【作者簡介】黃龍祥：知名中醫(yī)學者，中國中醫(yī)科學院首席研究員。

分析馬王堆出土帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》《足臂十一脈灸經(jīng)》和《靈樞·經(jīng)脈》經(jīng)脈學說文本，發(fā)現(xiàn)完整的經(jīng)脈學說包括循行、病候、診法、治則、治療等五項。其中，不同時期各傳本共有的只一項：病候——經(jīng)脈學說不可或缺的核心要素，沒有病候，診法、治則、治療皆無所依，循行也將失去意義。

針灸學術(shù)史研究表明，經(jīng)脈理論與遍診法密切相關(guān)，特別是與“標本診法”關(guān)系最密切。因此，要論證經(jīng)脈學說與扁鵲脈法之間存在“血緣”關(guān)系，首先要考察與經(jīng)脈概念的產(chǎn)生直接相關(guān)的“標本診法”是否先見于扁鵲脈法，并進一步闡明：五色脈診的脈候又如何成為經(jīng)脈病候？脈死候如何成為經(jīng)脈之絕？以及對于脈候，在經(jīng)脈學說誕生之前，都有哪些不同的理論解釋？

黃帝曰：持針縱舍奈何？岐伯曰：必先明知十二經(jīng)脈之本末，皮膚之寒熱，脈之盛衰滑澀。其脈滑而盛者，病日進；虛而細者，久以持；大以澀者，為痛痹；陰陽如一者，病難治。其本末尚熱者，病尚在；其熱已衰者，其病亦去矣。持其尺，察其肉之堅脆，大小、滑澀、寒溫、燥濕。因視目之五色，以知五臟而決死生。視其血脈，察其色，以知其寒熱痛痹。（《靈樞·邪客》）

黃帝問于岐伯曰：余欲無視色持脈，獨調(diào)其尺，以言其病，從外知內(nèi)，為之奈何？岐伯曰：審其尺之緩急、小大、滑澀，肉之堅脆，而病形定矣……診齲齒痛，按其陽［明］之來，有過者獨熱，在左左熱，在右右熱，在上上熱，在下下熱。診血脈者，多赤多熱，多青多痛，多黑為久痹，多赤、多黑、多青皆見者，寒熱。（《靈樞·論疾診尺》）

以上《邪客》經(jīng)文列舉了標本診法、尺寸診法、血脈診法及色診，而此四診在撰用扁鵲脈法的《論疾診尺》篇不僅一一論及，而且還有關(guān)于標本診法的臨床應(yīng)用。更巧的是，《靈樞》關(guān)于標本診脈應(yīng)用的專篇“邪氣臟腑病形第四”也綜合論述了尺寸診、色診，并系統(tǒng)記述了標本診法的具體臨床應(yīng)用：

面熱者足陽明病，魚絡(luò)血者手陽明病，兩跗之上脈豎（堅）、陷者足陽明病，此胃脈也。

小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時窘之後，當耳前熱，若寒甚，若獨肩上熱甚，及手小指次指之間熱，若脈陷者，此其候也，手太陽病也，取之巨虛下廉。

膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上熱，若脈陷，及足小指外廉及脛踝后皆熱，若脈陷，取委中央。

膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾，［候］在足少陽之本末，亦視其脈之陷下者灸之；其寒、熱者，取陽陵泉。

綜上經(jīng)文所述可概括出標本診法的特征：

第一，“診獨”，即診察獨與其他診脈處不同的脈象即為“有過之脈”，所謂“有過者獨熱。在右右熱，在左左熱，在上上熱”。診獨，是標本診法、三部九候遍診法最突出的特征。

第二，脈象簡而單一。也正因為只需要“診獨”，因此標本脈法診察的只是最容易指別的幾種基本脈象——大（盛）、?。ㄌ摚⒕彙⒓?、滑、澀，而且一般不出現(xiàn)獨取寸口脈法中常見的由多種單一脈象組合成的復合脈象，例如“浮大而緩”“浮短而澀”等。

