對于闌尾黏液性腫瘤的理解以及其與腹膜假黏液瘤綜合征的關(guān)系雖然取得了一些進展，但闌尾黏液性腫瘤的分類仍然混亂。腹膜假黏液瘤是一種臨床疾病，特征為肉眼明顯、彌漫性、腹腔內(nèi)黏液性腹水累及腹膜表面，大多數(shù)腹膜假黏液瘤病例是闌尾黏液性腫瘤進展的結(jié)果。一些研究證實闌尾黏液性腫瘤具有廣泛的臨床行為，從相對緩慢生長但有相當大的復發(fā)風險和最終死亡的腫瘤到具有高度侵襲性和早期死亡可能性增加的腫瘤。

　　為了簡化闌尾黏液性腫瘤的診斷術(shù)語，消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類第4版將闌尾黏液性腫瘤分為低級別和高級別。WHO通過能用于低級別和高級別腫瘤分類而確定了一些形態(tài)學特征（結(jié)構(gòu)、細胞學、印戒細胞的存在和核分裂像）。雖然是簡化的WHO分類，但國際腹膜表面腫瘤小組（PSOGI）認識到在闌尾黏液性腫瘤中持續(xù)性缺乏一致的診斷術(shù)語。由PSOGI召集，外科病理醫(yī)生、外科腫瘤醫(yī)生和內(nèi)科腫瘤醫(yī)生組成的國際工作小組對闌尾黏液性腫瘤的診斷術(shù)語達成了一個共識，并擴展了目前的WHO診斷術(shù)語。最后，美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）分期手冊第8版現(xiàn)在使用3級分級方法（低級別腫瘤被分類為G1級，但高級別腫瘤被分類為G2和G3級）。AJCC系統(tǒng)也使用了高分化、中分化和低分化等描述性術(shù)語并與字母數(shù)字分級相并行（分別為G1、G2和G3）。這些描述性術(shù)語雖然被廣泛應用于其他胃腸道癌的分級，但直接應用于闌尾黏液性腫瘤可能特別混亂。另外，AJCC分期第8版對闌尾黏液性腫瘤特別是對于低級別腫瘤的分期進行了較大的改變。

　　這篇綜述將試圖給病理醫(yī)生提供最近被提議用于闌尾黏液性腫瘤的各種分類系統(tǒng)的最新知識，重點是使用新出版的PSOGI和AJCC第8版指南如何處理和報告組織學改變。本文詳細描述了闌尾黏液性腫瘤診斷報告的簡化策略，評估闌尾黏液性腫瘤分級的特異性標準也將概括出來。另外，我們也將討論闌尾黏液性腫瘤的組織學擬似病變和如何區(qū)分這些擬似病變和闌尾黏液性腫瘤。最后，雖然診斷術(shù)語得到改進，但在闌尾黏液性腫瘤分類仍將面臨嚴重挑戰(zhàn)，診斷策略將進一步細化以有助于病理醫(yī)生在這些具有挑戰(zhàn)性疾病中能夠進行正確診斷和處理。

　　一  低級別闌尾黏液性腫瘤

　　1  診斷標準。2012年P(guān)SOGI認識到在整個闌尾黏液性腫瘤的診斷中，外科病理醫(yī)生使用的術(shù)語缺乏明顯的一致性。這種診斷術(shù)語不一致性阻礙了對闌尾黏液性腫瘤形成一個統(tǒng)一而一致的診斷方法和臨床處理。由Norman Carr博士領(lǐng)導，外科病理醫(yī)生、外科腫瘤醫(yī)生和內(nèi)科腫瘤醫(yī)生等71名專家組成的工作小組對闌尾黏液性腫瘤形成了一個共識性診斷術(shù)語，并于2016年出版發(fā)表。PSOGI診斷術(shù)語和標準代表著原發(fā)性闌尾黏液性腫瘤分類的進展，并由Carr和Sobin將其概括于胃腸道腫瘤WHO分類中。原發(fā)性闌尾黏液性腫瘤的PSOGI診斷術(shù)語應在診斷病理報告中使用。

