問二便系指詢問大小便的排泄情況。大便的排泄，直接由大腸所主、與腸道的氣機正常與否及津液的盈虧有直接關(guān)系，同時與脾胃的腐熟運行、肝的疏泄、肺的肅降、腎陽的溫煦關(guān)系密切。小便的排泄由膀胱所司，又與腎之氣化、脾之轉(zhuǎn)輸、肺之宣肅、三焦之決瀆等密切相關(guān)。故詢問二便情況，不僅可以直接了解消化功能和水液代謝正常與否，而且還是判斷五臟六腑功能失調(diào)以及疾病寒熱虛實的重要依據(jù)?！毒霸廊珪氛f：“二便為一身之門戶，無論內(nèi)傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實，蓋前陰通膀胱之道，而其利與不利、熱與不熱，可察氣化之強弱……后陰開大腸之門，其通與不通、結(jié)與不結(jié)，可察陰陽之虛實。”

詢問病人的二便情況，應(yīng)著重了解排便的次數(shù)和時間，以及大小便的量、色、質(zhì)、氣味、排便時感覺和伴隨狂狀。

（一）問大便

健康人每日或隔日一次大便，排便通暢，便質(zhì)成形不燥，內(nèi)無膿血、粘液和未消化食物等。大便異常常伴有便次異常、便質(zhì)異常和排便感覺異常等情況，現(xiàn)分述如下；

1.便次異常

即病人排便增多或減少的異常變化，是由于各種原因的影響，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常所致，常見有便秘及泄瀉。

（1）便秘：即大便燥結(jié)，排出困難，便次減少，甚則多日不:便者，為便秘?？傆稍餆帷馓?、陰虧及寒凝所致。

①胃腸實熱便秘：若大便秘結(jié)，兼見腹中脹滿，疼痛拒按，面赤身熱，日哺熱甚，咽干口臭，屬胃腸實熱便秘，簡杯“熱秘”。是因熱盛傷津，大腸燥化太過所致。

②冷秘：若大便秘結(jié)，兼見面色晄白，喜熱畏寒，喜熱飲，口中和，小便清長，屬冷秘，多因寒邪內(nèi)犯胃腸，陰寒凝結(jié)，或腎陽虧虛，陰寒內(nèi)生，留于胃腸，陰寒固結(jié)，陽氣不運，導(dǎo)致腸道氣機滯塞所致。

③陰虛便秘：若大便秘結(jié)，兼見口燥咽干，形體消瘦，潮熱盜汗，兩顴潮紅等癥，屬陰虛便秘。常見于溫病后期，陰液虧耗，或內(nèi)傷陰虧，致使腸道失潤，傳導(dǎo)不行而便秘。

④血虛便秘：若大便秘結(jié)難下，多見于產(chǎn)后或高年血虛之人，兼見面色淡白無華，頭暈心悸，唇舌淡白，屬血虛便秘。因營血虧虛，腸道失潤，傳導(dǎo)失司而便秘。

⑤氣虛便秘：若久病體弱之人，排便艱難，強力努爭，大便難出，平素神疲乏力，少氣懶言，每于便后乏力氣短更甚者，為氣虛便秘。乃因肺脾氣虛，肺氣虛則大腸津液不布，氣亦不足，脾氣虛則大腸無力傳送糟粕，故糟粕滯留腸道，終必成結(jié)，難于排出。

以上陰虛、血虛、氣虛所致便秘難出者，統(tǒng)稱為“虛秘”。

⑥氣滯便秘：若患者排便困難，大便多日不通、干結(jié)或者不干，后重窘迫，精神抑郁，噯氣頻作，胸脅痞悶，腹脹痛，為氣滯便秘。多因暴憂暴怒，氣機壅塞，或久坐少動，氣機不暢，致大便傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停而成。

（2）泄瀉：又稱為腹瀉，即患者大便次數(shù)增多，排便稀而不成形，或呈水樣。引起泄瀉的原因雖多，但總由脾失健運，水濕濁物直趨大腸，以致大腸傳導(dǎo)太過所致。常見以下幾種情況：