第三，膚診、脈診合參，脈形、脈動雙診（除了診脈動外，還診脈之“堅實”與“陷下”等脈形的變化），以及標本處皮膚溫度的寒、熱異常。

把握了這些特征，再讀《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)經(jīng)文，就會有全新的理解，才能真正明白為什么《內(nèi)經(jīng)》一再強調(diào)“必審察其本末之寒溫，以驗其藏府之病”（《靈樞·禁服》）。準確地說，標本診法并沒有消亡，其生命借助于后出之脈法得到延續(xù)——其基本脈象依然一脈相承地被其他脈法傳承，從馬王堆帛書《脈法》、張家山漢簡《脈書》到三部九候脈法，一直到傳世本《靈樞》最晚期的作品《經(jīng)脈》篇都是這一代代相傳的見證：

肺手太陰之脈……盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之。盛者寸口大三倍于人迎，虛者則寸口反小于人迎也。（《靈樞·經(jīng)脈》）

《靈樞·經(jīng)脈》篇在十二經(jīng)脈的每一條脈下都清清楚楚、反反復復地強調(diào)著“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”的治則。從字面上看，很容易將其理解為人迎寸口診法，而依據(jù)標本診法的特征可知，審察標本處皮膚“寒”與“熱”、脈之“堅實”與“陷下”等是標本脈法特有的內(nèi)容，我們一眼便可看破其標本診法的本來面目——盡管被披上了人迎寸口脈法的“馬甲”。

進一步考察，我們又于傳世本《內(nèi)經(jīng)》發(fā)現(xiàn)了關(guān)于對標本脈法之“堅實”與“陷下”的治則與治法規(guī)范，并可見專門的名稱：

故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之。（《靈樞·周痹》）

陷下者，脈血結(jié)于中，中有著血，血寒，故宜灸之。（《靈樞·禁服》）

經(jīng)陷下者，火則當之，結(jié)絡(luò)堅緊，火所治之。（《靈樞·官能》）

堅緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結(jié)者也……一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也……上熱下寒，視其虛脈而陷之于經(jīng)絡(luò)者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也。（《靈樞·刺節(jié)真邪》）

帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：血有余，則瀉其盛經(jīng)出其血。不足，則視其虛經(jīng)內(nèi)針其脈中，久留而視，脈大，疾出其針，無令血泄。（《素問·調(diào)經(jīng)論》）

由此可見，貫穿《靈樞·經(jīng)脈》篇十二脈的是標本診法，其“是動”病出自標本診法特有的“診獨”法的脈候，其下的治則“為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”，則是針對標本診法的脈象而言，且在《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)可見基于這一治則的非常詳細操作的規(guī)范和明確的療效判定指標，并且有了專用的名稱——刺脈之堅實者謂之“解結(jié)”，刺脈之陷下者謂之“引而下之”。足以說明這種治則治法曾經(jīng)有過非常廣泛的臨床應(yīng)用。

那么，這些脈法是否都出自扁鵲脈法？首先，診脈之“陷空”與“堅實”的脈形診法正是扁鵲早期診脈法的特征；第二，診皮表之寒、熱、滑、澀是扁鵲診法的特色——尺膚診是這一診法的特例；第三，已知論述標本脈法及其臨床應(yīng)用的《論疾診尺》出自扁鵲脈法，且其中一條標本診法已明確見于《脈經(jīng)》所引扁鵲脈法文字中，并與標本診法臨床應(yīng)用的專篇《邪氣臟腑病形》操作方法完全吻合： 診齲齒痛，按其陽明之脈來，有過者獨熱。在右右熱，在左左熱，在上上熱。在下下熱。（《脈經(jīng)·扁鵲華佗察聲色要訣第四》卷五）。第四，《扁鵲倉公列傳》倉公“診籍”恰好記載了一例“診療齲齒痛”案，該案沒有像其他病案那樣描述寸口脈法，應(yīng)當是采用了標本診法。

齊中大夫病齲齒，臣意灸其左大（手）陽明脈，即為苦參湯，日嗽三升，出入五六日，病已。得之風，及臥開口，食而不嗽。

這些證據(jù)足以說明，標本脈法不僅明確見于扁鵲脈法，而且還有明確的臨床應(yīng)用，體現(xiàn)出早期扁鵲脈法的鮮明特征，以及臨床應(yīng)用上的諸診合參的特點。