　　PSOGI將低級別闌尾黏液性腫瘤（LAMN）定義為具有低級別細胞學的黏液性腫瘤和以下特征中的任何一種：固有層和黏膜肌層缺失，黏膜下層纖維化，呈“推擠性”模式進入到闌尾壁形成膨脹性或憩室樣生長方式，無細胞的黏液切割入闌尾壁內(nèi)，或黏液和/或腫瘤性黏液上皮位于闌尾壁外（表1）。腫瘤性上皮典型的表現(xiàn)為在闌尾的至少1個節(jié)段內(nèi)黏膜被富于黏液的上皮環(huán)形累及或可彌漫性存在于整個闌尾（圖1）。根據(jù)定義，腫瘤性上皮是低級別；細胞常有豐富的胞質(zhì)內(nèi)黏液，細胞核小，位于基底部，大小一致，呈“筆桿狀”，極性正常，核仁不明顯（圖2）。偶爾可見核分裂像，但明顯的核分裂像缺乏。腫瘤性黏液上皮可排列成一致的纖細絨毛或表現(xiàn)為波浪狀（圖2），有些腫瘤闌尾腔擴張開放，襯覆扁平的黏液性上皮（圖2）。未見全層厚度的核復層和復雜的篩狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)。AJCC第8版提示LAMN應歸入高分化（G1）級別分類中（表2）。

表1  基于PSOGI共識和AJCC第8版的闌尾黏液性腫瘤的診斷術(shù)語

　　圖1. A，低級別闌尾黏液性腫瘤（LAMN）證實闌尾被富于黏液性上皮環(huán)形累及（×10）。B，LAMN特征性伴有固有層和黏膜肌層的喪失，黏膜下層和固有肌層的纖維化。本例中，腫瘤性黏液性上皮直接位于纖維化的闌尾壁上，其間無固有層、黏膜肌層和黏膜下層（×40）。C，LAMN常證實為“推擠性”生長方式進入到纖維化闌尾壁內(nèi)，這不應看作為浸潤的證據(jù)（×100）。

　　圖2. 低級別闌尾黏液性腫瘤（LAMN）定義為低級別腫瘤性黏液性上皮，細胞有豐富的胞質(zhì)黏液，細胞核小，大小一致，呈“筆桿狀”位于細胞底部，維持正常核的極性，核仁不明顯。腫瘤性黏液上皮可呈絨毛狀（A,×100），波浪狀（B, ×100）或扁平狀（C, ×100）結(jié)構(gòu)排列。

表2  闌尾黏液性腫瘤AJCC第8版分級

　　重要的是，術(shù)語黏液性腺瘤或黏液性囊腺瘤的使用不被PSOGI參與人員支持。不支持使用該術(shù)語的理由是黏液性腺瘤意味著無腹膜播散的潛能，這對于LAMN不是正確的。相反，術(shù)語腺瘤的使用僅在病變類似于普通性結(jié)腸腺瘤（見下文描述）時保留。同樣，不鼓勵使用黏液性囊腫的診斷，因為該術(shù)語是一個大體或肉眼的描述，指的是擴張和充滿黏液的闌尾，而不是組織病理學診斷。

　　在幾乎所有LAMN病例，可見闌尾正常黏膜結(jié)構(gòu)的喪失，至少局灶性伴有固有層和黏膜肌層的喪失，淋巴濾泡萎縮和黏膜下層纖維化（圖1,2）。有些病例固有肌層也能顯示廣泛纖維化。營養(yǎng)不良性鈣化和骨化也可見于闌尾壁內(nèi)。常見壁內(nèi)的腺上皮突入到肌壁內(nèi)，表現(xiàn)為圓形，“推擠性”邊界，形成憩室樣生長（圖3）。這種“推擠性”生長方式不表示真正的浸潤，不應看作為黏液腺癌。LAMNs缺乏黏液性腺癌特征性的浸潤。憩室可伴有闌尾壁內(nèi)或臟層腹膜表面擠壓的無細胞性黏液（圖3）。然而，闌尾壁內(nèi)出現(xiàn)大量細胞分隔的黏液池在LAMNs中是不存在的，應考慮黏液性腺癌的診斷。一些LAMNs證實在臟層腹膜表面有黏液積聚，評估臟層腹膜表面黏液積聚的存在對于評價復發(fā)疾病的風險是必需的（圖4）。

　　圖3. A，低級別闌尾黏液性腫瘤（LAMNs）常證實為“推擠性”方式生長入闌尾壁內(nèi)，形成一種膨脹性或憩室樣生長方式（×20）。B，這種“推擠性”生長方式可能導致破裂和黏液積聚在臟層腹膜表面，使病人處于彌漫性腹膜播散的風險中（×10）。