①寒濕困脾泄瀉：若患者泄瀉清稀，甚則如水樣，兼見腹痛腸鳴，脘腹脹滿，不思飲食，或伴有寒熱頭痛，肢體沉重困倦，為寒濕困脾泄瀉。多因外感寒濕之邪犯脾，或過食生冷之物，傷及脾胃，升降失司，清濁不分，水谷并走大腸所致腹瀉、腹痛、腸鳴。

②濕熱蘊結(jié)大腸泄瀉：若腹痛泄瀉，瀉下急迫，瀉出黃色水樣便，或帶粘液，氣味穢臭，肛門灼熱，或瀉而不爽，或伴有寒熱，口干渴而不多飲，胸脘痞悶，小便赤澀，為濕熱蘊結(jié)大腸。多由濕熱侵襲，藴結(jié)胃腸，以致升降失職，清濁交混下迫所致，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“暴注下迫，皆屬于熱”。

③傷食泄瀉：若腹痛作瀉，瀉后痛減，大便臭如敗卵，脘腹脹滿，不思飲食，噯腐吞酸，屬傷食泄瀉。多因飲食不節(jié)，停滯不化，或恣食肥甘，或誤食生冷，損傷脾胃，運化失職，水谷精微不能吸收，反停為濕，濕濁下降而成。

④脾虛泄瀉：若大便溏瀉，每食生冷或較難消化食物則腹瀉加重，甚則完谷不化，或如鴨糞，腹脹，時有隱痛，食欲不振，面色萎黃，神疲體倦，屬脾虛泄瀉。乃因脾氣虛弱，清陽之氣不能升發(fā)，運化失常，津液糟粕并趨大腸而為瀉。

⑤腎陽虛泄瀉：若黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉后痛減，兼見四肢欠溫，腰腹部畏寒或腰膝酸軟，為五更瀉，屬腎陽虛。因腎陽虧虛，命門火衰，不能蒸化所致?！毒霸廊珪氛f：“今腎中陽氣不足則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止?！?/p>

⑥肝郁乘脾泄瀉：若腹痛則瀉，瀉下夾有未完全消化的食物，瀉后痛減，每遇精神刺激或情緒緊張而誘發(fā)，兼見兩脅脹悶或竄痛，情志抑郁，食欲不振，噯氣吞酸等癥，屬肝郁乘脾泄瀉。多因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運所致。

（3）大便失禁：排便不能自控，滑脫不禁，甚則便出而自不知者稱為大便失禁，或稱“滑泄”或稱“大便滑脫”。常見以下幾種情況：

①脾腎陽虛滑泄：泄瀉日久，便次頻繁，肛門失約，時時流出粘液便，形寒肢冷，食少腹脹，腰酸耳鳴，小便清長，為脾腎陽虛滑泄。多因年老體弱，久病不愈，脾腎陽氣日衰，腎陽虧虛，命門火衰，不能溫煦脾土；脾陽不振，中焦虛寒，健運無權(quán)，致泄瀉不止，滑脫不禁。

②氣虛下陷滑泄：久瀉久痢，大便時時流出而已不知，甚至脫肛不收。形體消瘦，精神委頓，食欲不振，少氣懶言，語聲低微面色萎黃，為氣虛下陷滑泄。久瀉久痢，脾氣E 衰，氣虛下陷，不能固攝，致大便失禁。

2.便質(zhì)異常

即患者大便質(zhì)地、性狀發(fā)生異常。故此處討論的便質(zhì)異常，主要是指便中夾有食物、膿血及干稀失調(diào)等情況。

（1）完谷不化：大便中含有較多的未消化食物，稱為完谷不化，多見于脾虛泄瀉和腎虛泄瀉。若完谷不化，兼腹部隱痛，食欲不振，體倦乏力等癥，則屬脾虛；若完谷不化，兼腰膝酸軟，小:便清長，形寒肢冷等癥，則屬腎虛。