那么，古人為什么要選擇診標本處呢？《靈樞·經(jīng)脈》篇給出了這樣的解答：

脈之卒然動者，皆邪氣居之，留于本末；不動則熱［若寒］，不堅則陷且空，不與眾同，是以知其何脈之動也。

審于本末，察其寒熱，得邪所在，萬刺不殆，知官九針，刺道畢矣。（《靈樞·官能》）

這里明明白白、清清楚楚地告之：脈之卒然動者，是因邪氣留于本末，遍診十二脈本末之獨動、獨熱、獨寒、獨堅、獨陷等“不與眾同”之象而知“何脈之動”，也即《靈樞·官能》所說的“得邪所在”。“標本”既是邪氣所居之處，診察標本則可“得邪所在”“知病之所生”。同時正因為“標本”乃邪氣所居，診標本不僅可知“邪之所在”，而且可辨病之進退，所謂“其本末尚熱者，病尚在；其熱已衰者，其病亦去矣”。

從標本診法出現(xiàn)，到以“在下脈口為本，在上脈口為末”的本末關(guān)系的確立，距“經(jīng)脈”概念的誕生就只有一步之遙了。

診脈部位稱作“脈口”，以診察脈形、脈色和脈動。隨著血脈理論的發(fā)展，“氣”的意義被更多地強調(diào)，診脈便更多地注重診脈動——脈氣，因而脈口也被稱作“氣口”。

在脈口處診察之病候稱作“脈候”，最初是偶然的、具體的，是針對一個個具體的疾病的診察，這樣的脈候很多，或者說是無窮盡的。后來古人將臨床常用脈口所診之常見病癥加以歸納總結(jié)，成為臨證診脈之規(guī)范——“經(jīng)脈”，即“常脈”“經(jīng)典之脈”的意思，所謂“必先知經(jīng)脈，然后知病脈”。當以三陰三陽之名命名常用脈口時，最多能有六處脈口入選，再以手足別之可達十二處，相應(yīng)的“常脈”病候也不能超出十二組。

在不同階段有多種不同的關(guān)于脈候的總結(jié)，馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》中的十一組脈候，即十一脈下的“是動則病”，應(yīng)當是經(jīng)過整合之后成熟且共識度高的一種版本，其陽明脈脈候的內(nèi)容如下：

是動則病：灑灑病寒，喜伸數(shù)欠；顏黑，病腫；病至則惡人與火；聞木音則惕然驚，心惕欲獨閉戶牖而處；病甚則欲登高而歌，棄衣而走，此為骭蹶。（馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》）

首先從文字本身分析，病候中“病至”與“病甚”是同義詞——《素問·脈解》篇“病甚”即作“病至”，出現(xiàn)于同一段文字中，便暴露了此版本的“組裝”性質(zhì)。

再從內(nèi)容上分析，可辨識出該組病候至少由四個片斷組成：第一，瘧?。簽⒉『采鞌?shù)欠；病至則惡人與火；聞木音則惕然驚，心惕欲獨閉戶牖而處；第二，狂?。翰∩鮿t欲登高而歌，棄衣而走；第三，顏黑；第四，病腫；顯出了陽明脈的脈候從診瘧、診熱病、診狂病、診腹腫等不斷積累與選擇過程的痕跡，而且還可依據(jù)傳世文獻遺存的散在“碎片”，在一定程度上將這一過程“回放”：

足少陽之瘧，令人身體解，寒不甚，熱不甚，惡見人，見人心惕惕然，熱多汗出甚，刺足少陽。足陽明之瘧，令人先寒，灑淅灑淅，寒甚久乃熱，熱去汗出，喜見日月光火氣乃快然，刺足陽明跗上。足少陰之瘧，令人嘔吐甚，多寒熱，熱多寒少，欲閉戶牖而處，其病難已。（《素問·刺瘧》）

顯然，陽明脈候之“是動則病灑灑病寒，喜伸數(shù)欠；病至則惡人與火，聞木音則惕然驚；心惕欲獨閉戶牖而處”，來自診瘧的經(jīng)驗，而且除了“足陽明瘧”外，還混有“足少陽瘧”和“足少陰瘧”的癥狀。關(guān)于“喜伸數(shù)欠”，《素問·瘧論》有明確的解釋：“瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頷……陽明虛則寒栗鼓頷也”，可見陽明脈確與瘧之始發(fā)密切相關(guān)，而且陽明脈口（即趺陽脈）也是針刺治療“瘧發(fā)，身方熱”的主方，這就不難理解：為什么在陽明脈候中如此強調(diào)“瘧病”的癥狀。

