方瑜542800廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院

　　腸梗阻是兒科常見疾病，指任何原因引起的腸道通過障礙，陣發(fā)性腹部絞痛、嘔吐膽汁或糞便和肛門不排氣亦無排便是其三大主要癥狀，腹部立位平片提示腸道有積氣及液平 [1]。2008～2010年收治腸梗阻患者84例，經(jīng)保守治療，大部分癥狀消失出院，其中11.9%癥狀未見緩解最終確診為其他疾病，現(xiàn)就幾例典型病例分析如下。

　　病歷資料

　　例1：患兒，女，16天，因“皮膚黃染11天，腹脹、嘔吐7天”入院。查體：T 37.3℃，全身皮膚中重度黃染，腹部高度膨隆，臍部已脫落，臍窩可見少許黃色分泌物及陳舊性血痂，肝于肋下約2cm、脾于肋下約1.5cm可及，質(zhì)軟，腸鳴音減弱。腹部立位平片：腸管明顯擴張積氣，中下腹部內(nèi)見多個中小液平面呈階梯狀改變，考慮腸梗阻。診斷：①腸梗阻;②新生兒高膽紅素血癥;③新生兒臍炎;④新生兒敗血癥。予暫禁食、胃腸減壓，并予抗感染、光療、補液等對癥支持治療。入院后查大便常規(guī)檢查正常。細菌培養(yǎng)陰性。2天后復查腹片示積氣、液平較前減少，3天后開奶，7天后患兒諸證消失恢復正常飲食出院。但出院后3天患兒再次出現(xiàn)腸梗阻，最后到上級醫(yī)院確診為先天性巨結(jié)腸。先天性巨結(jié)腸是引起新生兒消化道梗阻的常見原因，由于新生兒癥狀不易鑒別，各種檢查還存在一定的局限性以及腸神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育不成熟的病理復雜性，要對新生兒早期作出正確診斷仍然是困擾臨床的難題。堅持鋇劑灌腸、直腸測壓和膽堿酯酶測定三聯(lián)檢查的標準，如患兒一時不能確診，也可先行保守治療，數(shù)個月后再作檢查，或做直腸活檢 [2]。

　　例2：患者，男，46天，因“腹脹、未排便4天”入院。體查：腹稍膨隆，臍窩干燥，臍輪不紅，腸鳴音減弱。原始反射存在。輔助檢查：腹平片示：腹部腸管積氣，腸腔內(nèi)可見數(shù)個液平，腸管無明顯擴張。入院診斷：腸梗阻。予禁食、胃腸減壓及抗炎、補液治療，次日癥狀消失，復查腹片示積氣、液平消失而開奶，開奶后患兒再次出現(xiàn)腹脹，并解血便。查血細胞分析：WBC 13.1×109/L。大便常規(guī)：隱血(++)，脂肪球(+)，紅細胞：0～2/HP，白細胞：0～1/HP，黏液(+)。大便培養(yǎng)陰性?？紤]急性壞死性小腸結(jié)腸炎，予繼續(xù)禁食、加強抗炎治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。急性出血壞死性腸炎可分為腹瀉便血型、腸梗阻型、腹膜炎型、中毒休克型。當表現(xiàn)為腸梗阻時要注意腹脹的進展及大便的改變，如果經(jīng)保守治療腹脹未見緩解或(且)出現(xiàn)血便或大便有紅細胞及(或)隱血試驗陽性，要高度懷疑此病。

　　例3：患者，女，35天，因“皮膚黃染月余，加重伴腹脹7天，嘔吐、未排便4天”入院。體查：皮膚鞏膜中度黃染，面色晦暗。呼吸稍促，雙肺呼吸音稍粗。腹部膨隆，硬，腹壁靜脈顯露，未見胃腸型，未觸及包塊，臍輪不紅。肝、脾觸診不滿意，可聞氣過水音。輔助檢查：腹平片示：中下腹部見腸管積氣擴張，下腹部見兩個中小液平面，兩膈下未見游離氣體?？紤]腸梗阻。入院診斷：①腸梗阻;②嬰兒病理性黃疸。入院后予禁食、胃腸減壓治療。腹脹進一步加重，予體查肝臟腫大過臍，繼而予B超檢查示：肝腫大，肝內(nèi)多發(fā)實質(zhì)性占位病變;膽、腎回聲未見異常。肝CT示：肝臟彌漫性腫大，密度減低(性質(zhì)待查)，建議結(jié)合臨床進一步檢查。血細胞分析：WBC 8.2×109/L，HGB 64g/L，PLT 41×109/L;肝功能：TBIL 202.9μmol/L，DBIL 20.7μmol/L，IBIL 182.2μmol/L，AST 58IU/L。AFP 1990.710U/ml。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診為肝母細胞瘤。肝母細胞瘤幾乎都發(fā)生于5歲前小兒，約50%患者年齡小于18個月。該患兒如在腹部平片能閱到膈肌升高或入院體查時能觸及增大的肝臟，能提前診斷該病，提示醫(yī)生要重視體格檢查的基本功，可親自閱片，不要只看結(jié)果報告。