（2）大便中帶血：若大便帶血，先便后血，其色黑褐如柏油者，稱為遠血。病位多在小腸與胃，因飲食不節(jié)或肝氣犯胃，以:致脾胃虛寒；或肝郁化火，迫血妄行所致。

若大便帶血，先血后便，其色鮮紅者，稱為近血。病位多在大腸或肛門，因濕熱蘊結(jié)大腸，熱傷血絡(luò)，迫血妄行所致。

（3）大便膿血：指大便白如膠凍，或紅如瓜瓤，或紅白相雜如魚腦，且伴有腹痛，便頻，里急后重，是痢疾的癥狀，可見于以下幾種情況，

①大腸濕熱：若大便膿血，起病較急，腹痛腹瀉，便次頻繁，里急后重，滯下不爽，肛門灼熱、小便短赤，或伴發(fā)熱惡寒，胸脘痞悶，嘔惡等癥，屬大腸濕熱。因濕熱蘊蒸，盤踞腸道，蒸腐脂膜，損傷血絡(luò)而下痢膿血。

②大腸寒濕：若下痢白多赤少，清稀而腥、或如豆汁。腹痛綿綿，喜熱喜按，里急后重，不思飲食，胸脘痞悶而不渴，小便色清，屬大腸寒濕。寒濕客于腸胃，氣血滯澀，寒凝津液，濕傷氣分，故見痢下白凍，或白多赤少。

③感受疫毒之邪：若便下紫色膿血，發(fā)病急驟，病勢險惡，壯熱煩渴，腹痛劇烈，甚則神志不清，痙厥，是為感受疫毒之邪。熱毒壅盛腸道，燔灼氣血，故便膿血紫暗，甚則上擾神明。

④正虛邪戀：若大便膿血時發(fā)時止，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，赤多白少，狀如果醬，或純下污濁紫血，臭穢異常，伴有腹部隱痛及輕度里急后重。是因痢疾初發(fā)，治療不徹，以致脾胃正氣虛怯，漫熱積滯內(nèi)戀，大腸傳導(dǎo)失司而成此癥。

（4）大便溏結(jié)不調(diào)：大便時干時稀，兼見脅肋脹痛，食少腹脹等，屬肝郁乘脾，脾失健運；若大便初頭硬，后必浦，多屬脾胃虛弱。

3.排便感覺異常

即患者排便時，肛門或腹部有異常感覺。臨床常見以下幾種情況：

（1）排便時肛門有灼熱感：屬大腸濕熱，多由熱迫大腸所致。

（2）腹痛欲瀉，但排便不暢者：稱為排便不爽，多由腸道氣機不利所致。兼見腹脹痛，且矢氣頻多者，多是肝郁乘脾，腸道氣滯。

（3）排便不爽：便中有不消化食物，酸腐臭穢，瀉后痛減，為傷食積滯，腸道氣機受阻所致。

（4）排便不爽：兼見便溏如黃糜，泄下粘滯，常因濕熱蘊結(jié)不解，腸道氣機不暢所致。

（5）里急后重：腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽，:常見于痢疾患者，乃因濕熱內(nèi)結(jié)腸道，氣機阻滯所致。

（6）肛門下墜感：若兼脫肛者，稱為肛門氣墜，常見于勞累或排便后加重者，多屬脾氣下陷。

（二）問小便

小便為津液代謝的排泄物，與肺、脾、腎、三焦和膀胱等臟腑功能密切相關(guān)。所以，問小便是否正常，可以了解相關(guān)臟腑的功能和水液代謝情況。

健康成人在一般情況下，日間排尿3～5 次，夜間0～1次，尿量1000～1800 毫升；尿液清或微黃，排尿時無不適之感。尿次和尿量，往往受飲水、溫度、汗量，年齡等因素影響。如果尿次、尿量、排便感覺等發(fā)生異常變化，統(tǒng)稱小便異?！，F(xiàn)分述如下：

1.尿量異常

包括尿量減少和尿量增多兩個方面。

（1）尿量減少：指患者的尿量發(fā)生病理性減少的變化，多因津液受損，化源不足，或臟腑功能障礙，氣不化水，以致水液下:滲不足所形成，應(yīng)詳加鑒別。

若小便短少而赤，兼見發(fā)熱，面赤心煩，口渴喜飲，汗出等癥，屬熱盛津傷。因熱邪亢盛，損傷津液，以致化源不足所致，若發(fā)汗太過，或吐、下日久，津液秅損，亦可出現(xiàn)尿少。

