《傷寒論》第263條:“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也。”第96條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,……小柴胡湯主之?！钡?/font>101條:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！币陨蠗l文言及少陽病之提綱,強(qiáng)調(diào)了小柴胡湯的主證、兼證,并明確了小柴胡湯之運(yùn)用要領(lǐng),對(duì)小柴胡湯在臨床中的運(yùn)用,具有重要的指導(dǎo)意義。為了正確理解仲景原義,擴(kuò)大臨床運(yùn)用范圍,今從升降理論對(duì)少陽為樞及小柴胡湯的理解和運(yùn)用體會(huì)探討如下:河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科蔡小平

1　少陽為一身之樞

    少陽包括手少陽經(jīng)三焦和足少陽經(jīng)膽腑。三焦主決瀆而通調(diào)水道,為水火氣機(jī)運(yùn)行的道路。膽附于肝,內(nèi)藏精汁而主疏泄。膽腑清利則肝氣條達(dá),氣機(jī)升降平衡,脾胃自無賊邪之患。同時(shí)手足少陽經(jīng)脈相互聯(lián)系,故膽氣功能疏泄正常,則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),三焦通暢,水火得以升降自如,故能上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆,各有所司。由此可見少陽之樞與氣機(jī)升降關(guān)系密切。

2　少陽居半表半里

    少陽居于太陽陽明之間,因病邪既不在太陽之表,又未達(dá)于陽明之里,故少陽病稱半表半里之證。多數(shù)人認(rèn)為六經(jīng)傳變順序?yàn)?/font>:太陽→少陽→陽明→太陰→少陰→厥陰。少陽病若因誤治失治,陽盛則入陽明之腑,陰盛則入三陰之臟。加之太陽陽明屬陽主表,太陰少陰厥陰屬陰主里,少陽居表里之間,故有人認(rèn)為六經(jīng)傳變順序當(dāng)為:太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰。綜上所述:少陽病有太陽未解傳入者,有少陽自病者;其傳變有轉(zhuǎn)入陽明,亦有轉(zhuǎn)入太陰者。即:太陽→少陽→陽明→太陰。邪居少陽,氣機(jī)升降失常,外不能抗御邪氣,內(nèi)不能溫煦機(jī)體,故寒熱陣作;氣機(jī)郁滯故胸脅苦滿;清氣不升,濁氣不降,故嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔。

3　小柴胡湯之理法方藥

    邪入少陽,居半表半里,內(nèi)傳有陽明、太陰之變,此時(shí)治療應(yīng)遵循三條:一則宣透疏泄,使氣機(jī)外達(dá),邪從太陽而解;二則清熱利膽,以絕邪入陽明之路;三則補(bǔ)脾益氣,升清降濁,防止邪犯太陰,而有氣機(jī)壅滯之變。故方中柴胡為君,辛寒氣輕,宣散透邪,不僅使半表之邪從太陽而解,而且氣機(jī)得以調(diào)暢;輔以黃芩苦寒,清熱燥濕,瀉火除煩,清其半里之邪,以絕邪入陽明之路;二藥合用,既能宣透清解半表半里之邪,又起到辛開苦降之功,使氣機(jī)升降正常。佐以人參、大棗甘溫健脾益氣,一可防膽木犯土,以強(qiáng)其中焦脾胃,正如《金匱要略》所云“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”;二可扶正祛邪,以止邪入太陰。半夏、生姜和胃降逆,調(diào)理氣機(jī),合乎“腑以降為順”、

“清升濁降”之理。使以甘草調(diào)和諸藥。全方寒溫并用,升降協(xié)調(diào),有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)的作用。

4　臨床運(yùn)用體會(huì)