病候中“惡火”是因為發(fā)熱——本義是指瘧病“其熱冰水不能寒”的發(fā)熱；“欲登高而歌，棄衣而走”是熱盛的表現(xiàn)，即《陽明脈解》所說“其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火……熱盛于身，故棄衣欲走也”；如果熱擾神明，就會出現(xiàn)神昏狂亂的癥狀，即《陽明脈解》所說“妄言罵詈不避親疏而歌”，正如《素問·脈要精微論》所解釋的那樣“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也”——陽明脈候應(yīng)當補上此條，這樣因發(fā)熱而致的不同程度、不同發(fā)展階段的癥狀就完整了，與臨床針灸診療的實際也更加貼近：

大熱遍身，狂而妄見、妄聞、妄言，視足陽明及大絡(luò)取之，虛者補之，血而實者瀉之。（《靈樞·刺節(jié)真邪》）需特別指出的是，這里的“虛者補之”之“虛”是指趺陽脈的“陷且空”；“血而實”即指趺陽脈的“堅實充血”，是早期標本脈診法特有的診脈形的又一典型實例。

關(guān)于“顏黑”之癥，似乎有些不好理解，但如果將此脈候與扁鵲脈法聯(lián)系起來，便不難理解。詳見下文。

關(guān)于“病腫”一癥，已見于《素問·脈解》，而在《靈樞·經(jīng)脈》只見于“所生病”中，不知是因為所據(jù)版本的不同，還是該篇編者認為此癥在整個脈候中不協(xié)調(diào)。

一現(xiàn)在再來看這一版本的脈候與扁鵲脈法的“血緣”。已知傳世本《素問·刺瘧》與扁鵲針灸有“血緣”關(guān)系^[１]，那么深受扁鵲診瘧、刺瘧影響的“陽明脈候”源出于扁鵲醫(yī)學也就同時被證明。然而僅僅憑這個證據(jù)，似乎并不能讓人放心?！侗怡o倉公列傳》為我們提供了更多、更直接的證據(jù)。

《扁鵲倉公列傳》所載錄的倉公“診籍”中涉及陽明脈候最多——這也是以上選擇陽明脈候為例的一個基本考慮：

齊章武里曹山跗病……陽明脈傷，即當狂走。（《扁鵲倉公列傳》）

齊王中子諸嬰兒小子病，召臣意診切其脈，告曰：“氣鬲病。病使人煩懣，食不下，時嘔沫。病得之憂，數(shù)忔食飲?！薄灾∽又≌撸\其脈，心氣也，濁躁而經(jīng)也，此絡(luò)陽病也。脈法曰“脈來數(shù)疾去難而不一者，病主在心”。周身熱，脈盛者，為重陽。重陽者，逿心主。故煩懣食不下則絡(luò)脈有過，絡(luò)脈有過則血上出，血上出者死。此悲心所生也，病得之憂也。（《扁鵲倉公列傳》）

菑川王病，召臣意診脈，曰：“蹶上為重，頭痛身熱，使人煩懣?！背家饧匆院云漕^，刺足陽明脈，左右各三所，病旋已。病得之沐發(fā)未干而臥。診如前。所以蹶，頭熱至肩。（《扁鵲倉公列傳》）

以上３個病案，第一個是其他病傷及陽明脈，后兩個病則是陽明脈癥的專論，所論病癥皆為身熱和熱傷神明的病癥。第二個病案涉及脈象、脈癥、脈解、病因及預后，是扁鵲《脈法》解脈的典型筆法，特別是這里明確將陽明脈癥歸屬于心，體現(xiàn)了早期扁鵲醫(yī)學中藏象學說的典型特征^[２]?？疾彀l(fā)現(xiàn)，倉公援引的《脈法》之文被更完整地保存于王叔和《脈經(jīng)》：