若尿少，身體浮腫，按之凹陷，為水腫病。是因肺、脾、腎三臟功能失常，氣化不利，水濕內(nèi)停所致。

（2）尿量過多：指患者的尿量發(fā)生病理性增多的變化。其病在腎，因腎主二便，腎虛下元不固則水液排泄太過，故尿量增多。有以下兩種情況：

①小便清長：指尿液澄清而量多。若兼見面色晄白，精神不振，形寒喜暖，氣怯乏力，屬腎陽不足。因腎陽不足，封藏失職，膀胱失約所致。

②尿最增多：飲一溲二，兼見口渴多飲，形體消瘦，為消渴病，多屬腎陰虛。因腎陰虧虛．陰虛陽亢，陽亢則開多合少，故尿量增多。

2.尿次異常

即患者小便次數(shù)增加或減少的異常變化。總由多種原因影響膀胱氣化功能，若膀胱失約則尿次增多而頻數(shù)；若膀胱不利則尿次減少，甚則癮閉。

（1）尿次增多：亦稱小便頻數(shù)，簡稱尿頻。即小便次數(shù)明顯增加，甚則一日達數(shù)十次，時欲小便。尿頻常見以下幾種情況：

①膀胱濕熱：若小便頻數(shù)，兼見尿急尿痛，小便短赤，口干而粘，小腹脹滿，尿道有灼熱感，為淋證，屬膀胱濕熱。因濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失常所致。

②腎陰虧虛：若尿頻而短，色黃，兼見咽干口燥，五心煩熱，額紅唇赤，腰酸耳鳴，盜汗等癥，屬腎陰虛。因腎陰虧虛，攝納失職，且因陰虛生內(nèi)熱，影響膀胱氣化而尿頻。

③腎氣不固：若小便澄清，尿多頻數(shù)，甚至失禁，伴面色晄白，腰膝無力等癥，屬腎氣不固。因腎氣虧虛，失于固攝，膀胱失約所致。

④腎陽虧虛：若患者夜尿增多，小便清長，兼見腰膝酸軟，畏寒肢冷，并多見于老年人及腎病后期，屬腎陽虧虛。因腎陽不足，氣化不力，開合失度，膀胱失約，故致夜尿頻多。

（2）癱閉：凡小便不利，點滴而短少，病勢較緩者，稱為癃，小便閉塞，點滴不通，病勢較急者，稱為閉。癮與閉雖有區(qū)別，但都是指尿次減少，排尿困難，只有程度上的不同，難以嚴格區(qū)分，因此多合稱為癮閉。癮閉亦稱為小便不通，多因濕熱、氣結(jié)、瘀血阻礙氣化；或中氣不足、腎虛而致氣化不行所致。

①膀胱濕熱：若小便點滴不通，或點滴量少，短赤灼熱，兼見口苦，渴不欲飲，小腹脹滿者，為膀胱濕熱。濕熱阻滯膀胱，或移熱膀胱，潯熱互結(jié)，膀胱氣化失調(diào)而致小便不通。

②肝氣郁滯：若小便不通或者通而不暢，兼見情志抑郁，易煩善怒，脅腹脹滿，甚則腹大而按之不堅者，屬肝氣郁滯。因肝氣失疏，氣機郁結(jié)，氣不行水，水液排出受阻所致。

③瘀血證：若小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，兼見小腹脹滿疼痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點，此屬瘀血證。多因跌打損傷、氣滯血瘀、血熱煎熬成瘀等原因引起瘀血阻滯于膀胱尿道之間，氣化失司所致。

④石淋：若小便點滴而出，或點滴不通，甚則小便時突然中斷，兼見小腹拘急，淋漓剌涌，捅引腰腹，尿中有砂石或尿血，此為石淋，是因熱結(jié)膀胱，煎熬尿液成石，砂石阻塞尿道所致。