　　圖4. A，有些低級別闌尾黏液性腫瘤（LAMNs）伴有臟層腹膜表面無細胞黏液積聚而無上皮“推擠性”方式生長入闌尾壁內(nèi)的證據(jù)（×20）. B,闌尾漿膜面真正的黏液積聚伴有炎性肉芽組織樣反應和/或新生血管形成，黏液內(nèi)可見許多含有紅細胞的小的毛細血管。間皮增生也常見，重要的是不要將間皮細胞誤認為黏液性積聚內(nèi)的腫瘤性黏液性上皮（×100）. C，臟層腹膜表面黏液積聚內(nèi)腫瘤性黏液上皮的存在一定要記錄，臟層腹膜表面黏液積聚內(nèi)腫瘤性黏液上皮的存在與腹膜復發(fā)的風險明顯相關(guān)（×100）. D，有些LAMNs伴有闌尾壁內(nèi)、闌尾漿膜下或闌尾系膜內(nèi)切割的黏液。這些病人發(fā)生腹膜復發(fā)的風險還不清楚但可能低（×40）。

　　大體檢查中，大多數(shù)發(fā)生黏液性腫瘤的闌尾由于闌尾腔內(nèi)異常的黏液積聚而導致闌尾腔擴張。這些腫瘤的大體和肉眼檢查應包括腫瘤在闌尾內(nèi)的位置（尖端、體部還是基底），腫瘤與近端手術(shù)切緣的距離，漿膜表面或闌尾壁內(nèi)是否存在肉眼可見的黏液積聚，以及存在任何實性區(qū)域。整個闌尾應送檢組織病理學檢查，手術(shù)切緣應獨立標記。

　　2  低級別闌尾黏液性腫瘤的組織學擬似病變

　　2.1  鋸齒狀息肉  闌尾鋸齒狀息肉形態(tài)學類似于結(jié)直腸鋸齒狀息肉。然而，類似于增生性息肉和無蒂鋸齒狀腺瘤的闌尾鋸齒狀息肉常具有KRAS突變，而BRAF突變少見，提示闌尾鋸齒狀通路可能不同于結(jié)腸/直腸的鋸齒狀通路?；诙叩姆肿硬町?，PSOGI推薦采用鋸齒狀息肉這種“中性的”描述性診斷，同時備注有無異型增生的存在(表1)。

　　闌尾的鋸齒狀息肉可通過黏膜結(jié)構(gòu)的保留而能與LAMN區(qū)分（表1）。不同于LAMN可導致固有層和黏膜肌層喪失以及闌尾壁纖維化，鋸齒狀息肉保留了闌尾的正常結(jié)構(gòu)和有完整的固有層和黏膜肌層(圖5)。黏液切割入闌尾壁和壁內(nèi)腺上皮突入到闌尾肌壁內(nèi)通常不見于鋸齒狀息肉內(nèi)，如果存在的話，應提示考慮LAMN。

　　鋸齒狀息肉不伴細胞學異型增生可為散在的區(qū)域（約30%）或環(huán)形累及闌尾黏膜（約70%）?？梢娗痪変忼X狀結(jié)構(gòu)類似于結(jié)腸的增生性息肉和無蒂鋸齒狀腺瘤。這些息肉偶爾可因其他臨床疾病在闌尾切除標本或右半結(jié)腸切除術(shù)標本中見到。鋸齒狀息肉不伴細胞學異型增生一旦被闌尾切除術(shù)去除，則無進展到浸潤性腺癌或播散性腹膜疾病的風險。

　　鋸齒狀息肉伴細胞學異型增生常導致肉眼上闌尾擴張和環(huán)形累及闌尾黏膜。可見腔緣鋸齒狀結(jié)構(gòu)類似于結(jié)腸的無蒂鋸齒狀腺瘤或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤。這些息肉可伴有浸潤性腺癌，而且腺癌可能顯示非黏液性組織學。如果見到鋸齒狀息肉伴細胞學異型增生，則整個闌尾應送檢行組織學檢查以評估浸潤性腺癌。如果無浸潤性腺癌而且手術(shù)切緣未累及，那么不需要進一步治療和無播散性疾病的風險。

