瘢痕客觀可靠的臨床評判方法和防治措施仍是熱點問題之一。而治療方面，多數(shù)治療方法已經(jīng)在過去20年的使用中得到了一定的效果，但是很少有在對照組的前瞻性調(diào)查中得到支持，甚至部分方法連安全性資料都缺乏。許多新治療方法在小樣本實驗中早期有療效，但在大樣本的長期隨訪中沒有得到證實。近年來對于傷口愈合和瘢痕形成的認識不斷加深，瘢痕治療的大量臨床經(jīng)驗的積累，新型制劑及新的治療方式的研發(fā)應用，尤其是新興技術顛覆了一些傳統(tǒng)治療理念，因而需要建立安全有效并能夠在常規(guī)臨床醫(yī)療實踐中應用的標準化瘢痕處理方案，以指導臨床治療。

2002年，美國MichaelHG及BrianB，意大利MatteoTC和德國GerdGG等專家組成的國際瘢痕管理顧問小組在《皮膚外科學》雜志（DermatologicSurgery）首次發(fā)表了《國際臨床瘢痕管理推薦意見》，2014年該小組在該雜志上發(fā)表了《國際臨床瘢痕管理推薦意見更新版》，通過評估新的循證證據(jù)，對有大量數(shù)據(jù)支持如博萊霉素、洋蔥提取物、絲裂霉素和咪喹莫特等新興治療方式給予了肯定^[1]。較多研究發(fā)現(xiàn)，膚色越深，產(chǎn)生瘢痕疙瘩的風險較高^[2-3]，亞洲人比高加索人更易患增生性瘢痕^[4]。這提示歐美人種和亞洲人種瘢痕的形成機制有很大不同。從愈合過程來說，亞洲人的傷口愈合期間成纖維細胞增殖增加，膠原合成增加，這導致亞洲人在遭受皮膚創(chuàng)傷后更易瘢痕增生和色素沉著，同時瘢痕成熟所需的時間更長（瘢痕充血的時間較長）^[2-3]。因此，上述針對歐美人種編寫的《國際臨床瘢痕管理推薦意見》不完全適合亞洲人。

本次共識借鑒針對歐美人種編寫的《國際臨床瘢痕管理推薦意見更新版》，以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，結(jié)合中國國情和臨床實際，經(jīng)中國臨床瘢痕防治專家共識制定小組廣泛討論，提出符合國內(nèi)應用的瘢痕診療指南建議，以規(guī)范我國的瘢痕臨床治療，促進瘢痕臨床治療水平的提高。

一、對瘢痕形成的認識

瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學改變的統(tǒng)稱。適度的瘢痕形成，是機體修復創(chuàng)面正常的表現(xiàn)，是人體自衛(wèi)體系的一個重要組成部分。但過度的瘢痕增生則是一種病態(tài)表現(xiàn)。

瘢痕形成機制雖未完全清楚，但相關認知探索在微觀和宏觀兩方面均得以不斷深化。微觀方面不僅涉及細胞（成纖維細胞、肌成纖維細胞、肥大細胞、中性粒細胞等）、細胞因子（TGF-b、TNF-α、血管內(nèi)皮生長因子等）、細胞外基質(zhì)（膠原的代謝與排列失常、糖胺聚糖的改變等）等成分的相互作用，組織空間結(jié)構（修復細胞間形成的空間調(diào)控網(wǎng)絡等）的三維層面也可能參與瘢痕形成的全過程^[5]。而宏觀方面因素對瘢痕的形成也有著極大影響，包括患者個體的人口學特征（種族、性別、年齡、皮膚張力等），以及外在因素（傷情、手術切口等治療因素）等^[6]。多維度、多層面的復雜因素造成了瘢痕形成的復雜性、多元性，因此，對臨床工作者而言，對瘢痕形成過程的深入理解是必要的，它可以為醫(yī)務工作者科學地進行瘢痕分類、有的放矢地進行瘢痕治療提供重要的參考，為更有效的瘢痕臨床防治奠定基礎。

二、瘢痕的分類

關于瘢痕的分類，目前臨床上尚無統(tǒng)一的方法。

根據(jù)顏色、質(zhì)地、感覺的不同，瘢痕分為未成熟瘢痕和成熟瘢痕（圖1）。未成熟瘢痕多指傷口愈合后早期，局部瘢痕顏色紅，表面可見擴張的毛細血管，厚度可達數(shù)毫米到數(shù)厘米，表面粗糙，質(zhì)地較硬，彈性差，可存在瘙癢、疼痛等明顯不適。瘢痕生長具有一定的時程，一般經(jīng)1年左右，長者則需要數(shù)年可達到成熟期，顏色與周圍皮膚近似，表面不見擴張的毛細血管，厚度變薄，質(zhì)地變軟，不適癥狀消失，稱為成熟瘢痕或稱瘢痕的成熟期^[7]。