心脈沉之小而緊，浮之不喘，苦心下聚氣而痛，食不下，喜咽唾，時手足熱，煩滿，時忘不樂，喜太息，得之憂思。（《脈經(jīng)·心手少陰經(jīng)病證第三》卷六）

心病，煩悶，少氣，大熱，熱上盪心，嘔吐，咳逆，狂語，汗出如珠，身體厥冷。其脈當浮，今反沉濡而滑。其色當赤，而反黑者，此是水之克火，為大逆，十死不治。（《脈經(jīng)·心手少陰經(jīng)病證第三》卷六）

前一條文字先述脈象、脈癥，再以“得之”二字引出病因，正是《脈法》的典型體例；第二條文字不僅內(nèi)容吻合，甚至連“逿心主”這種極具特征性的字眼也對應(yīng)得絲絲入扣——順便說，這里的“心主”是指心——《脈經(jīng)》所輯扁鵲醫(yī)書文字中大多保持了原書對這一術(shù)語的慣用法。而且這條文字還揭示了陽明脈候中的“顏黑”的意義——是逆證而非順證。同時也指出陽明脈癥典型面色是“面赤”。

在扁鵲脈書佚文中還發(fā)現(xiàn)，關(guān)于陽明脈象以及脈象的解釋都與心關(guān)聯(lián)：

心，南方火也。萬物之所盛，垂枝布葉，皆下曲如鉤，故其脈之來疾去遲。（《難經(jīng)·十五難》）

陽明之脈，浮大以短，動搖三分。大前小后，狀如科斗，其至跳。（《脈經(jīng)·扁鵲陰陽脈法第二》卷五）

帝曰：陽明藏何象？岐伯曰：象［心之］大浮也。（《素問·經(jīng)脈別論》）

這時我們才能真正理解倉公所引《脈法》曰“脈來數(shù)疾去難而不一者，病主在心”的意義。同時也才能真正理解《素問·四時刺逆從》所說“陽明有余，病脈痹，身時熱；不足，病心痹；滑則病心風疝；澀則病積時善驚”的含義。

所以說經(jīng)脈病候之“是動”病出自扁鵲脈法，還有一很有力的證據(jù)——“是動”病候中可見有“五色診”的內(nèi)容（參見下文），而五色脈診正是扁鵲醫(yī)學的標志，其“五色診”更屬于扁鵲醫(yī)學的“專利”。

以上以陽明脈為例，從多個視角，基于多重證據(jù)，“回放”了被植入馬王堆《陽陽十一脈灸經(jīng)》陽明脈下的“是動”病候的層累過程及其意義，論證了脈候與扁鵲脈法的“血緣”關(guān)系。盡管在整個“回放”過程中，甚至連某些演變的細節(jié)都近乎“逐幀”再現(xiàn)，但難免仍有人會提出這樣的問題：是否存在這樣的可能性——古人先通過某種不為我們所知的途徑、方式先構(gòu)建了經(jīng)脈學說，并以不為我們所知的方式總結(jié)出了經(jīng)脈病候，然后扁鵲及其傳人受經(jīng)脈循行的指引發(fā)明了脈診，并受經(jīng)脈病候的啟發(fā)總結(jié)出了相關(guān)的脈候。在對此疑問從根本上給出整體回答之前，以下依然先給出更多局部的、細節(jié)上的強證據(jù)——經(jīng)脈絕候也從脈診的“脈死候”植入。

在馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》的“是動”脈候中有的包含了色診“死候”，除了前面指出的足陽脈候的死癥“顏黑”外，足少陰脈下可見更加典型的扁鵲五色診中的“死候”——面黯若灺色：

是動則病：喝喝如喘，坐而起則目盳盳如毋見，心如懸，病饑，氣不足，善怒，心惕，恐人將捕之，不欲食，面黯若灺色，咳則有血，此為骨蹶（厥）。（馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》）

病人面黃目黑者，不死。黑如炲，死……黑欲如重漆，不欲如炭。（《脈經(jīng)·扁鵲華佗察聲色要訣第四》卷五）

扁鵲云……病患本色黑，欲如重漆之澤，有光潤者佳，面色不欲黑如炭。若面黑目白，八日死，腎氣內(nèi)傷也。黑如鳥羽者生，黑如炲煤者死。（《千金翼方·色脈》卷二十五）

