三、此患者半夏體質(zhì)的判定當(dāng)無異議！但半夏體質(zhì)的選方除溫膽湯系列外，還有諸如柴加龍牡湯、半夏厚樸湯、解郁湯、除煩湯、外臺茯苓飲、半夏白術(shù)天麻湯等等。

       四、體胖，平時(shí)多汗；懶惰、嗜睡、精力下降，食欲旺盛，懶言，乏力?？膳懦辄S體質(zhì)；是否要考慮夾雜黃芪體質(zhì)？后期的治療黃師是否會(huì)考慮對體質(zhì)用方藥而合用黃芪類方？如果合用會(huì)選擇那張方？

       五、至于柴加龍牡湯用下去得看體質(zhì)狀態(tài)，其方證對應(yīng)者，躁狂或抑郁或躁狂-抑郁混合型均當(dāng)有效。

       e處方3是否為瓜蒂散？因?yàn)椤白罱颊咚幒髳盒膰I吐”說明氣機(jī)有所上逆，用藥當(dāng)考慮“其在上者，因而越之”之可能。

       f西藥的副作用也是藥物作用于人體后表現(xiàn)的，也可以理解為這種體質(zhì)狀態(tài)或體質(zhì)反應(yīng)。

       張錫純就有用阿司匹林制造石膏證的經(jīng)歷。

       至于說有“石膏證”的存在亦值得思考，但石膏證一般舌面偏干

       g再重新分析本案如下：

       1：患者行為能力低下（退縮表現(xiàn)），懶惰嗜睡，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，又感覺精神空虛，且精力下降，此乃一派陰寒之征，當(dāng)屬于抑郁證之表現(xiàn)：而其平時(shí)多汗，容易激動(dòng)煩躁，夜里打鼾，這又具躁狂特征，既有抑郁而又兼躁狂，這算不算雙相情感障礙呢？-所以我認(rèn)為該患者診為“精神 分裂癥”的正確性？！但具體再分析其臨床表現(xiàn)，其易激動(dòng)煩躁又當(dāng)是由于過分的抑郁而來，正所謂物極必反嘛，加之該患者的年齡正 處于“懵懂少年”時(shí)期，是否存在（比如由于某種原因，導(dǎo)致其精神上長期的處于緊張或壓抑等）一些不良的精神刺激或可說是打擊（有時(shí)也可以是意外的），換句話說其抑郁為本而躁狂為標(biāo)，故我考慮方選四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯：附片10（先煎30分鐘） 干姜10 生甘草5 麻黃9 細(xì)辛6

       2：二診上方加入茯苓白術(shù)各15克

       3：三診方我考慮用柴胡加龍牡湯合桃核承氣湯再加半夏

       還有一點(diǎn)：該患者并非初診，且同時(shí)(之前）已經(jīng)服用抗精神病藥物，對于此種情況，其臨床表現(xiàn)很不容易區(qū)分哪些癥狀是原發(fā)的還是一些藥物造成的，以及這類疾病現(xiàn)在在臨床上并不鮮見，而在治療上我個(gè)人感覺很無把握！還請版主將黃師臨證這方面的經(jīng)方治療經(jīng)驗(yàn)以及一些需要注意的問題和事項(xiàng)，以供咱們沙龍的學(xué)友們提高水平?。?！謝謝您了！h柴胡加龍骨牡蠣湯具有雙向調(diào)節(jié)作用，對于亢奮性精神異常可以鎮(zhèn)靜，對于抑郁型同樣可以疏肝解郁。

       i目前找中醫(yī)治療的病癥多已接受過西醫(yī)治療，這使得很多原本或許簡單的病癥變得錯(cuò)綜復(fù)雜，這給當(dāng)今中醫(yī)用藥及療效評價(jià)帶來很大困難。

       黃教授臨證，對于使用西藥而評價(jià)為無效者，則多建議患者停服西藥，而僅用中醫(yī)治療，以便觀察療效；而對于使用西藥毒副作用大而不能耐受的患者，則根據(jù)具體情況或停服西藥僅用中藥治療，或用中藥配合以改善癥狀，減少西藥的副反應(yīng)。