⑤腎陽虛：若小便不利，排尿困難，兼見腰膝酸痛，畏寒肢冷等癥，屬腎陽虛。因腎陽虧虛，膀胱氣化無力，排出困難所致；若時欲小便而不得尿，兼見咽干口燥，五心煩熱等癥，屬腎陰虛。因腎陰虧虛，無陰則陽無以化，乃致氣化無力而成。

⑥中氣不足：若小便不利，排出無力，神疲氣短，納食減少，脘腹脹悶，小腹墜脹，大便稀溏者，屬中氣不足，多因脾氣素虛，或勞倦傷牌，耗傷中氣，氣虛乏力，失于推動作用，則無力排尿。

⑦肺氣壅滯：小便不通，胸悶氣急，咳嗽，呼吸不暢，為肺氣壅滯，失于宣降，通調(diào)水道失職，累及膀胱而出現(xiàn)小便不利。

3.排尿感異常

即患者排尿時，尿道有不適的異常感覺。常見排尿時尿道有疼痛、灼熱感，余瀝不盡和失禁、遺尿等情況。

（1）小便不暢尿道澀痛，伴有灼熱，急迫等感覺，多見于淋證。因濕熱蘊結(jié)膀胱，氣化不利所致。

（2）小便余瀝不盡，排尿后點滴不禁。

①腎氣不足：小便余瀝不盡，兼見腰背酸軟，四肢不混，常見于老年腎氣不足，固攝失權(quán)，膀胱制約無能，導(dǎo)致尿后余瀝。

②中氣虛弱：小便余瀝不盡，時作時止，遇勞即發(fā)，面色晄白，精神疲憊，納減便溏，小腹墜脹，屬中氣不足。多因飲食勞倦，中氣虛弱，失于升舉，而致尿后余瀝。

③膀胱濕熱：尿后余瀝，小便頻數(shù)，色黃渾濁，伴尿道灼熱疼痛，屬膀胱濕熱，氣化失司。

（3）小便失禁：病入神志清醒時，小便不能控制，而自行溺出的癥狀，稱小便失禁。

①腎氣不固：小便失禁，兼見面白神疲，腰膝酸軟，重聽耳鳴，或兼小便頻數(shù)而清，屬腎氣不固。因腎氣虧虛則機能活動減退，以致膀胱失約而小便失禁。

②肺脾氣虛：小便失禁而頻數(shù)，伴咳喘氣怯，神疲體倦，納減便溏，食后腹脹，屬肺脾氣虛。因久咳傷肺，肺氣虛損而失治節(jié)，加之脾虛氣陷，膀胱氣化失常所致。

此外，若病入神志昏迷面見小便失禁者，屬病情危重之表現(xiàn)。

（4）遺尿：患者睡時不自主排尿，稱為遺尿，以兒童較為多見。遺尿多見于腎氣虧虛，失于固攝，以致于膀胱失約。常兼面色晄白，精神不振，或畏寒肢冷，腰酸膝軟，小便清長等癥。

若過于疲勞則遺尿，肢倦乏力，少氣懶言，食少腹脹，屑脾虛氣陷遺尿。

4.尿液異常

小便顏色發(fā)生明顯改變，稱尿液異常。常見到的有小便黃赤、小便渾濁和尿血三種。

（1）小便黃赤：指尿液顏色為深黃色、黃赤或黃褐，甚至尿:如濃茶的異常表現(xiàn)。常見以下幾種情況：

①肝膽濕熱：小便短黃或黃赤，甚則色如濃茶，口苦納減，惡心嘔吐，脅肋疼痛，常見身目發(fā)黃，或兼發(fā)熱，此為肝膽濕熱小便黃赤。多因濕熱內(nèi)襲肝膽，或由脾胃濕熱久稽，移于肝膽，疏泄不暢，下注膀胱，故尿赤而短。

②寒濕郁滯：小便黃赤如茶，但量不短少，面色晦暗，身目俱黃，神疲肢倦，納呆腹脹，形寒畏冷，大便不實，為寒濕郁滯小便黃赤。因寒濕內(nèi)維，脾陽受損，氣機郁滯，淫邪內(nèi)停，故尿色暗黃。

