患者男性，68歲，四川人，因突然跌倒意識不清，右側肢體無力伴語言障礙一天于6月26日入院。

患者于6月25日上午因所住房屋被征地拆遷，與有關單位人員爭吵過。中午一時許，飯后坐于沙發(fā)上欲吸煙，突然跌倒，家人呼之不能回答，眼球有不自主轉動，無嘔吐，即送來院急診室。

當時測BP26.7/6Pa(200/120mmHg)，呈淺昏迷，右側肢體肌力差于左側。予吸氧、降血壓藥物、20％甘露醇等治療，病情穩(wěn)定，至晚上八時許，神志好轉，能進食粥，自行解小便，能向醫(yī)護人員講述病史，但講話吐字不清，右側肢體仍無力。6月26日上午為進一步診治入院。自覺無頭痛、頭暈、惡心。

既往有高血壓病史15年，未系統(tǒng)治療，一般在20/13.3kPa(150/100mmHg)，最高達22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，無肝炎、腎炎、結核、糖尿病病史，無外傷、手術及藥物過敏史。

體檢：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP17.4/12kPa(130/90mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚無出血點及瘀斑，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結未捫及。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界正常，心律整齊，心率78次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝、脾未能觸及。脊柱、四肢無畸形。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：入院后檢查神志呈嗜睡狀態(tài)，喚醒后能配合檢查，但說話吐詞欠清，對部分語言理解有困難。雙側瞳孔直徑4.0mm，等大等圓，對光反射正常。眼底檢查:無視乳頭水腫，視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強，A:V＝1:2，右側鼻唇溝變淺，示齒時口角左歪，伸舌偏右，無舌肌萎縮及震顫。右側肢體肌張力增高，肌力下降，右上下肢肌力Ⅲ～IV°，右側偏身淺感覺略差于左側。右上下肢腱反射略高于左側。右側腹壁反射、提睪反射減弱。右側 Babinski＇sign(+)。頸軟，Kernig＇s sign(-)。

實驗室檢查：Hb129g/L，RBC4.50x1012/L，WBC9.8×109/L。中性0.71，淋巴0.2，血小板206×109/L。尿常規(guī)正常，尿糖陰性。血清膽固醇6.5mol/L，甘油三酯2.3mmoL/L。肝、腎功能正常。心電圖正常。

特殊檢查：入院途中經(jīng)CT室時已行頭顱CT檢查，未取結果。

討論

實習醫(yī)生A：本例的特點:①老年男性，65歲;②有長期高血壓病史;③發(fā)病突然，癥狀迅速達到高峰；④起病時有意識障得、肢體癱瘓和語言障礙；⑤經(jīng)降血壓、脫水劑治療很快好轉，此后病情亦較穩(wěn)定。這些特征提示患者很可能是急性腦血管疾病。

教師：請這位同學等一等，我們在同學們見習時已強調(diào)，神經(jīng)科的臨床思維與其他科有所不同，應該按照什么程序討論診斷?

實習醫(yī)生B：應該根據(jù)臨床資料，包括病人的癥狀和體征，先定位，也就是確定病變的解剖位置，然后根據(jù)病程特點，結合輔助檢查定性，也就是確定病變的病理性質(zhì)，最后作出診斷。

教師：對，具體到這個病例，應該如何考慮呢?

實習醫(yī)生C：本例患者具有右側肢體偏癱，根據(jù)肌張力增高，腱反射增高，右側巴氏征可疑陽性，應屬中樞性癱。并有同側中樞性面癱和舌癱，右側偏身感覺減退，由此分析，病變位于左側大腦中動脈供血區(qū)域，而且患者具有不典型的混合性失語，也支持這一判斷，病變不在額頂葉皮質(zhì)，可能位于半球深部，基底節(jié)區(qū)域。至于定性，由于起病急驟，有高血壓病史，體檢眼底也有動脈硬化征，考慮為急性腦血管病應無疑問。

教師：分析得好，關鍵在于急性腦血管病有出血性和缺血性兩大類，這個病人是缺血性抑或出血性，你們有什么看法?

實習醫(yī)生D：我認為缺血性的可能性大。因為患者年齡偏大，已不是腦出血的好發(fā)年齡，其次發(fā)病時及發(fā)病后均無頭痛、嘔吐癥狀，治療后癥狀好轉較快。所以診斷為腦梗死。

實習醫(yī)生B：我不同意，我傾向于考慮出血性腦血管病，由于患者發(fā)病是在活動過程中，起病前有精神刺激因素，另外起病時有過意識障礙，并且伴有急劇的血壓增高。診斷應是腦出血。