       如黃師曾治療一再生障礙性貧血患者，使用激素治療后出現(xiàn)明顯的副作用，滿月臉、水牛背、多毛、多汗、四肢肌肉減少等，一開始處以大劑量生地之炙甘草湯，后效果不明顯，因得知患者一直在服用激素，而出現(xiàn)小便有隱血難消時(shí)，黃師便改從調(diào)節(jié)免疫入手，使用小柴胡合豬苓湯，效果明顯，患者很快指標(biāo)正常，激素副作用減輕，而漸漸恢復(fù)健康。

       又如黃師治一例膽汁淤積性肝硬化患者，患者經(jīng)驗(yàn)：停服中藥芍藥甘草湯純用西藥則大便干結(jié)難解、腰腿疼痛、腿抽筋、堿性磷酸酶等指標(biāo)上升，而純用中藥指標(biāo)亦上升，表明熊去氧膽酸與中藥對此患者有協(xié)同作用。

       在腫瘤治療方面，黃師臨證發(fā)現(xiàn)患者放化療期間服用經(jīng)方與未服用中藥者相比，服用經(jīng)方者放化療的反應(yīng)明顯減小，而患者也有體會(huì)，服用中藥進(jìn)行放化療與某療程未服用中藥自我感覺也有明顯不同。這說明經(jīng)方放化療期間配合服用經(jīng)方能減少放化療的反應(yīng)。

       中西藥并存，前人這方面沒有經(jīng)驗(yàn)可供我們參考，需要臨床者與患者一起摸索，希望大家在這方面多留意，多總結(jié)，多交流，把成功的案例，好的經(jīng)驗(yàn)讓更多的人分享。

       j用經(jīng)方，有時(shí)著重于點(diǎn)，但見一證便是，不必悉俱。有時(shí)著重于面，觀其脈證，隨證治之。

       如何掌握這個(gè)尺度？難??！須反復(fù)驗(yàn)證。我用柴胡加龍牡湯的出的經(jīng)驗(yàn)就是：對于興奮的優(yōu)于抑制的，當(dāng)然不一定正確。

       k “惡心嘔吐，多疑，舌淡紅體大，苔白膩”，乃溫膽湯證

       “懶言，乏力，嗜睡。對外界事物缺乏興趣，思維緩慢，注意力下降。多食后打寒戰(zhàn)稍動(dòng)則自覺腰痛。2008年7月24日心電圖提示：心率53次/分，心動(dòng)過緩?？滔旅}84次/分。身高170cm，體重100kg”符合經(jīng)文：惡寒、全身困重、心悸氣短而脈緩者，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯。

       故處方3用 桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯合溫膽湯。

       黃師處方，請參考：

       [1]生麻黃10g 制附片20g （先煎1小時(shí)）北細(xì)辛10g 干姜12g 生甘草10g 紅棗20g

       [2]葛根30g 肉桂6g

       [3]制半夏30g 茯苓30g 陳皮10g 生甘草5g 枳殼30g 竹茹10g 干姜10g 紅棗20g

       l一診中:"行為能力低下，懶惰，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯。感覺精神空虛，精力下降。舌淡潤，舌顫，苔白。"與麻黃附子細(xì)辛湯方證還能對應(yīng)得起來。

       但“平時(shí)多汗，流口水，手足顫動(dòng)，容易激動(dòng)，煩躁，夜里打鼾。脈滑90次/分?！焙孟駥Σ黄饋?，流口水似乎是細(xì)辛的藥證。

       m經(jīng)方治病不是對癥狀用藥，而是對疾病及對體質(zhì)狀態(tài)用藥，千萬不要對某一兩個(gè)癥狀糾纏。

       下面我據(jù)隨師學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本案談?wù)勎覍穹至寻Y的經(jīng)方治療的認(rèn)識，錯(cuò)誤之處，懇請大家批評指正。

       精神分裂癥是一組病因未明的精神病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)以及精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征的一種最常見的精神病。

