畸形破裂出血可能.發(fā)病24小時內行DSA檢查,請神經(jīng)外科會診,有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可,宜及早考慮外科手術治療. |
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