此外，在馬王堆出土兩種《十一脈》文獻以及張家山出土漢簡《脈書》還有一些關(guān)于死征的專篇描述，被稱作“脈死候”。經(jīng)考察，這些“脈死候”也出自扁鵲五色脈診：

凡視死征：唇反人盈，則肉先死；齦齊齒長，則骨先死；面黑，目環(huán)視雕，則血先死；汗出如絲，傅而不流，則氣先死；舌掐橐卷，則筋先死。凡征五，一征見，先活人。（張家山出土漢簡《脈書》）

病人唇反，人中反者，死；病人唇腫齒焦者，死；病人齒忽變黑者，十三日死；病人舌卷卵縮者，必死；病人汗出不流，舌卷黑者，死。（《脈經(jīng)·扁鵲華佗察聲色要訣第四》卷五）

以下試以“血先死”為例，考察扁鵲診生死學說演變的軌跡：

病人面黑，目直視，惡風者，死……病人目直視，肩息者，一日死。（《脈經(jīng)·扁鵲華佗察聲色要訣第四》卷五）

病人目回回直視，肩息者，一日死。（《千金要方·扁鵲華佗察聲色要訣第十》卷二十八）

病人心絕，一日死，何以知之？肩息回視，立死。（《脈經(jīng)·診五臟六腑氣絕證候第三》卷四）

扁鵲云……心絕一日死，何以知之？兩目回回直視，肩息，立死。（《新雕孫真人千金方·心藏脈論》卷十三）

這里不僅清楚地看出，《脈書》十一脈下“五死征”與扁鵲診死生的“血緣”關(guān)系，而且特別難得的是，通過不同時期扁鵲色脈診的演變，猶可見《脈書》“五死征”在整個扁鵲決死生之診發(fā)展鏈中所處的位置：與《脈書》五死之一“血先死”相對應(yīng)的死征“病人面黑，回回目直視，惡風者，死”，原本只是扁鵲望色察聲決死生法中的一個實例而已，還沒有上升到“五死”這樣的理論概括，應(yīng)屬于扁鵲診死生經(jīng)驗總結(jié)的早期階段；而這個早期階段的實例之一，在《脈書》“五死征”中被定為五死之一“血先死”，已經(jīng)體現(xiàn)出一定程度的理論概括，但與五臟還沒有關(guān)聯(lián)上，應(yīng)屬于扁鵲診死生的中期階段；在扁鵲“診五臟六腑氣絕證候”，此條死征已經(jīng)與心相關(guān)聯(lián)——已經(jīng)從“五體”過渡到了五臟，應(yīng)屬于扁鵲診死生法的晚期階段；在六朝謝士泰《刪繁方》所引扁鵲診“六絕”之文中，此條死征不僅與五臟關(guān)聯(lián)，且與五行關(guān)聯(lián)，當屬于扁鵲診死生法的定型階段，也即我們今天在《靈樞·經(jīng)脈》所見的文字：

手太陰氣絕則皮毛焦，太陰者行氣溫于皮毛者也，故氣不榮則皮毛焦，皮毛焦則津液去皮節(jié)，津液去皮節(jié)者，則爪枯毛折，毛折者則毛先死，丙篤丁死，火勝金也。

手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死，壬篤癸死，水勝火也。

……

五陰氣俱絕則目系轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則目運，目運者為志先死，志先死則遠一日半死矣。

六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。（《靈樞·

經(jīng)脈》

以往由于對扁鵲醫(yī)籍缺乏深入研究，人們皆以為《靈樞·經(jīng)脈》此段文字是直接從《脈書》“五死征”演化而來，而事實上《脈書》“五死”及《經(jīng)脈》“五絕”都輯自不同階段不同傳本的扁鵲診死生學說。其中《經(jīng)脈》編者所依據(jù)的版本，與《刪繁方》引扁鵲脈書版本同源——此書雖佚，但《千金要方》《外臺秘要》轉(zhuǎn)引有大量文字。根據(jù)《刪繁方》引文可以看出中間的演變脈絡(luò)，例如《經(jīng)脈》版本“手太陰氣絕”與《脈書》“氣先死”征出入很大，而《刪繁方》所引扁鵲脈書版本作“扁鵲曰氣絕不療，喘而冷汗出，二日死，氣應(yīng)手太陰，手太陰氣絕則皮毛焦……”（轉(zhuǎn)引自《外臺秘要·氣極論》卷十六），依然可見從“五死”到“五絕”的演變痕跡。

