《傷寒雜病論》中的中藥世界（82）

特別說(shuō)明，文中中藥須在執(zhí)業(yè)中醫(yī)師的指導(dǎo)下使用。

經(jīng)考古人員考證，漢代中藥半斤為120克，一兩為15.625克，一錢(qián)匕＝1.5～1.8克，一分＝3.9～4.2克，我們實(shí)際運(yùn)用時(shí)，可根據(jù)患者病情緩急輕重，按一兩=3～16克進(jìn)行換算。

這篇文章我一直想把它寫(xiě)完，但是因?yàn)轭櫦暗狡渲幸晃端帲元q豫了很久，又花了一些時(shí)間考證及與成都中醫(yī)藥大學(xué)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)的一些同行，老師交流了一下，今天才謹(jǐn)慎地提筆。

在上一篇文章中，寫(xiě)了兩個(gè)小方子，一個(gè)是麻黃加術(shù)湯，一個(gè)是麻黃杏仁薏苡甘草湯，都是治療風(fēng)濕在表，身體重著，關(guān)節(jié)疼痛，患者肌膚腠理致密，結(jié)實(shí)，無(wú)汗，或者汗比較少的患者。

其中，麻黃加術(shù)湯，這個(gè)方子熱一些，所以適合于風(fēng)濕在表，偏寒一些的證型；麻黃杏仁薏苡甘草湯，其中薏苡仁比較涼，急性期可以用到半升，也就是70克左右，所以，比較適合風(fēng)濕在表，偏熱一些，特別是下午3時(shí)正至下午5時(shí)正這個(gè)時(shí)候段感覺(jué)肢體比較熱的患者。

今天要談的這方子，也是一個(gè)治療風(fēng)濕在表的方子，也是身體沉，關(guān)節(jié)痛，但是患者呢，身體比較虛弱，又汗出惡風(fēng)。

這是一種風(fēng)濕兼氣虛的狀態(tài)，由于衛(wèi)氣不固，患者本身處于一種表虛的狀態(tài)，汗比較多，所以，你想單純通過(guò)發(fā)汗解表來(lái)祛濕，就沒(méi)有什么效果，患者的身體也受不住。

所以這個(gè)時(shí)候，從治則上來(lái)說(shuō)，一要益氣固表，二要祛風(fēng)止痛，利水消腫。

此時(shí)就不能再用麻黃，麻黃發(fā)汗是非常厲害的，虛人受不了，當(dāng)然有一些醫(yī)師，采取麻黃配伍白芍，山茱萸，五味子等酸澀的藥物，一邊發(fā)汗，一邊收斂，即使長(zhǎng)時(shí)間用，患者也能消受，這也算是一種比較巧妙的配伍技巧。

這個(gè)時(shí)候，該用什么呢？

用一個(gè)經(jīng)典的方子：防己黃芪湯。

我們來(lái)看看《金匱要略》是怎么描述這個(gè)方子的：

風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。

你看經(jīng)方真的是法度井然，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，一分不差。

用了哪些藥呢？

防己一兩 甘草半兩（炒）白術(shù)七錢(qián)半 黃芪一兩一分

防己一兩就是15.625克，甘草半兩就是7.8克，白術(shù)七錢(qián)半就是13.5克，黃芪一兩一分就是20克，這是挺小的量，因?yàn)槭侵笊⒎?，所以適合慢性期慢慢服用。

辦法就是，把上面這幾種藥物，按照這個(gè)比例，混合，粉碎，然后每次取五錢(qián)匕，相當(dāng)于9克那個(gè)樣子，再加生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分。一盞就是一碗水，一盞半就是一碗半水。然后煮，去20%的水那個(gè)樣子。服后，就會(huì)有蟲(chóng)在皮下爬行的感覺(jué)。然后再用棉被遮蓋一下，用被子繞腰一周，微微發(fā)汗。

如果是急性期，這個(gè)量是不夠的，尤其是白術(shù)和黃芪的量，應(yīng)當(dāng)取《外臺(tái)秘要》的量，當(dāng)然外臺(tái)秘要中，防己的量又太大了一些：

脈浮，浮為在表，其人或頭汗出，表無(wú)他病，但下重，故知從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸。

生姜（三兩) 大棗（十二枚擘) 白術(shù)（四兩) 防己（四兩) 甘草（二兩炙) 黃芪（五兩)

——《外臺(tái)秘要》卷第二十，風(fēng)水方八首

這個(gè)時(shí)候，腰以下較腫的，關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利。

這個(gè)量是急性期的量。風(fēng)濕在表，兼表虛衛(wèi)氣不固，汗出惡風(fēng)。若癥狀輕一些，可以用桂枝湯加白術(shù)，如表虛的程度甚，則必須用大劑量的黃芪不可。黃芪在這兒益氣固表的作用。然后又用生姜鼓舞胃氣，甘草，大棗守護(hù)胃氣，守護(hù)氣津，守護(hù)人的氣血生化之源，同時(shí)甘草，大棗還可以預(yù)防防己苦寒傷胃。大劑量的白術(shù)自然是為了健脾益氣，利水消腫了。

比較有爭(zhēng)議的是防己，防己在這兒量大了一些，到了60克，防己起到的是祛風(fēng)止痛，利水消腫的作用。

大家知道，防己分為粉防己和木防己（廣防己），木防己長(zhǎng)于祛風(fēng)止痛，但是因?yàn)楹袚p傷腎臟的馬兜鈴酸，已經(jīng)被禁用。

現(xiàn)在只能使用粉防己，但是粉防己也有一定的肝、腎毒性，有文獻(xiàn)認(rèn)為粉防己可能會(huì)影響大鼠腎小管的刷狀緣和腎乳頭，同時(shí)導(dǎo)致肝功能中的ALT,AST先下降，后上升。

所以使用這味藥還是需謹(jǐn)慎，我一般用在10克左右，我聯(lián)系了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，以及湖南中醫(yī)藥大學(xué)的幾個(gè)同行，他們的用量也在10～15克之間，一個(gè)肝病方向的博士告訴我，這個(gè)量，她的一些病例，連續(xù)用了兩個(gè)月，暫時(shí)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)肝腎功能的影響。

所以，我們對(duì)于這個(gè)藥，還是多看，多觀察吧，密切全程觀察患者的肝腎功能變化情況。

在臨床上，防己黃芪湯有一些常用的加減之法，氣虛甚，可加黨參，人參；上肢疼痛甚，可加桂枝，桑枝；下肢痛甚，可加牛膝，木瓜；腰痛甚，可加桑寄生，杜仲；血虛甚，可加當(dāng)歸，白芍。

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參考文獻(xiàn)：

梁琦，倪誠(chéng)等．廣防己、粉防己的肝腎毒性及代謝組學(xué)比較研究．中國(guó)中藥雜志， 2010 ， 35（21） ：2882～2887．

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從這兩個(gè)小方子開(kāi)始阻擊風(fēng)濕，汗少且關(guān)節(jié)疼痛沉重該用什么方？