教師：根據(jù)這個病人的病史、病程特點、體格檢查特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢査所獲得的陽性體征，剛才同學們討論了定位、定性、診斷，同意C同學對于定位的意見，在定性上出現(xiàn)了分歧的意見，導致了不同的診斷，我認為B同學的意見值得重視，好發(fā)年齡不是絕對的，既往也有年齡很大的腦出血患者。至于無頭痛、嘔吐，意識障礙不明顯等全腦癥狀不突出，可見于殼核(外囊區(qū))出血的患者。本病例在活動過程中起病，有精神刺激因素(與人爭吵)，起病時有意識障礙，有明顯的血壓增高，盡管患者有高血壓病史，平時血壓水平20/13.3kPa(150/100mmHg)，但患者到急診室的首次血壓26.7/6kPa(200/120mHg)，顯著高于這個水平，所以這位患者腦出血的可能性應大于腦梗死，等到有頭顱CT檢查結果時有助于我們的診斷。

實習醫(yī)生D：老師，頭顱CT的檢查結果已經(jīng)有了。

教師：謝謝。CT掃描顯示左側殼核、外囊區(qū)有條狀高密度影，約5.0×3.0X1.5。各腦室、腦溝較寬。所以與我們剛才的分析是相符合的。

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的20％-30％，死亡率高。腦出血絕大多數(shù)由高血壓合并動脈硬化引起，只有少數(shù)為其他原因所致，如先天性腦血管畸形、動脈瘤、各種血液病、梗塞性出血、抗凝或溶栓治療、類淀粉樣變血管病、腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya病)及腦動脈炎等，再就是惡性腫瘤也可破壞血管引起腦出血。

腦出血多見于大腦半球。主要在基底節(jié)附近(大腦中動脈的深旁支破裂)占60％-70％，其中又以殼核出血最多，約占腦出血的60％，丘腦出血較少，約占10％，尾狀核及帶狀核出血少見。各核出血均可侵及內(nèi)囊，分為輕重兩型。輕型:多屬殼核出血，量為數(shù)毫升至30ml，患者突然頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識清楚或輕度障礙，出血灶對側出現(xiàn)不同程度的偏癱，亦可出現(xiàn)偏身感覺障礙及偏盲(三偏征)。兩眼可向病灶側凝視，優(yōu)勢半球出血可有失語。重型:多屬殼核大量出血，向內(nèi)擴展或穿破腦室，量可達30-160ml。發(fā)病突然，意識障礙重，鼾聲明顯，嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內(nèi)容物(應激性潰瘍所致)，雙眼可向病灶側凝視或固定于中央位。常有雙側瞳孔不等大，一般為出血側較大，提示小腦幕疝形成。腦出血除了上述之外，還有腦葉出血(約占15％)，CT未應用前臨床難于診斷;腦橋出血(約占10％)，量少時可意識清楚，交叉性瘓，量大于5ml時，病情嚴重，昏迷重，四肢癱，雙側瞳孔針尖樣，中樞性高熱，多于24～48h內(nèi)死亡；小腦出血(約占10％)，發(fā)病突然，明顯眩暈、嘔吐，枕部疼痛，眼震，病變側共濟失調(diào)，頸項強直，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦室出血，分為原發(fā)與繼發(fā)兩種。

典型腦出血病例多為50歲以上，有高血壓病史，多在情緒緊張、激動、興奮、排便、用力、性交、體力活動時發(fā)病，氣候劇烈變化特別是寒冷時發(fā)病較多，起病多無預感，突然起病，在數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達到高峰，有不同程度的意識障礙及頭痛、嘔吐等顧內(nèi)壓增高癥狀，有偏癱、失語等腦局灶癥狀，診斷并不困難。但少量出血與腦梗死相似，有如本例，而又有重癥腦梗死可出現(xiàn)明顯顱高壓癥狀甚至腦疝，與腦出血也難以鑒別，需靠CT以助診斷。少量腦出血時做腰穿查腦脊液也有所幫助。

腦出血患者一般血壓都高，比平時更高，這是顱內(nèi)壓增高時為了保證組織供血的代償性反應，當顱內(nèi)壓下降時血壓亦隨之下降，因此一般不主張使用強力降壓劑，可適當給予作用溫和的降壓藥物，使血壓保持在患者平時的血壓水平或略高一些，以免各臟器血流灌注不足。

外科手術治療目的在于清除血腫，降低顱壓。但手術適應證及禁忌證至今仍無統(tǒng)一意見。一般認為年齡不太大，生命體征平穩(wěn)，心腎功能無明顯降低，BP＜26.6/16kPa(200/120mHg)，特別是小腦出血者應予手術;或者殼核出血(＞50ml)，內(nèi)壓明顯增高有可能形成腦疝者;丘腦出血(＞10ml)病情繼續(xù)惡化者，也應手術。對重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側出血血液大量破入腦室者可行經(jīng)顱骨鉆孔，腦室外引流加腰穿放液治療。

恢復期的治療原則上應盡早開始，對癱瘓肢體進行被動運動及按摩，有主動運動時按康復要求階段訓練，對失語患者加強語言康復訓練。同時可采用中醫(yī)中藥、針灸、理療等，以促進神經(jīng)功能恢復，減少致殘率。

《一文讀懂兒童腎病綜合征的診斷與治療》