　　2.2  類似于普通性結(jié)直腸腺瘤的腺瘤   罕見情況下，闌尾腺瘤將為非黏液性，組織學類似于結(jié)直腸普通性管狀/管狀絨毛狀/絨毛狀腺瘤（圖5）。闌尾類似于普通性結(jié)直腸腺瘤通過缺乏豐富胞質(zhì)黏液和黏膜結(jié)構(gòu)的相對保留而能與LAMN區(qū)分。這些腺瘤可伴有浸潤性腺癌，而且腺癌可能顯示非黏液性組織學。如果確定為闌尾的管狀/管狀絨毛狀/絨毛狀腺瘤，則應送檢整個闌尾進行組織學檢查以評估浸潤性腺癌。如果浸潤性腺癌排除，且手術(shù)切緣未累及，則不需要進一步治療。

　　2.3  破裂的闌尾憩室   闌尾憩室可見于約3%因臨床診斷為急性闌尾炎而行闌尾切除術(shù)的標本中。相比于急性闌尾炎，闌尾憩室有較高的闌尾穿孔率，有一項研究顯示穿孔率達到30%。破裂的闌尾憩室是LAMN最常見的擬似病變。Hsu等報道11例破裂的闌尾憩室，其中有些最初診斷為闌尾黏液性腫瘤。破裂的憩室特征性表現(xiàn)為闌尾黏膜疝出穿透固有肌層，在闌尾壁內(nèi)可能為多灶性（圖5）。憩室和闌尾腔之間的連續(xù)性在闌尾開始的切片上并不總是見到從而導致診斷復雜。然而，另外水平的切片和整個闌尾送檢能夠有助于憩室的診斷。由于它們可能為多灶性，背景完整的憩室可能也有助于憩室的診斷。漿膜下、闌尾系膜和臟層腹部表面上的黏液積聚常見于破裂的憩室，這種改變常擔心為LAMN。罕見情況下，非腫瘤性闌尾上皮可能見于黏液積聚內(nèi)。另外，Hsu及其同事也描述了2例憩室“外翻”襯覆于漿膜表面上。與LAMN相反，破裂的憩室含有的闌尾黏膜主要為非黏液性闌尾上皮，周圍有保留的固有層包埋(圖5)。憩室相關(guān)的固有層也可能顯示結(jié)節(jié)性神經(jīng)樣增生，這是另一個可有助于憩室與LAMN區(qū)分的獨特的特征。Hsu及其同事報道的、有獲得臨床結(jié)局的9例闌尾憩室病例，在平均23個月的隨訪時間內(nèi)無1例進展為黏液性腫瘤。

　　雖然闌尾憩室是LAMN的一個重要的非腫瘤性擬似病變，但重要的是要記住憩室樣生長方式是LAMN的一種常見特征（圖3）。當涉及到闌尾憩室的診斷時，謹慎的做法是將整個闌尾送檢病理學檢查，以評估提示LAMN的腫瘤性黏液性上皮的可能性。

　　2.4  子宮內(nèi)膜異位癥伴黏液性化生   子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見疾病，5-40%病例可能累及胃腸道。最常見部位是乙狀結(jié)腸，其次是直腸、回腸、闌尾和盲腸。闌尾子宮內(nèi)膜異位癥通常沒有診斷挑戰(zhàn)，容易診斷。然而，約13%闌尾子宮內(nèi)膜異位癥病例中，可有腸上皮化生，可能擬似LAMN。Misdraji等和Vyas等描述了闌尾和盲腸子宮內(nèi)膜異位癥病例，它們導致了闌尾腔的阻塞，并伴有闌尾系膜或漿膜面的細胞外黏液積聚?？梢姾心c道杯狀細胞樣黏液細胞的腺體與子宮內(nèi)膜型腺體混合的雜交腺體(圖5)。典型地，這些腺體包埋于子宮內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)。然而，有些伴腸上皮化生的子宮內(nèi)膜灶缺乏子宮內(nèi)膜性間質(zhì)。在所有病例可見普通性子宮內(nèi)膜異位癥的區(qū)域。子宮內(nèi)膜異位癥的免疫組化標記如ER、PR和CD10能有助于診斷。CDX2和CK20將在腸上皮化生區(qū)域表達陽性（圖5）。

