上周我出門診時遇到一位病人哭著來診。她告訴我，她自幼感染乙肝病毒，但一直肝功能正常，自認為是攜帶者，不用治療，所以從不去醫(yī)院做系統(tǒng)檢查。最近因要做婦科手術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，肝臟已有早期肝硬化的跡象，特別害怕，手術(shù)都不想做了，專門到我們醫(yī)院看肝病。她問我：“不是說肝功能正常的乙肝病毒攜帶者不用治療嗎？”

的確，目前的抗乙肝病毒藥物都不能完全清除乙肝病毒，再加上免疫耐受期乙肝病毒攜帶者肝臟損害輕微，而此期治療的效果又不太好，所以，一般情況下肝功能正常的乙肝病毒攜帶者暫緩治療。

肝臟是個“沉默”的器官，代償能力很強，輕微的小損傷不僅不會引起病人出現(xiàn)癥狀，而且也往往不能通過一兩次肝功能檢測來發(fā)現(xiàn)，需要經(jīng)常檢測，動態(tài)觀察。我國2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中強調(diào)：“動態(tài)的評估比單次的檢測更具有臨床意義?！币驗椴⒎且淮胃喂δ苷＜纯纱_定是否為免疫耐受期的慢性HBV攜帶者。需要動態(tài)觀察，1年內(nèi)至少3次ALT正常，每次間隔3個月以上才能確定為ALT正常。上周同樣有一位男性乙肝病毒攜帶者前來就診。以前的就診記錄，肝功能一直正常，肝臟彈性檢測也很正常。但這次檢查發(fā)現(xiàn)，ALT升高到60單位，再進行肝臟彈性檢查，肝纖維化有了明顯進展。因此建議他開始用抗病毒藥物治療。

肝功能正常不等于肝臟沒有病變。美國有研究顯示[1]，ALT持續(xù)正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理檢查的結(jié)果顯示：肝組織炎癥≥G2者和纖維化≥F2者分別占18%和34%；ALT為1～1.5倍正常值上限者肝組織炎癥≥G2和纖維化和≥F2者分別占34%和54%；當ALT >1.5倍正常值上限時，62%的患者肝組織炎癥≥G2，78%纖維化≥F2。我國也有研究顯示，ALT < 30 U/L?< 40 U/L?< 60 U/L?< 70 U/L?< 80 U/L及≥80 U/L時，肝臟炎癥≥2級者分別占1.1%?3.0%?7.1%?7.5%?8.6%及42.0%；而肝纖維化分期≥F2者則高達53.3%?55.2%?55.0%?54.8%?53.1%及57.9%[2]?肝臟是個“沉默”的器官，代償能力很強，輕微的小損傷不僅不會引起病人出現(xiàn)癥狀，就連肝功能檢測也常常顯示不出來任何異常。因此，肝功能正常的乙肝病毒攜帶者盡管可以暫緩治療，但不能疏漏監(jiān)測，需要定期到醫(yī)院進行全面系統(tǒng)的檢查，尤其是對病毒活動情況、肝臟纖維化情況進行監(jiān)測。

乙肝治療不僅要看肝功能是否正常，還要看患者的年齡、家族史和伴隨疾病等多種因素。乙肝病毒感染者的肝臟纖維化程度與年齡有明顯的關(guān)系。昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的研究顯示，慢性HBV攜帶者炎癥分級≥G2級或纖維化分期≥S2者的比例，11～29歲組、30～39歲組和40～60歲組分別為26.5%、39.4%和58.1%，隨著年齡的增長，肝纖維化發(fā)生的風險越高[3]。有乙肝病毒感染家族史的患者肝病更容易進行。復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院一項988例乙肝病毒感染者的研究發(fā)現(xiàn)：乙肝健康恢復(fù)組、慢性肝炎組的患者有乙型肝炎家族史的比例分別為2.2%和47.5%，母嬰傳播的比例分別為56.3%和93.7%，在肝硬化患者中高達96.4%的患者均為母嬰傳播感染[4]。因此，我國2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦，如果HBV DNA陽性，ALT正?；蛭催_到2倍正常值上限者，“有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療：①存在明顯的肝臟炎癥(2級以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。②ALT持續(xù)處于1×ULN至2×ULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。③ALT持續(xù)正常(每3個月檢查一次)，年齡>30歲，伴有肝硬化或肝細胞癌家族史，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。④存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療?！?/p>

肝功能是乙肝抗病毒治療的一項指標之一，但不是唯一的硬指標。肝功能正常不等于肝臟沒有病變，乙肝病毒感染者要定期監(jiān)測，不要被1次肝功能正常所蒙騙。定期監(jiān)測，全面評估，及時治療，才能防止乙肝病毒感染者的疾病進展。

References

[1] Lai M, Hyatt BJ, Nasser I, Curry M, Afdhal NH. The clinical significance of persistently normal ALT in chronic hepatitis B infection. J Hepatol. 2007. 47(6): 760-7.

[2] 敖飛健, 何清, 張斌等. ALT小于2倍正常值上限的慢性乙型肝炎患者肝組織病理學分析及抗病毒治療時機探討. 中國病毒病雜志. 2013. 3(3): 219-223.

[3] 楊春霞, 楊微波, 范晶華等. 不同年齡段慢性乙型肝炎病毒攜帶者肝活體組織的病理分析. 中華肝臟病雜志. 2011. 19(12): 881-883.

[4] 曹憶嶸, 彭利軍, 歐陽陽陽, 王吉耀, 郭津生. 乙型肝炎病毒感染患者肝硬化發(fā)生相關(guān)臨床危險因素評價. 肝臟. 2013. 18(4): 211-215.