特邀主持人沈劍剛教授現(xiàn)任香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院教授，副院長（科研），研究生管理委員會主席、香港醫(yī)院管理局中醫(yī)藥科研發(fā)展委員會成員，是香港中醫(yī)藥管理委員會中藥組成員醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)收集整理。1984年獲得湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)士學(xué)位，1990年中山醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合碩士學(xué)位，1998年中國科學(xué)院生物物理研究所博士學(xué)位，先后在第一軍醫(yī)大學(xué)、美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、達茨茅斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、新墨西哥大學(xué)健康科學(xué)中心、香港中文大學(xué)、香港大學(xué)從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床、教學(xué)和科研工作達30年，運用多學(xué)科技術(shù)和方法開展心腦血管病的基礎(chǔ)與臨床和中醫(yī)藥防治研究，現(xiàn)為美國及中國12間大學(xué)的客座教授，多個國際學(xué)術(shù)團隊成員，多個國際醫(yī)學(xué)雜志編委，作為項目負責人承擔中國、美國和香港30余項研究基金課題，獲得中國及國際多項研究成果獎，發(fā)表論文130余篇，其中SCI論文85篇，出版專著13部，其中國際醫(yī)學(xué)專著7部，獲國際專利。

 所以這一類的方子常常是真武湯合上厚樸生姜半夏甘草人參湯，當然是去甘草了，或者是用厚樸溫中湯合四逆散、四逆湯合上真武湯，這一類加減靈活的合方，但是我常常加上益母草、車前子、澤蘭、澤瀉、豬苓或者合上陳士鐸《辨證錄》的決水湯，用車前子、王不留行這一類的方子，臨床上是經(jīng)常能見到的。

  下面我們看一下葉天士的醫(yī)案：“葉天士《臨證醫(yī)案指南》腫脹篇：鄒（三九）深秋霍亂轉(zhuǎn)筋，必有暴冷傷及脾胃。病機一十九條，河間皆謂熱，亦屬偏見，愈瀉愈脹，豈是實癥。夫酒客之濕，皆脾胃陽微不運，致濕邪凝聚，氣壅成脹。見脹滿徹投攻下，不究致病之因，故曰難調(diào)之癥。生白術(shù)草果熟附子濃樸廣皮茯苓。”

  李建民教授備注釋義：本方為葉天士慣用手法：附子、茯苓、白術(shù)取之真武湯，加草寇仁、厚樸、陳皮直中中焦。這是葉天士慣用的手法，附子、茯苓、白術(shù)就是真武湯溫陽逐濕的三味藥，加厚樸、草寇，這是厚樸溫中湯的主藥。本法臨證結(jié)合現(xiàn)代疾病研究可應(yīng)用于慢性心衰竭、心腎綜合征、慢性腎衰竭（膜性腎病、糖尿病腎病、FSGS）出現(xiàn)水腫、腹脹難忍、大便稀薄次數(shù)增多、小便不利之侯屬于脾腎陽虛、水濕泛濫之侯。水濕停中焦為主的，按傷寒論釋義為少陰水氣、停聚中焦。常常按照葉天士的這種手法去治療”

下面看一個病歷：腎衰心衰、腹脹難忍

老年女性78歲，出現(xiàn)雙下肢水腫、按之如泥，水腫過膝近三年，近半年腹脹難忍、飲食不下，大便不干難解，流口水為稀薄痰涎，下肢怕冷至腰膝，舌體胖大、齒痕明顯、苔滑潤、脈沉細無力，尺部尤甚，心肌梗塞病史十年，最近4年血肌酐升高，血肌酐280umol/L左右徘徊。

西醫(yī)診斷：心腎綜合征

中醫(yī)辨識：脾腎陽虛、水濕泛濫、氣機升降失常之侯

選方：宗葉天士之法，真武湯去白芍、生姜加厚樸、草豆蔻、干姜，取厚樸溫中湯之義、吳鞠通《溫病條辨》加減理陰煎和張景岳用熟地黃之法。這是我臨床上慣用的方法。

處方：制附子12克茯苓30克、厚樸20克、生白術(shù)40克、干姜6克、草豆蔻20克、當歸30克熟地黃50克枳實20克車前子40克王不留行20克

服上方一周后下肢水腫明確性減輕，體重下降4公斤，腹脹難忍減輕多多，二周后腹脹難忍緩解，食欲改善、大便通暢，體重下降8.2公斤。血肌酐下降至190umol/L。對于慢性腎衰在我們科，常常會取得在短時間內(nèi)血肌酐下降30%的幅度。