根據(jù)解剖形態(tài)的不同，瘢痕可分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕和瘢痕癌。增生性瘢痕是臨床最為常見的瘢痕類型，可基于臨床特點進一步細分。線性增生性瘢痕（如手術、外傷引起的）和廣泛生長的增生性瘢痕（如燒傷、創(chuàng)傷引起的）是常見于臨床的亞類別^[7]）。瘢痕疙瘩則是一種特殊類別的病理性瘢痕，表現(xiàn)為高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈持續(xù)性生長的腫塊，質(zhì)地較硬，彈性較差，可伴有瘙癢或疼痛，具有治療抵抗和治療后高復發(fā)率的腫瘤類疾病的特征。瘢痕疙瘩按其發(fā)病機制大致可以分為“炎癥型”和“腫瘤型”兩大類，前者通常以明顯充血伴有痛癢癥狀為主要臨床特征；后者表現(xiàn)為充血不顯著、色暗和明顯隆起的塊狀物，類似腫瘤。萎縮性瘢痕臨床上表現(xiàn)為皮膚凹陷，它是一種由于皮膚膠原纖維缺失或皮下纖維攣縮而誘發(fā)的皮膚萎縮，可見于痤瘡感染、外傷之后^[8]。瘢痕癌則是發(fā)生于瘢痕皮膚且具有一定侵襲性的惡性腫瘤，亦稱馬喬林（Marjolin's ulcer）潰瘍。燒傷所致的瘢痕癌在臨床中最常見。 

三、瘢痕的評估

有效的瘢痕評估可指導臨床治療，以減少臨床工作中的盲目性，有目的性地觀察瘢痕的發(fā)展趨勢及最后效果，解除患者對瘢痕轉(zhuǎn)歸的擔心。當前常用評估工具如下所述。

（一）溫哥華評估量表（vancounver scar scale，VSS）^[9]

VSS是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法，該量表不需要借助特殊的設備，僅依靠測試者的肉眼觀察，徒手觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面進行測定，具有操作簡單，內(nèi)容較全面的特點，在國外及香港地區(qū)廣泛應用于燒傷后增生性瘢痕的評估。具體內(nèi)容見表1。

（二）視覺評估量表（visual analogue scale，VAS）^[10]

VAS是基于圖像的評分體系，針對血液供應、色素沉著、患者可接受性、觀察者的舒適度、輪廓等分別進行評分，將各項評分相加得出總分。分數(shù)越高，瘢痕越嚴重。該量表表現(xiàn)出對觀察者的高度依賴性，具有中等可信度。

（三）患者與觀察者瘢痕評估量表（(patient and observer scar assessmentscale, POSAS）^[11]

POSAS包括觀察者量表和患者量表，見圖2。觀察者量表的6項評分內(nèi)容為：血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和面積。患者量表的6項評分內(nèi)容為：疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感^[12]。POSAS量表的主要優(yōu)勢在于納入患者自評項目。

注：A：觀察者量表；B患者量表；POSAS：患者與觀察者瘢痕評估量表

世界范圍內(nèi)，新的瘢痕評估工具不斷出現(xiàn)并得到應用，但以上3種評估體系仍是最廣為接受的選擇。需要注意的是，專家小組一致認為：當前量表主觀判斷參數(shù)所占權重偏大，臨床應用存在短期精細評估受限、長期判斷一致性不足等問題。隨著影像技術發(fā)展，一些高精度、高分辨率影像學工具的應用，可對瘢痕顏色、質(zhì)地、厚度進行相對客觀測量，有助精確評價瘢痕。但目前測量儀器設備局限性較大，期待未來的提升和改進。因此，仍推薦常規(guī)采用國際評估工具，但可適當增加客觀指標所占權重，有條件的單位可以根據(jù)具體情況借助影像學工具實現(xiàn)客觀測量和評估。

四、瘢痕的防治

（一）防治的原則

1.早期干預：瘢痕發(fā)生的確切機制尚不清楚，對于瘢痕形成后治療尚無理想方法。因此，對瘢痕的早期干預意義重大。對瘢痕的早期干預主要是指從上皮覆蓋創(chuàng)面后瘢痕組織開始形成時即介入并采取一定的控制措施；包括瘢痕形成前和形成期兩個階段的管理。早期干預的目的在于減少瘢痕進一步發(fā)展的風險，即盡量去除各種造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生長。有大量數(shù)據(jù)支持，硅酮制劑、壓力治療和外用藥物（如洋蔥提取物及某些中藥外用制劑）等單一或者聯(lián)合應用是瘢痕早期干預的有效方法，可改善瘢痕癥狀及外觀，且耐受性良好。