　　例4：患者，男，因“嘔吐伴腹脹1天”入院，患兒入院前2天才因“腸梗阻”在住院8天癥狀消失后出院。查體：T 37.2℃，腹部膨隆，按之硬，腹壁靜脈顯露，腸鳴音減弱。腹部立位片提示：左中下腹部腸管見多個中小液平面，腹部腸管見明顯積氣、擴張。考慮腸梗阻。入院診斷：腸梗阻;先天性巨結(jié)腸。予禁食、胃腸減壓，抗炎、補液及灌腸等對癥治療。查血細胞分析：WBC 16.5×109/L，hsCRP 4.3mg/L。病程中出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)加用制酸、止血治療癥狀消失。經(jīng)繼續(xù)治療后患兒腹脹未見緩解并有所加重，且出現(xiàn)氣過水音。后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，確診為腸系膜扭轉(zhuǎn)，經(jīng)手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。急性腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急、病情變化快，臨床表現(xiàn)多樣，在發(fā)病初期有不同程度的急性腸梗阻表現(xiàn)，常見癥狀有腹痛、腹脹、嘔吐、便秘，其腹部體征與病程、腸扭轉(zhuǎn)的部位、程度及是否伴發(fā)有腸絞窄有關(guān)，臨床上由于病情輕重不一，部分患兒采用觀察保守治療，而未在發(fā)生腸絞窄和腸壞死前及時手術(shù)，常貽誤病情，甚至危及生命 [3]。

　　例5：患兒，女，8歲，因“腹脹、腹痛伴未解大便4天”入院。病前患兒曾大量進食黏子。體查：腹部膨隆，左下腹可及條狀包塊，壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音亢進，可聞氣過水音。腹部立位平片示“低位性腸梗阻”?？紤]糞石性腸梗阻，立即予滑腸通便、指摳大便等處理，患兒便出大量黏籽后諸癥消失。糞石性腸梗阻患兒，常有不良飲食習慣，大量進食黏果、柿子、西瓜等，該類水果易聚集成團阻塞腸道，且如咀嚼不細、不吐籽等，更易出現(xiàn)糞石，出現(xiàn)腹痛、腹脹、便閉等，腹片提示腸梗阻、B超有時可示腸石影可診斷。如糞石在乙狀結(jié)腸、直腸，可通過手指把糞石一點點摳出并刺激患兒主動排出。如糞石位置較上，可予滑腸通便處理，保守治療失敗可予手術(shù)治療，注意觀察腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死的發(fā)生。

　　例6：患兒，女，6歲1個月，因“腹痛伴嘔吐1天”入院。查體：腹平軟，腹肌稍緊張，臍周壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸診不滿意，腸鳴音正常。腹部立位片示：中上腹部見多個中小液平面，腹部腸管積氣輕度擴張，兩膈下未見游離氣體影?？紤]：①上消化道出血;②腸梗阻。入院后予禁食、通便及抗炎、止血、補液等治療，患兒癥狀很快緩解，次日復查腹片梗阻消失而予流質(zhì)飲食，但患兒出現(xiàn)解水樣便及一過性低熱，伴腹痛、腹脹，查體腹稍隆，臍周壓痛明顯，無反跳痛，麥氏點無明顯壓痛，腸鳴音弱。后轉(zhuǎn)外科剖腹探查為闌尾膿腫穿孔。小兒急性闌尾炎臨床表現(xiàn)特點有：對炎癥反應較敏感，惡心、嘔吐、發(fā)熱比成人顯著且出現(xiàn)早;癥狀、體征不典型，轉(zhuǎn)移性腹痛不明顯;易穿孔，穿孔后易致彌漫性腹膜炎。小兒急性闌尾炎應爭取早期診斷，早期手術(shù)治療以減少并發(fā)癥。對部分不能排除闌尾炎者應早期手術(shù)探查為宜 [4]。

　　例7：患兒，女，1歲10個月，患者因“反復發(fā)熱2周”入院，查體：T 37.3℃，P 118次/分，R 28次/分，體重10kg，神清，精神可，皮膚彈性尚可，面色尚紅潤，心肺未見異常。腹軟，稍飽滿，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱。入院診斷：小兒肺炎。入院后予抗炎、對癥處理，體溫反復高熱，次日下午胸部正位+腹部立位片示“兩肺紋理增多，增粗，右中腹見液平面，腸腔內(nèi)積氣擴張，考慮腸梗阻”，加予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)等治療。但患兒體溫仍未見下降，腹脹加劇，右側(cè)中腹部似乎可及一包塊，后轉(zhuǎn)外科剖腹探查，經(jīng)活檢確診為非霍奇金淋巴瘤(NHL)。所有兒童非霍奇金淋巴瘤，在起病時即可視為全身性疾病 [5]，其臨床表現(xiàn)十分復雜，病情進展也缺乏規(guī)律性，誤診率高，何雯等報道誤診率達82.1% [6]。與HL相比，NHL淋巴結(jié)外病變?nèi)珥f氏環(huán)、胃腸道、睪丸侵犯，以及縱膈、肺門、腹腔淋巴結(jié)病變較常見，其在發(fā)病早期即可出現(xiàn)腹部腫塊、腸梗阻等癥狀。取材良好的組織標本為正確診斷所必需。該患兒以長期發(fā)熱為首發(fā)癥狀，入院后病情急劇發(fā)展，局部癥狀突出，最后剖腹探查后得以確診。

　　討 論

　　腸梗阻是臨床小兒常見疾患，一般可憑痛、脹、吐、閉等癥狀及腹部立位平片可診斷。但腸梗阻只是癥狀性診斷，很多疾病都可先有腸梗阻的表現(xiàn)或以腸梗阻為主要表現(xiàn)。一般情況下先予禁食、胃腸減壓等保守治療，但需密切觀察患兒癥狀的發(fā)展情況，特別是一般情況、大便情況等，有無發(fā)熱、腹部包塊等，如經(jīng)處理后癥狀未見緩解，要積極作好鑒別診斷，必要時剖腹探查，不能一味的盲目觀察，以致延誤病情，導致嚴重的后果。