這個病歷我多說一句，心梗在我們國家是一種比較常見的病，常常會因為心衰比較嚴重，容量負荷的改變，引起腎臟功能的改變。有些老年同志，因為心?；蚍尾扛腥居靡恍┛股亍⒂盟幉划?，會引起血肌酐的增加，注意逆轉(zhuǎn)方方面面的這種過程，常常會使血肌酐明顯的下降。還有一種，心梗以后，或者慢性心衰的患者，我們反復(fù)去用利尿劑，用完利尿劑之后出現(xiàn)血尿酸、血肌酐的增高，這一類的患者，通過停用利尿劑，加上中藥，用我們這個方子——葉天士的方法真武湯去加減，常常會取得血肌酐降為正常的這種療效，這一類的患者在我們科也經(jīng)常能見到。

下一個病歷：膜性腎病合并肺栓塞

中年女性，膜性腎病2期：尿蛋白定量12克，西醫(yī)方案為激素加免疫抑制劑病情緩解下降為5.6克左右，血漿白蛋白在20g/L左右，出現(xiàn)肺栓塞癥見咳嗽氣喘，動則加劇、不能行走一米。經(jīng)北京某醫(yī)院腎內(nèi)科搶救后來我院門診診治，伴有下肢水腫嚴重按之如泥，大便不暢二日一行。舌質(zhì)淡胖大、有齒痕、苔滑潤，脈沉細無力。

中醫(yī)辨證：腎元虛損、水濕泛濫水瘀互結(jié)于肺

處   方：葶藶大棗瀉肺湯和麻黃附子細辛湯、真武湯加生黃芪90克、三七9克、生黃芪90克、益母草30克、葶藶子30克、桑白皮30克、炙麻黃6克、熟附子15克、蘆根30克、丹參30克、蘇子12克、生白術(shù)40克、當歸20克、枳殼20克、桔梗12克、茯苓40克、生姜15克、桂枝20克、三七9克。

二周后水腫明確性減輕9公斤，肺部癥狀明顯緩解，一月后所有癥狀消失，四個月后蛋白尿定量減少為2.2克，血漿白蛋白正常。這個病我也多說一句，不要看見這個肺栓塞，我們就用一些活血理氣通陽的方法去治療，還是得按照病人出現(xiàn)的這種癥狀，去辨核心病機腎元的虛損，標實是水濕泛濫、水瘀互結(jié)于肺。別一上來就說一定要用桃紅四物湯、補陽還五湯或者是大劑量活血化瘀這種藥物去治療，這違背了中醫(yī)臨床辨識的機理。我覺得現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)借助藥理學(xué)的研究是有一定的意義，但是中藥藥理研究也一定要結(jié)合中醫(yī)的辨證論治去研究，不要亂用和瞎用，按照中醫(yī)的思維去解決臨床上的重癥常能獲得意外的療效。

再看一個老年便秘的病例。

老年男性出現(xiàn)震顫麻痹10余年，大便不干不粘滯，難解費時費力，頻頻如廁反復(fù)六年余，伴有口中和、腰膝冷痛、睡眠質(zhì)量差每天三小時左右，舌質(zhì)淡胖大、苔滑潤、脈沉細無力。

中醫(yī)辨識：脾腎陽虛、不能為腸行其津液。

方劑選擇：真武湯去生姜合陳士鐸之暖陽湯加枳實、當歸。

處  方：制附子12克、生白術(shù)50克、白芍30克、肉蓯蓉30克、生黃芪50克

茯神20克、枳實20克、當歸40克

服上方一周大便暢通，精神明確性好轉(zhuǎn)，三周后震顫麻痹癥狀好轉(zhuǎn)。老年患者出現(xiàn)大便難解費時費力，頻頻如廁，伴有腰膝冷痛、睡眠質(zhì)量差，我常常合上暖陽湯去治療能獲得意外的療效。陽虛和氣虛最大的區(qū)別就在于腰膝的冷疼，再一個氣虛的患者睡眠質(zhì)量差很少見，只有陽虛出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差。雖然方簡單，但療效不錯，也是用真武湯合上暖陽湯加減。