2.聯(lián)合治療：瘢痕因其復雜的形成機制和持續(xù)的進展過程，單一治療方案的療效常不明顯。經(jīng)驗和部分證據(jù)提示，將各種有效方法進行合理的聯(lián)合應用，包括不同機制、不同類別的治療方案聯(lián)用（如硅酮制劑和洋蔥提取物制劑等藥物之間聯(lián)用、藥物聯(lián)合手術、藥物聯(lián)合激光治療等）效果更優(yōu)。但最為理想的聯(lián)合方案仍有待進一步研究明確。隨著臨床技術發(fā)展，瘢痕防治方法還會有進一步更新，也必將促進瘢痕防治策略的改進。

3.充分治療：瘢痕的發(fā)生發(fā)展是一個漸進和長期的病理過程，需要一個持續(xù)、充分的治療過程。定期評估是整個治療過程的關鍵環(huán)節(jié)，一方面對瘢痕生長情況進行評定；另一方面對前期治療進行評估分析。應基于評估結(jié)果持續(xù)、動態(tài)治療，直至獲得滿意療效。

（二）瘢痕的預防

瘢痕的預防應從創(chuàng)傷發(fā)生時開始，目的是減少瘢痕發(fā)生，其重要性不亞于治療。臨床應當評價瘢痕形成的風險，并基于風險分層采取相應的預防措施。

1.瘢痕形成的風險評估：目前尚缺乏界定瘢痕危險分層的大規(guī)模證據(jù)，臨床進行風險評估時可謹慎考量影響瘢痕形成相關危險因素，進而對患者發(fā)生瘢痕的風險進行分層。女性^[13]、年齡較小^[13]、傷口或創(chuàng)口較深、全層損傷^[14]、創(chuàng)傷或燒傷面積較大^[14]、張力部位^[13]、愈合時間較長（3周以上）、酸燒傷^[15]、反復破潰、感染以及多次手術^[13]、網(wǎng)狀植皮^[13]、術后感染、既往不合理治療等醫(yī)源性因素，均是臨床上認可或臨床研究中證實的瘢痕危險因素。

專家組成員一致認為，既往存在病理性瘢痕，或接受術后瘢痕發(fā)生率高的手術，如胸、頸部手術，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于一種以上述危險因素的個體可視為瘢痕形成高風險患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、頸部手術，無病理性瘢痕家族史，且不存在上述危險因素的個體可視為瘢痕形成低風險患者。介于二者之間的，則視為瘢痕形成中風險患者。

2.瘢痕形成的預防措施：包括瘢痕形成前的預防和瘢痕形成期的預防。形成前的預防主要是從創(chuàng)面處理和手術操作兩方面著手。優(yōu)化創(chuàng)面處理，預防瘢痕形成的重點在于預防和控制感染，給創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件，盡早封閉創(chuàng)面。手術操作相關的主要的預防措施為無菌原則、無(微)創(chuàng)技術、無張力、無異物、無死腔、手術方法得當與手術時機合適。瘢痕形成期采取一些措施對瘢痕的生長仍會有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，減少瘢痕對機體造成的危害。主要方法有：壓力治療、藥物療法、放射療法、光電技術和功能康復綜合療法，需評估患者風險，進一步選擇不同預防措施。具體推薦意見總結(jié)如下。

（1）高風險患者

推薦意見1：推薦將硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療、某些中藥外用制劑等在創(chuàng)面愈合（上皮化）后盡早合理聯(lián)合使用，建議使用至瘢痕穩(wěn)定成熟。

推薦意見2：用于活動度大、面部或潮濕區(qū)域，硅凝膠制劑可能優(yōu)于硅膠片。藥膏狀藥物可能較硅膠片及壓力治療具有更好的依從性。

推薦意見3：對于小面積瘢痕但預防效果不佳、瘢痕發(fā)展迅猛的病例，可反復聯(lián)合使用瘢痕內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素。

推薦意見4：對于大面積燒傷患者，除上述預防方案外，建議定期聯(lián)合應用光電技術多次治療。

推薦意見5：對于充血嚴重的瘢痕，除上述預防方案外，可聯(lián)合應用光電治療。

（2）中等風險

推薦意見1：推薦硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療和某些中藥外用制劑單用或聯(lián)合應用。