       患者的主要癥狀特征包括思維障礙，知覺障礙，情感平淡，緊張癥，自知力障礙等。

       柴胡加龍骨牡蠣湯、麻黃附子細(xì)辛湯、溫膽湯等是目前黃師臨證治療精神分裂癥的常用方。

       ------柴胡加龍骨牡蠣湯乃調(diào)神安神方，精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常用方。此方不僅可以治療以“胸滿、煩、驚、譫語”為特征的如躁狂癥、焦慮癥等，也可以治療以“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”為特征的抑郁癥、慢性疲勞綜合癥等，同時(shí)還是既可表現(xiàn)為抑郁又有躁狂的雙相情感障礙患者的常用方。精神分裂癥患者的各種表現(xiàn)均可視為柴胡加龍骨牡蠣湯主治，而以伴有寒熱往來、胸脅苦滿、失眠、動(dòng)悸、驚恐等為特征的柴胡體質(zhì)患者為首選。常與桃核承氣湯、黃連解毒湯、梔子厚樸湯等合方使用。

       ------麻黃附子細(xì)辛湯：溫?zé)嵝灾雇磁d奮劑，可治療以極度疲倦感為特征的疾病。精神分裂癥患者的情感平淡，運(yùn)動(dòng)、姿勢和行為的緊張、自覺身體困重、意欲低下時(shí)，首先使用麻黃附子細(xì)辛湯振奮身體機(jī)能，是黃師臨證治療精神分裂癥的常用途徑，特別適合于形體粗壯，臉色黃暗，肌肉易酸痛，反應(yīng)不靈敏者。

       ------溫膽湯是壯膽化痰方，主治以驚恐不眠為特征的感覺異常類疾病。精神分裂癥患者的思維障礙、知覺障礙等屬于感覺異常，如同時(shí)伴有惡心嘔吐、口中多粘痰、眩暈、恐高、心悸、失眠多噩夢、易驚者，本方甚為合適。

       本案患者形體胖而較壯實(shí)、臉色黃暗、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等較明顯，可視為麻黃附子細(xì)辛湯所主之極度疲倦感，故黃師首診選用麻黃附子細(xì)辛湯合麻黃附子甘草湯方，以振奮身體機(jī)能。

       二診因患者腰背不適，屬葛根所主，加肉桂，則暗合了桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯方，因桂、草能定悸，故本方較單用麻黃附子細(xì)辛湯更為安全。

       三診患者病情好轉(zhuǎn)，故服藥不適，伴見惡心嘔吐，故換方溫膽湯。

       n溫膽湯是在二陳湯的基礎(chǔ)上加味而成的，應(yīng)屬宣劑，宣可解郁，精神病人多有心情不暢的情況，方中茯苓《本經(jīng)》主憂恚、驚邪。有很好的解郁作用。生姜、半夏、陳皮就更不用說了。

       o桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯是仲景經(jīng)方之一，應(yīng)用研究和討論的文獻(xiàn)資料相對較少，而且存在不少爭議。我們師兄做過此方的方證研究，他發(fā)現(xiàn)本方在條文的歸屬、原文的闡述注解、方證及適應(yīng)病癥的歸納、癥狀的解釋等方面都存在較大的分歧。

       為什么呢？

       受時(shí)代局限及醫(yī)家思維模式的影響，古代方證，包括《傷寒論》中體現(xiàn)的方證的表述是不完整的。它們一般使用自然語言，包括古代的方言等，并帶有醫(yī)家的主觀性。往往寥寥數(shù)語，將此方應(yīng)用的最關(guān)鍵的指征點(diǎn)了出來。有的方證，就是某個(gè)病，或疾病的某個(gè)階段；有的方證，則是針對幾個(gè)病的，其方證概括了幾個(gè)病的共同特征；也有的方證，是對某種體質(zhì)的，方證應(yīng)對患者的外貌特征和疾病趨向性給予描述。還有許多方證，是既對病，又對人，這種方證的表述就要求較高，如果表述過于簡略，很容易造成他人理解上的困難。

       時(shí)代在前進(jìn)，醫(yī)學(xué)在發(fā)展，對疾病的認(rèn)識也在不斷深入。我們不能苛求古人，但是現(xiàn)在卻要嚴(yán)格要求自己，即對每張經(jīng)方的方證構(gòu)成要逐步加以規(guī)范，因此黃教授提出研究現(xiàn)代方證的目的，主要是要回答三個(gè)問題：