我們再看一看真武湯合上通絡(luò)保腎復(fù)方經(jīng)驗方加減：慢性腎衰竭血肌酐增高

中年女性60歲，出現(xiàn)雙下肢水腫、按之如泥，水腫過膝近三年，近半年全身乏力、食欲不振，惡心嘔吐、大便不干難解二三天一行，下肢怕冷至腰膝，舌體胖大、齒痕明顯、苔黃黑膩而滑潤、脈沉弦細無力、尺部尤甚。血肌酐460-498umol/L、血色素8.8克/L。

西醫(yī)診斷及治療意見：慢性腎衰竭，建議透析前準備透析治療。

中醫(yī)辨識：脾腎陽虛、水濕內(nèi)蘊、濕重于熱

方劑選擇：真武湯去生姜合陳士鐸之暖陽湯加枳實、當歸。

處  方：真武湯合李建民教授通絡(luò)保腎復(fù)方經(jīng)驗方加減：

生黃芪50克、白茅根50克、車前草50克、丹參30克、三七6克、

生白術(shù)30克、制附子15克、黃連6克、車前子50克、白芍15克

土茯苓50克、熟地黃50克、生姜20克

服上方后每天大便7-8次，自覺非常舒服，二診減少制附子為9克、白芍9克，大便次數(shù)減少為每天1-2次，堅守復(fù)方治療一個月后復(fù)查血肌酐400umol/L、體重下降5公斤，目前已經(jīng)穩(wěn)定維持一年余血肌酐穩(wěn)定430-460umol/L之間，水腫消失，精神和食欲等癥狀良好。我們在用中藥治療慢性腎衰竭血肌酐增高，非要把血肌酐治到正常是不可能的，我們能保持穩(wěn)定就是對患者最好的治療，在臨床上我們只知道用真武湯加減治療慢性腎臟病、腎衰、心衰，有時候患者屬于氣虛偏重的怎么辦呢？

這個患者是合并高鉀血癥的，2016年8月24號第一次看到住院患者老年男性慢性腎衰竭血肌酐430umol/L，血尿酸600umol/L左右徘徊，高血鉀5.8～6.8umol/L之間，心包積液、胸水、心衰、雙下肢水腫過膝按之如泥，會診查看患者，GFR僅僅有16ml/min，建議進行血液透析治療，患者及家屬拒絕。沒有辦法，內(nèi)科保守降鉀利尿治療同時開出補益脾腎之氣、溫通心陽和活血解毒之法的方劑30副，服用21副，血肌酐下降至300umol/L，血鉀維持4.8umol/L左右，體重下降，水腫、胸水、心衰心包積液等基本消失，繼續(xù)中藥調(diào)整二個月，目前血肌酐維持330umol/L左右。

處方為李建民教授通絡(luò)保腎復(fù)方經(jīng)驗方加減：

生黃芪50克、白茅根50克、車前草50克、丹參30克、三七6克、

生白術(shù)30克桂枝20克、肉桂9克、砂仁12克、烏藥15克

防風12克、土茯苓50克、萆薢20克、菟絲子20克

前五味藥：生黃芪、白茅根、車前草、丹參、三七是通絡(luò)保腎復(fù)方經(jīng)驗方的基礎(chǔ)方，患者有血鉀偏高，加桂枝、肉桂、砂仁、烏藥這四味藥通陽理陽專門針對高鉀血癥。這類患者還有一個問題就是血尿酸增加，所以用防風、土茯苓、萆薢，用生白術(shù)、菟絲子脾腎雙補。有這樣一個方子臨床上也能常常取得良好的療效。

今天講真武湯，但要注意偏脾腎陽虛用真武湯去加減，偏脾腎氣虛用經(jīng)驗方去加減。治療腎衰、心衰合并高鉀血癥注意通陽、溫陽、理陽。今天再次強調(diào)慢性腎衰高鉀血癥并非是中藥的禁忌癥，如何合理的辨證施治，選擇合理的中藥藥物，在通陽、溫陽、理陽上下功夫去治療慢性腎衰高鉀血癥是一個很好的嘗試。今天就講這么多，謝謝大家!再次感謝香港大學(xué)沈劍剛教授的主持和點評。

文字整理：李建民教授指導(dǎo)、陸紅梅、 夏松辰整理