推薦意見2：可根據(jù)患者受傷部位、經(jīng)濟情況、文化層次選擇患者較易長期堅持的預防方法。

（3）低風險

推薦意見1：建議遵循規(guī)范的衛(wèi)生習慣即可。

推薦意見2：如患者擔心瘢痕形成，可使用硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、某些中藥外用制劑。

（4）其他注意事項

證據(jù)顯示，日光紫外線輻射對瘢痕組織的美觀影響較罕見。一項研究顯示，術后日光暴露可使瘢痕外觀惡化。因此，防曬是減少及預防色素沉著的關鍵。臨床相關的動物模型顯示，防曬霜是皮膚直接暴露于日光時的主要保護手段。建議瘢痕愈合階段不應暴露于日光下。

3.瘢痕癌的預防

由于瘢痕反復潰瘍易誘發(fā)瘢痕癌，建議對反復潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早進行皮膚活檢，明確病灶病理性質(zhì)，為治療方案提供依據(jù)。建議對反復潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早采取手術方法，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法徹底修復創(chuàng)面。

（三）瘢痕的治療

瘢痕的治療方式主要取決于瘢痕分類、患者瘢痕史（包括既往治療失敗或成功）、治療依從性等均可影響治療方法的選擇。此外，患者瘢痕常見癥狀如疼痛、瘙癢則可能需要特殊治療或其他輔助治療。

現(xiàn)有的瘢痕治療方式和藥物主要包括：體表外用制劑（洋蔥提取物、絲裂霉素C、咪喹莫特），局部注射治療（博來霉素、局部注射糖皮質(zhì)激素、5-氟尿嘧啶），物理療法（硅酮制品、放射治療、冷凍療法、壓力治療、黏性微孔低致敏性紙膠帶），手術治療和光電技術（強脈沖光、脈沖染料激光、點陣激光、射頻消融）等。（各種治療方案詳細介紹見附錄）。

1.增生性瘢痕的治療：

增生性瘢痕的治療基于臨床常見的未成熟或紅色增生性瘢痕、手術或外傷引起的線性增生性瘢痕、燒傷后增生性瘢痕進行方案推薦。

（1）未成熟或紅色增生性瘢痕

推薦意見1：建議使用硅酮制劑、低敏性紙膠帶和含洋蔥提取物制劑進行預防性治療。

推薦意見2：采用預防措施后仍持續(xù)發(fā)紅（超過1個月），應采用線性增生性瘢痕處理方法（詳細見下文（2）手術或外傷引起的線性增生性瘢痕的治療推薦）或激光治療，包括脈沖染料激光治療和點陣激光治療。

（2）手術或外傷引起的線性增生性瘢痕

推薦意見1：增生期首選治療方案包括硅酮制劑、脈沖染料激光或點陣激光治療。點陣激光也可用于成熟期線性增生性瘢痕治療，剝脫性點陣激光效果優(yōu)于非剝脫性點陣激光。

推薦意見2：硅酮制劑治療一段時間無效或效果不理想，有嚴重瘢痕、瘙癢癥狀者，出現(xiàn)上述一種或者兩種同時出現(xiàn)時，可采用局部注射糖皮質(zhì)激素或5-氟尿嘧啶輔助治療。

推薦意見3：壓力治療可作為首選治療不能緩解時的聯(lián)用方案，其單獨應用效果一般不顯著。

推薦意見4：較長時間的保守治療（如12個月）無效，可采用手術切除。術后應按照風險分層采用相應措施預防復發(fā)。

推薦意見5：當瘢痕收縮過度造成攣縮，引起功能性障礙時應考慮手術松解。Z-成形術或W-成形術適合減少瘢痕張力、減少復發(fā)風險。波浪形切口法或S-成形術也可用于長線性增生性瘢痕的重建，效果良好。

推薦意見6：植皮或局部皮瓣移植可用于治療較大的線性瘢痕。建議術后采用輔助治療預防復發(fā)，但尚無單一方法是首選。

推薦意見7：對于嚴重瘢痕患者，治療方案包括：①手術切除聯(lián)合逐層注射曲安奈德、連續(xù)數(shù)月，每月1次注射糖皮質(zhì)激素；②每月1次皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶和糖皮質(zhì)激素，以及新的藥物制劑，如博來霉素或絲裂霉素C。

