病例介紹：

男性，58歲，北京某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科維持性透析患者，維持性血液透析一年，近期半年出現(xiàn)四肢麻木、如針刺樣改變、以下肢為重，見風(fēng)加重，飲食欠佳、睡眠差、大便每天一次，大便出頭干，頻頻如廁不得解，小便每天600毫升左右，怕熱出汗，汗出為上半身為重，舌體胖厚，舌尖稍紅，中有直溝，邊有瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)而弱。本病患者診斷尿毒癥性周圍神經(jīng)損害。大家看看如何辨識(shí)？

本病診斷：尿毒癥性周圍神經(jīng)損害。中醫(yī)辨識(shí)：慢性腎衰并痹證，病機(jī)：脾腎陽虛、虛陽浮越、虛寒血凝。

治則方藥：天雄散合暖陽湯合龜鹿二仙膠加減，

處方如下：制附子12克（二診加量至20克）、鹿角膠15克、鱉甲15克、桂枝20克、熟地黃40克、生白術(shù)60克、肉蓯蓉30克、防風(fēng)20克、秦艽20克、知母15克。一診七付，顆粒劑沖服，每次200毫升開水溶解后服用，下肢感覺明確性緩解、大便得通，怕熱出汗、睡眠等癥狀好轉(zhuǎn)。今日復(fù)診：制附子加量至20克、白芍20克，七付，繼續(xù)服用。

按：本病討論關(guān)鍵點(diǎn)：脾腎陽虛、虛陽浮越、血虛寒凝。所有證候都與關(guān)鍵病機(jī)偶聯(lián)是關(guān)鍵。本例患者的討論重在浮陽為關(guān)鍵要素。龜鹿二仙膠：鹿角、龜板、人參、枸杞子。之意加減去龜板，因?yàn)槲以核幏繒簳r(shí)缺貨，人參與枸杞子，用大劑量熟地替代溫腎填精。天雄散：烏頭制附子替代，龍骨用鱉甲替代。正好符合葉天士手法：浮陽已候當(dāng)以甲類潛之。

討論：

沈劍剛-香港大學(xué)：@李建民腎病_北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?你從表觀癥候如何判斷為浮陽上越?

李建民 教授：首先回答沈老師：第一點(diǎn)個(gè)人觀點(diǎn)尿毒癥患者出現(xiàn)，中醫(yī)辨識(shí)脾腎陽虛之候?yàn)閷W(xué)術(shù)觀點(diǎn)，為核心病機(jī)！第二點(diǎn)患者出現(xiàn)一切癥候均圍繞脾腎陽虛之候展開。三浮陽癥候：身熱汗出上半身多見、大便出頭干、頻頻如廁為虛像。第三舌體胖厚，舌尖稍紅，中有直溝，邊有瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)而弱。舌象、脈診為輔助診斷依據(jù)。

李建民教授 ：其中舌尖稍紅，虛陽上越，爍傷心陰之候。

沈劍剛-香港大學(xué)：@李建民腎病_北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?我一開始也是如此認(rèn)為尿毒癥之本為脾腎陽虛，然標(biāo)之象實(shí)然斷之浮陽上越

李建民教授：尿毒癥的患者大多數(shù)都是以脾腎陽虛之候展開的中醫(yī)核心病機(jī)。脾腎陽虛之候：脾腎氣虛陽虛之侯本證所見腰酸膝軟、畏寒怕冷、夜尿多、小便清長、性欲淡漠、大便稀溏、舌淡苔白、脈沉遲。脾腎陽虛之變證所見六大變證。胸悶心煩（浮陽擾心）、頭暈多夢(mèng)或失眠（浮陽擾神）、肢體浮腫（水濕泛濫）、心慌氣短（水氣凌心），胸水、心包積液、腹水（痰飲水濕凝聚）、浮陽外越：身熱汗出。