       第一，該方對何種癥狀或體征有效？

       第二，該方對何種疾病或何種癥候群有效？

       第三，該方對何種體質(zhì)狀態(tài)或體質(zhì)有效？

       傳統(tǒng)的用藥經(jīng)驗(yàn)，對回答“該方對何種體質(zhì)的人有用”起到了有力的支撐；而現(xiàn)代的報(bào)道，對回答“何方對何病，尤其對哪些現(xiàn)代疾病有效”有重要的指導(dǎo)意義。在古代經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代報(bào)道的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐搞清楚這些問題，才能總結(jié)出現(xiàn)代意義上的方證，方劑才能在臨床運(yùn)用中被準(zhǔn)確地選擇應(yīng)用并取得理想的療效。

       從通過對仲景原文分析及對臨床驗(yàn)案34例進(jìn)行回顧性的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯的應(yīng)用已超出仲景原文論述的范圍，治療的病種范圍除了治療水氣病外已有所擴(kuò)大。當(dāng)然，不同疾病下，方證表述自然不一樣。對于本方現(xiàn)代報(bào)道較少的情況，則需要更多人的臨床研究。黃師將桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯運(yùn)用于精神分裂癥患者的治療，便是一種開拓。

       p看到黃師處方后，一直不很理解，因初診患者有熱象，初診方卻未有清熱之藥，按說煩躁，多汗，脈滑數(shù)應(yīng)該加石膏才對啊。再看到王曉軍的分析，“抑郁為本躁狂為標(biāo)”“過分的抑郁導(dǎo)致躁狂，物極必反”，再結(jié)合患者的舌、體質(zhì)和行為、反應(yīng)的表現(xiàn)，才逐漸理解本患者應(yīng)該是以陰寒的麻黃體質(zhì)為主，而煩躁、易激動(dòng)屬于次要癥狀（或后發(fā)癥狀），所以黃師沒有加清熱之藥，以避免掣肘。同時(shí)對以上各位（特別是四樓的方證辨得很準(zhǔn)確）直接開出附子類方的網(wǎng)友表示佩服。

       另外我的想法，精神類病人，除了那些完全的白癡或嚴(yán)重思維退化的精神病患者會(huì)表現(xiàn)出單純的持續(xù)抑郁或持續(xù)躁狂的癥狀外，其它較輕的病人都會(huì)表現(xiàn)出抑郁、躁狂（焦慮）這兩種傾向，只是有顯隱和多少之別，因?yàn)檫@是精神活動(dòng)的兩個(gè)方面。由此也可以推測本病人的煩躁是過度抑郁而來（不過也可能是抗精神病藥物所致，這方面我沒有什么經(jīng)驗(yàn)，請大家指點(diǎn)）。

       q認(rèn)識您真高興,我是精神科醫(yī)生.我同意你的解釋,"抑郁導(dǎo)致焦慮、煩躁，也是存在的，至少兩種情緒可以共存吧？具體到本案，說抑郁為本（主證）躁狂（或煩躁，焦慮）為標(biāo)（兼證）",是我誤解了你的標(biāo),本之說.黃師此案在臨床上很有代表性,所以我對它非常有興趣.在與你們的商討中我學(xué)到了很多東西.西醫(yī)治療精神病有好多弊端,我真渴望能用中醫(yī)來攻克它.

       r1、此病先用麻黃附子細(xì)辛湯調(diào)體，后用溫膽湯治病。

       2、舍脈從病，是本案特點(diǎn)之一。脈先滑數(shù)，但體格壯實(shí)，膚色黃暗，表情呆滯，治療舍脈從體，故用麻黃類方。用后脈反變緩，但無精神萎靡，主訴怪異，其病還在，故舍脈從病，用溫膽湯。黃師的經(jīng)驗(yàn)，精神分裂癥用溫膽湯有效。

       3、其脈象為何有此變化，原因尚不清楚。不過，雜病臨床不必過于重脈，特別是心腎功能正常者。

       4、溫膽湯中半夏量大，精神病，半夏枳殼非重用不可，量可30克以上。此方令人瘦，患者服用后臉龐變小，體重也有減輕。

       5、本案患者癥狀體征頗多，治療時(shí)應(yīng)抓重點(diǎn)。

       s不用石膏是沒有石膏證吧？再復(fù)習(xí)一下文獻(xiàn):

       石膏證：1煩渴喜飲；

       2惡熱多汗；

       3舌面干燥；

       4脈浮大、或浮滑；《中醫(yī)十大類方》

       <藥征及藥征續(xù)編》曰：石膏主治煩渴也，旁治譫語煩躁身熱。

       可見以煩渴喜飲為主才首選石膏。

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