（3）燒傷后增生性瘢痕

    推薦意見1：廣泛燒傷的患者應在專業(yè)燒傷科進行護理。一旦創(chuàng)面形成完整穩(wěn)定的上皮，應開始瘢痕的預防和治療。

推薦意見2：硅酮制劑是首選治療，可與壓力治療、洋蔥提取物制劑聯(lián)合使用。

    推薦意見3：應重視激光治療在燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕早期防治中的合理應用。①對于燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕出現(xiàn)紅斑的患者，應盡早開展激光治療。但臨床應謹慎評估愈合、攣縮和急性潰瘍等情況并給予相關處理。②點陣激光（包括剝脫性點陣和非剝脫性點陣激光）治療可與血管激光（（脈沖染料激光（PDL）、釹：釔-鋁-石榴石（Nd：YAG）激光、鉀-鈦氧磷酸鹽（KTP）激光、強脈沖光（IPL））交替或同期聯(lián)合使用。③剝脫性點陣激光療程較非剝脫點陣激光性短。

    推薦意見4：燒傷瘢痕的防治體系復雜，處理須個體化，應聯(lián)合治療或采用替代療法：硅膠片、個體化壓力治療；按摩/理療或聯(lián)合治療；涂抹糖皮質(zhì)激素；激光；手術?？杉佑冒茨?、水膠體及抗組胺劑緩解瘙癢。

2. 瘢痕疙瘩的治療

專家組成員認為，與歐美患者相比，我國瘢痕疙瘩患者通常具有較為嚴重的瘢痕體質(zhì)傾向，疾病發(fā)展更迅速、程度更嚴重和復發(fā)傾向更明顯。而國際指南中有關瘢痕疙瘩治療方法偏于保守，可能不一定適合我國（亞洲）患者的疾病情況。我國醫(yī)學界同行基于臨床實踐提出的具有我國特色、臨床療效明確的治療方案和策略更適合中國瘢痕疙瘩患者。主要治療原則如下。

推薦意見1：首先考慮患者的年齡因素，制定治療方案時應區(qū)分成人和兒童患者。所有的治療共識主要用于成人患者，兒童患者需要參照兒童專用的治療原則。

推薦意見2：手術切除、預防復發(fā)是瘢痕疙瘩臨床治療中的優(yōu)先手段。術后采用抗張力治療、放射治療和抗腫瘤化學藥物注射治療可在很大程度上控制復發(fā)。對于超大面積瘢痕疙瘩，手術切除后無法直接閉合傷口者，可考慮輔以皮瓣、擴張器或植皮方法來修復創(chuàng)面。

推薦意見3：非手術治療可作為小型瘢痕疙瘩和“炎癥型”瘢痕疙瘩的優(yōu)先治療手段。建議采用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的混合藥物注射治療為主，并聯(lián)合其他治療方案預防復發(fā)。

推薦意見4：抗腫瘤化學治療藥物應成為瘢痕疙瘩注射治療和預防復發(fā)的必用藥物。推薦5-氟尿嘧啶作為首選的注射治療用藥物。

推薦意見5：放射治療是預防瘢痕疙瘩疙瘩切除術后復發(fā)的首選方法。

推薦意見6：兒童瘢痕疙瘩治療應該以保守物理治療為優(yōu)先的治療手段。

3. 萎縮性瘢痕的治療

專家組成員認為，萎縮性瘢痕的治療方案選擇應基于瘢痕所處部位及初始傷/原發(fā)病。就萎縮性瘢痕總體而言，光電技術、局部注射、手術切除和外用藥物是目前可選的治療方案，但現(xiàn)有臨床證據(jù)尚不足以支持專家組對其中任一方案給出優(yōu)先推薦。具體到臨床治療需求較為集中的痤瘡感染后萎縮性瘢痕，證據(jù)數(shù)量和專家經(jīng)驗累積相對豐富，推薦如下：

推薦意見1：萎縮性痤瘡瘢痕的治療，一般需多種方法聯(lián)合才能達到滿意的改善，治療的關鍵不僅需要合理化個體化治療方案還需要治療者熟練的操作手法。

推薦意見2：激光治療可作為萎縮性痤瘡瘢痕治療的首選治療方案，其中，點陣激光臨床應用療效較好。

推薦意見3：以凹陷為主要癥狀者可采用注射填充治療。

推薦意見4：化學剝脫術和手術切除，涉及較為復雜的方案選擇，如術式選擇、精細化操作、剝脫劑選擇等，需要結(jié)合治療者個人經(jīng)驗及患者基線情況制定個體化治療方案。

4. 瘢痕癌的治療

手術是瘢痕癌最有效的治療方式，包括截肢術和病灶擴大切除術。手術切除后的創(chuàng)面修復應當個體化選擇，考慮因素包括瘢痕癌的部位、面積、深度、患者情況及治療者的經(jīng)驗。