    由于小柴胡湯不僅具有解表祛邪之功,善治外邪襲表之少陽證,同時(shí)具有和暢氣機(jī)、升清降濁之作用,故對(duì)氣機(jī)升降失常的內(nèi)傷雜病亦有獨(dú)特療效。因此小柴胡湯臨床運(yùn)用極其廣泛,可用于治療上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽汁返流性胃炎、消化不良、小兒厭食癥、急慢性腎炎、經(jīng)期感冒(熱入血室)、神經(jīng)官能癥、腦動(dòng)脈供血不足、瘧疾等,凡表現(xiàn)為三焦壅滯、少陽樞機(jī)不利、氣機(jī)升降失調(diào)證候者,均具有較好效果。

例1　水腫(腎小球腎炎):患者,女,46歲,農(nóng)民。1996-04-10初診。3月前下肢出現(xiàn)浮腫,經(jīng)某醫(yī)院診斷為腎小球腎炎,入院治療月余,時(shí)輕時(shí)重,效果不佳,遂到我院要求中藥治療?，F(xiàn)全身浮腫,按之沒指,顏面有緊繃感,口干微渴,胸脅脹滿,食少欲嘔,小便不利,舌尖略紅,苔薄黃而膩,脈象弦滑。尿常規(guī):PRO(+++),RBC(+)。辨證:邪壅三焦,氣機(jī)升降失衡,水津失運(yùn),泛溢肌膚。故治以扶正祛邪,升清降濁,通利三焦,化氣利水。方用小柴胡湯加減,藥物組成:柴胡9 g,黃芩12 g,半夏10 g,黨參10 g,炙甘草6 g,茯苓皮15 g,薏苡仁30 g,防己10 g,車前子15 g。水煎兩遍,早晚分服。服上方8劑,水腫消失,尿量增多,食欲基本正常,繼服上方10劑,尿常規(guī)檢查:PRO(+)。上方去黃芩加牡丹皮10 g,益母草30 g,枸杞子30 g,生山藥15 g。調(diào)理2個(gè)月余諸癥恢復(fù)正常。

例2　鼓脹(肝硬化腹水):患者,男,56歲,工人。1996-11-16初診。10年前患急性病毒性肝炎,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。近半年來因情緒刺激,出現(xiàn)脅肋脹痛、腹脹乏力、食少嘔惡,在某醫(yī)院診斷為肝硬化腹水。近1個(gè)月來腹脹大,脅肋疼痛,形體消瘦,怠惰無力,食欲不振,口渴不欲飲,面色暗黑不榮,大便稀溏,小便短少,舌暗紅苔黃膩,脈滑數(shù)。查體:神志清,精神差,鞏膜無明顯黃染,肝掌明顯,心肺(-),腹部膨隆,腹壁靜脈輕度曲張,無壓痛,腹部移動(dòng)性濁音(+),雙下肢無水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能示:ALT158 u/L,AST64 u/L,HBsAg(+);腹水常規(guī),示漏出液; B超、CT示肝硬化。西醫(yī)診斷:肝炎后肝硬化。中醫(yī)診斷:鼓脹。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)、三焦壅滯、升降失常、氣血津停、正氣漸虛,治擬清熱利濕、疏理氣機(jī)、活血利水、健脾益氣,方選小柴胡湯加減,藥物組成:柴胡10 g,黃芩12 g,半夏12 g,黨參15 g,甘草6 g,生姜3片,大棗5枚,茵陳18 g,大黃9 g,陳皮10 g,丹參30 g,紅花9 g,澤蘭12 g,益母草30 g,車前子30 g。連續(xù)用上方1個(gè)月,腹脹減輕,尿量漸增,查肝功示:ALT 48 u/L。上方去大黃,加赤芍12 g,繼服2個(gè)月余,癥狀基本消失,肝功正常。上方加黃芪30 g,枸杞子30 g,炮穿山甲10 g,且藥量加倍,共研細(xì)面,煉蜜為丸,調(diào)理2年余,病情穩(wěn)定,多次復(fù)查肝功正常,已能參加輕微活動(dòng)。

發(fā)表于《中醫(yī)研究》　2006年9月　第19卷　第9期