③心經(jīng)熾熱：小便短赤，排尿熱澀作痛，發(fā)熱面赤，心煩失眠，夜寐多夢、或見口舌生瘡糜爛，為心經(jīng)熾熱小便黃赤。常因情志失調(diào)，過食辛辣等引火之物，致心火熾盛，下移于小腸，泌別失職而小便短赤。

④胃腸實熱：若胃腸實熱，除便秘、腹脹、腹痛外，尚可見小便短赤，是因燥熱傷津，尿液濃縮故也。若濕熱下注膀胱之淋證，除尿急、尿頻、尿痛外，也可見小便短黃或短赤。

⑤正?，F(xiàn)象：天熱汗多，運動晝過大多汗，較長時間的飲水不足，均可見小便黃赤，此為正?，F(xiàn)象，屬生理范疇。

（2）小便渾濁：是指尿液渾濁不清，而排尿時并無尿道澀痛的癥狀，簡稱尿濁或溺濁。尿色白濁如泔漿者，稱為白濁；初尿時不渾，留登稍長，沉淀呈積粉樣者均屬于本癥。常見以下幾種情況：

①下焦?jié)駸幔盒”銣啙崛缑足?，時夾滑膩之物，或小便黃赤而渾濁不清，常有尿頻尿短，排尿時有熱澀感，或伴輕度疼痛，口渴不欲多飲，屬下焦?jié)駸崮驖?。濕熱之邪下注，影響膀胱氣化，泌別失職，脂液下流，故小便渾濁如泔漿，或夾滑膩之物。

②脾虛氣陷：小便渾濁日久不愈，時作時止，或尿時不甚渾濁而沉淀呈積粉樣，小腹下墜，尿意不暢，面色不華，神疲乏力，大便泄薄，為脾虛氣陷尿濁。勞倦傷脾，脾虛氣陷，約束無力，精微下流，故尿液渾濁。

③腎陽虛衰：小便渾濁，尿頻數(shù)量多，伴有面色淡白，精神委靡，形寒肢冷，屬腎陽虛衰尿濁。因腎陽虛衰，膀胱泌別失職，脂液失約，故小便渾濁，但色淡不濃。

④腎陰虧虛：小便渾濁如泔漿，尿量不多，煩熱口干，腰膝酸軟，為腎陰虧虛尿濁。因素體陰虛，或熱病傷陰，陰虛內(nèi)熱，熱移膀胱，氣化失司，清濁不分，故小便渾濁如米泔。

（3）尿血：是指血從小便排出、尿色因之淡紅、鮮紅、紅赤，甚或夾雜血塊，或為淡醬油色。尿血又稱為溺血，溲皿或小便出血。

①熱結(jié)膀胱：小便短澀帶血，色鮮紅或暗紅，伴有尿道刺痛或灼熱感，小腹脹滿，腰酸痛，間有發(fā)熱，口渴喜飲，為熱迫膀胱尿血。因邪熱由表入里，結(jié)于下焦，迫及膀胱，損傷血絡(luò)，故而尿血。

②陰虛火旺：小便色赤帶血，伴頭昏目眩，咽干，顴紅盜汗，骨蒸潮熱，屑陰虛火旺尿血，腎陰虧虛，則虛火內(nèi)動，灼傷血脈，因而血隨尿出。

③脾腎不固：小便帶血，面色萎黃，精神委頓，氣短乏力，頭暈耳鳴，納減便溏，腰腿酸軟，為脾腎不固尿血。因飲食勞倦等原因傷及脾腎，脾虛則統(tǒng)血無力，腎虛則不能固攝，以致血溢脈外，滲入水道而成尿血。

④氣滯血瘀：尿血，血色較暗，少腹刺痛拒按，或可觸到積塊，時有低熱，為氣滯血瘀尿血。氣機阻滯，密血凝結(jié)于腎或膀胱，瘀久則絡(luò)破血溢，而致尿血。