　　雖然伴腸上皮化生的子宮內(nèi)膜異位癥是LAMN的一種非腫瘤性擬似病變，但Pai等報道在5%LAMN病例中子宮內(nèi)膜異位癥和闌尾黏液性腫瘤共存。這樣，子宮內(nèi)膜異位癥存在不能完全排除LAMN可能，必須認真評估累及闌尾腔的腫瘤性黏液性上皮。

　　2.5  急性闌尾炎背景中的黏膜增生   黏膜增生作為一種反應性病變可見于急性闌尾炎背景中，有時伴有憩室病(圖5)。增生的黏膜特征為鋸齒狀隱窩形態(tài)和隱窩排列紊亂，朝向黏膜的腔面更加明顯。黏膜增生在炎癥強的區(qū)域存在，而缺乏炎癥區(qū)域則不明顯。不同于LAMN，黏膜結(jié)構(gòu)保留，未見黏液切割入闌尾壁和壁內(nèi)腺上皮突入到闌尾肌壁內(nèi)。

　　圖5. A，鋸齒狀息肉不伴異型增生類似于結(jié)直腸無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉能見于闌尾，代表著低級別闌尾黏液性腫瘤（LAMN）一種常見的擬似病變。鋸齒狀息肉可通過包括完整的黏膜肌層等黏膜結(jié)構(gòu)保留而與LAMN區(qū)分（×40）。 B，類似于結(jié)直腸腺瘤的普通性絨毛狀腺瘤發(fā)生于闌尾罕見（×40），普通性腺瘤通過黏膜結(jié)構(gòu)的保留和缺乏插圖內(nèi)見到的明顯胞質(zhì)黏液而與LAMN區(qū)分（×200）。 C，子宮內(nèi)膜異位癥伴黏液化生可能累及闌尾和擬似LAMN（×200）。腸型腺體可有豐富胞質(zhì)黏液，然而，子宮內(nèi)膜間質(zhì)存在是診斷的線索。 D，可見含有腸杯狀細胞樣黏液細胞和子宮內(nèi)膜性腺體混合的雜交腺體。CDX2免疫組化突出顯示腸上皮，而ER免疫組化標記子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)（×40）。E，闌尾憩室特征為闌尾黏膜疝出穿透固有肌層并伴有闌尾壁無細胞性黏液（×10）。憩室破裂可能導致黏液積聚在闌尾壁內(nèi)、漿膜下、闌尾系膜和臟層腹膜表面。不同于LAMN，破裂的憩室含有的闌尾黏膜主要為非黏液性闌尾隱窩上皮，包埋于保留的固有層內(nèi)（插入，×100）。 F，黏膜增生是一種反應性病變，發(fā)生于急性闌尾炎的背景內(nèi)，特征為鋸齒狀結(jié)構(gòu)朝向黏膜的腔面更明顯。不同于LAMN，黏膜結(jié)構(gòu)保留。

　　3  闌尾低級別黏液性腫瘤的分期

　　AJCC第7版分期手冊沒有完全明確在LAMN中如何應用分期標準?；谶@種不確定性，許多病理醫(yī)生或者對LAMN不提供分期，或者試圖采用浸潤性癌的標準對LAMN進行分期。然而，對于LAMN來說存在很多挑戰(zhàn)，不能使用其他胃腸道的普通性標準來對LAMN進行分期。首先，正如上述所說，LAMN可使闌尾結(jié)構(gòu)明顯扭曲。大多數(shù)病例中，腫瘤將使正常黏膜結(jié)構(gòu)消失，固有層、黏膜肌層和黏膜下層將難以辨認。在這種情況下，評價固有層、黏膜肌層和黏膜下層的累及是不可能的，這樣，pT1術(shù)語不能應用于LAMN中。第二，LAMN常表現(xiàn)“推擠性”憩室樣方式生長入固有肌層。然而，評估LAMN預后的研究發(fā)現(xiàn)這種“推擠性”生長入闌尾壁與腫瘤復發(fā)無關(guān)。最后，無細胞性黏液和腫瘤性黏液上皮可能延伸穿透固有肌層累及闌尾漿膜下或闌尾系膜，或者位于闌尾臟層腹膜表面。與胃腸道其他部位相反，無細胞性黏液積聚在闌尾外具有腫瘤復發(fā)的風險。這樣，當在闌尾黏液性腫瘤內(nèi)評估分期時，黏液和腫瘤性黏液上皮的范圍應該考慮。

　　基于闌尾黏液性腫瘤這個獨特的問題，AJCC第8版對LAMN的分期做出了明顯和必需的改變。AJCC第8版創(chuàng)造了一種LAMN特異性的、新的T分類，命名為Tis（LAMN）（表3）。Tis（LAMN）指的是局限于固有肌層的LAMN。pT1和pT2名稱不應用于LAMN。具有“推擠性”方式的黏液性上皮形成憩室樣生長方式延伸入固有肌層將歸為Tis（LAMN）。無細胞性黏液延伸入固有肌層，只要它未延伸到漿膜下和闌尾系膜內(nèi)，或延伸累及臟層腹膜表面，也應歸類為Tis（LAMN）。細胞性黏液積聚切割到漿膜下或固有肌層典型不見于LAMN中，它們存在應該考慮浸潤性黏液腺癌，應該使用pT1和pT2名稱。

表3  LAMN的AJCC第8版分期和相關(guān)的預后意義

　　AJCC第8版將T3定義為腫瘤侵犯穿透固有肌層進入漿膜下或闌尾系膜（表3）。不幸的是，在AJCC第8版關(guān)于T3的章節(jié)內(nèi)“腫瘤”并沒有明確的定義，然而，在本章的其他地方，漿膜下或闌尾系膜內(nèi)的無細胞性黏液被命名為T3。另外，推擠性、憩室樣方式生長到漿膜下或闌尾系膜內(nèi)也應該命名為T3。在LAMN中，固有肌層常被纖維化取代，沒有殘留的可辨認的平滑肌，導致難以評估腫瘤跨壁性累及。從實用角度來看，pT3名稱應該僅適用于無細胞性黏液或腫瘤性黏液上皮憩室樣方式累犯到闌尾周圍的脂肪組織內(nèi)。

　　臟層腹膜被LAMN穿透與腹膜播散的風險相關(guān)?？紤]到腹膜復發(fā)的風險，AJCC第8版中T4的名稱包括無細胞性黏液和腫瘤性黏液上皮的評估（表4）。如果無細胞性黏液或腫瘤性黏液上皮穿透臟層腹膜表面，則腫瘤應命名為T4a。如果無細胞性黏液或腫瘤性黏液上皮直接侵犯到鄰近器官或結(jié)構(gòu)，則腫瘤應命名為T4b。重要的是，pT4a名稱不包括腫瘤從腔內(nèi)或壁內(nèi)擴散入鄰近的盲腸，這種情況常見于LAMN中。

　　與有腔的胃腸道中僅有腫瘤性上皮被分期相比，無細胞性黏液的評估包括在闌尾黏液性腫瘤的分期中代表著一種顯著的變化。另外，當評估闌尾黏液性腫瘤時這也帶來了一些明顯的挑戰(zhàn)，有可能導致這些腫瘤的過度分期。LAMN常伴有腔內(nèi)豐富的無細胞性黏液。通常，大體組織取材和/或組織學處理可能將這種腔內(nèi)無細胞性黏液攜帶到闌尾的臟層腹膜表面（表6）。然而，這不應該考慮為pT4a期腫瘤。有一些組織學特征可有助于臟層腹膜表面上的腔內(nèi)黏液“攜帶”與真正的黏液積聚。闌尾漿膜表面真正的黏液積聚可伴有炎性肉芽組織反應和/或新生血管形成，即整個黏液內(nèi)可見大量腔內(nèi)含有紅細胞的小的毛細血管（圖4）。新生血管存在提示組織對黏液積聚的反應，確信黏液積聚不是組織切片或處理中“攜帶”污染的結(jié)果。黏液積聚也可伴有間皮增生和慢性炎癥（圖4）。當評價無細胞性黏液積聚在臟層腹膜表面，僅有伴新生血管形成和/或炎癥和間皮增生的黏液積聚應看作為真性黏液積聚。

表4 播散性闌尾黏液性腫瘤的診斷術(shù)語、治療和預后

　　4  預后和治療

　　Tis（LAMN）診斷應嚴格用于整個闌尾組織學檢查后局限于固有肌層的LAMN。該診斷也需要密切結(jié)合術(shù)中所見和外科醫(yī)師認真檢查闌尾外的任何疾病表現(xiàn)。正如定義所述，Tis（LAMN）病人通常可通過完整手術(shù)切除而治愈，無疾病復發(fā)的風險。

　　關(guān)于LAMN伴漿膜下或闌尾系膜內(nèi)無細胞性黏液或腫瘤性黏液上皮(T3)而臟層腹膜未累及的自然病程目前文獻資料無或有限。許多評估LAMN伴局限性“闌尾外”黏液和/或腫瘤性黏液上皮病人復發(fā)風險的研究并沒有特異性評估T3 LAMN。雖然這些研究中使用的“闌尾外”術(shù)語不是故意含糊不清，但它指的是黏液積聚在闌尾臟層腹膜表面，而不是黏液積聚在漿膜下或闌尾系膜內(nèi)。盡管需要較多研究來明確，但基于缺乏臟層腹膜穿透，T3 LAMN腹膜播散的風險可能是非常低的?？紤]到T3 LAMN發(fā)展為腹膜復發(fā)具有不確定性，因而建議對于T3 LAMN應該密切的長期臨床隨訪來評估以后腹膜疾病的發(fā)生。隨訪時間的長度和腹膜與盆腔影像學檢查的作用及頻率還沒有很好的確立。然而，LAMN在初次出現(xiàn)后多年可能進展為腹腔內(nèi)復發(fā)，因而建議需要較長的臨床隨訪（約10年）。

　　LAMN伴闌尾臟層腹膜表面無細胞性黏液聚集（pT4a）具有較小的進展為復發(fā)性疾病的風險（表3）。在數(shù)量有限的因臟層腹膜表面無細胞性黏液積聚的T4a LAMN病人中，3%（2/58）發(fā)展為腹膜復發(fā)。這可能反映了在黏液性積聚內(nèi)難以識別腫瘤性黏液上皮的鏡下病灶。對于所有的闌尾黏液性腫瘤，必須送檢整個闌尾進行組織病理學檢查來評估腫瘤性黏液上皮的程度，而且對于無細胞性黏液積聚也應該進行深切。這個診斷也需要密切結(jié)合術(shù)中所見和外科醫(yī)師認真檢查右下腹外的任何疾病表現(xiàn)。處于診斷報告的目的，這種腫瘤應診斷為T4a LAMN伴無細胞性黏液累及臟層腹膜表面，并需要作出診斷性備注即以后發(fā)展為復發(fā)性疾病的風險低（約3%），建議進行密切的臨床隨訪。隨訪時間的長度和腹膜與盆腔影像學檢查的作用及頻率還沒有很好的確立。然而，LAMN在初次出現(xiàn)后多年可能進展為腹腔內(nèi)復發(fā)，因而建議需要較長的臨床隨訪（約10年）。

　　LAMN伴闌尾臟層腹膜表面細胞性黏液積聚（pT4a）具有較高的以后進展為全腹播散性疾病即腹膜假黏液瘤的風險（表3）。有限數(shù)量的LAMN伴細胞性闌尾周圍黏液局限于右下腹者的積累的文獻經(jīng)驗提示進展為復發(fā)性疾病的風險約為36%（5/14）。處于診斷報告的目的，這種腫瘤應診斷為T4a LAMN伴細胞性黏液累及臟層腹膜表面，并需要作出診斷性備注即以后發(fā)展為復發(fā)性疾病的風險高（約36%）。這些病人的處理和另外的手術(shù)和/或腹腔內(nèi)熱灌注化療(HIPEC)的作用還不清楚。然而，基于相對高的腹膜復發(fā)的風險，有些學術(shù)醫(yī)學中心無對照地建議病人進行HIPEC治療。

　　闌尾切除標本中近端切緣情況的相對重要性一直是文獻中爭議的話題。Arnason等分析了16例闌尾切除標本中闌尾黏液性腫瘤累及近端手術(shù)切緣的病人，包括9例切緣有腫瘤性上皮和7例闌尾壁內(nèi)有無細胞性黏液，6例病人進行了盲腸切除術(shù)，剩余10例未進行另外的手術(shù)。在他們的研究中，無1例病人在平均隨訪時間4.7年進展為腹膜假黏液瘤。這些研究提示LAMN累及闌尾切除標本近端切緣的病人可能不需要另外的手術(shù)，但是需要更多病人和更長臨床隨訪的較大研究來明確。

　　原文出處：Valasek MA, Pai RK. An update on the diagnosis, grading, and staging of appendiceal mucinous neoplasma. Adv Anat Pathol, 2018,35(1):38-60.