《脈書》所論“五死”之肉、骨、血、氣、筋分類，與扁鵲醫(yī)學早期理論所強調(diào)的疾病傳變次序以及后來的皮肉脈筋骨的“五體”刺法密切相關(guān)?！拔逅馈敝械摹把薄皻狻碑斢稍鹊摹懊}”分出，這在傳世《內(nèi)經(jīng)》中也可見有以“氣”“血”替代“脈”之例。也正是因為“血”“氣”二者由一“脈”分出，二者的界線并不分明，人們在歸類時就容易出現(xiàn)分歧，于是我們見到馬王堆帛書《陰陽脈死候》“五死征”之“血先死”和“氣先死”與《脈書》所述正相反。而且，在《脈經(jīng)》所輯扁鵲《脈法》文字也能見到這樣的描述“心病，煩悶，少氣，大熱，熱上盪心，嘔吐，咳逆，狂語，汗出如珠，身體厥冷”；又《內(nèi)經(jīng)》也有“心主汗”之說，所以我們不能簡單地說帛書與漢簡孰是孰非。

至此，我們可以判定：馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》之“陽明脈”“少陰脈”病候中的死征，以及《陰陽脈死候》專篇所論“五死征”皆出自扁鵲脈書。如果說對于前面所說“經(jīng)脈病候中的‘是動’病是從扁鵲診脈病候植入”的結(jié)論或許還有疑問的話，那么此刻恐怕我們無論如何也提不出同樣的疑問：古人先通過某種不為我們所知的方法發(fā)現(xiàn)了經(jīng)脈死候，然后被扁鵲再移植到色脈診之中。因為“五死”“六絕”“六極”可視為扁鵲醫(yī)學的“名片”和“身份證”，而且在刺皮、刺肉、刺脈、刺筋、刺骨的“五體刺法”階段，經(jīng)脈學說還遠未誕生。

經(jīng)典脈候形成之后，便成為臨床診斷各種病癥的一個模版——所謂“必先知經(jīng)脈，然后知病脈”（《素問·三部九候論》）。這時古人在強烈求知欲的驅(qū)動下便開始嘗試對各種脈候加以解釋，其中最吸引古人的正是這些經(jīng)典脈候。當用三陰三陽命名脈名及脈候時，古人能夠想到的，或者說首先想到的便是從陰陽角度給出嘗試性的解釋，我們看到在很長一段時期內(nèi)，古人都是從四時陰陽的角度對脈候給出了哲學層面的解釋，仍以陽明脈為例說明：

黃帝問曰：足陽明之脈病，惡人與火，聞木音則惕然而驚，鐘鼓不為動，聞木音而驚何也？愿聞其故。岐伯對曰：陽明者胃脈也，胃者土也，故聞木音而驚者，土惡木也。帝曰：善。其惡火何也？岐伯曰：陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火。帝曰：其惡人何也？岐伯曰：陽明厥則喘而惋，惋則惡人。帝曰：或喘而死者，或喘而生者，何也？岐伯曰：厥逆連臟則死，連經(jīng)則生。帝曰：善。病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋，所上之處，皆非其素所能也，病反能者何也？岐伯曰：四肢者諸陽之本也，陽盛則四肢實，實則能登高也。帝曰：其棄衣而走者何也？岐伯曰：熱盛于身，故棄衣欲走也。帝曰：其妄言罵詈不避親疏而歌者何也？岐伯曰：陽盛則使人妄言罵詈不避親疏而不欲食，不欲食故妄走也。（《素問·陽明脈解》）

陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節(jié)起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑則身熱不時臥，上為喘呼。（《素問·太陰陽明論》）

陽明所謂灑灑振寒者，陽明者午也，五月盛陽之陰也，陽盛而陰氣加之，故灑灑振寒也。所謂脛腫而股不收者，是五月盛陽之陰也，陽者衰于五月，而一陰氣上，與陽始爭，故脛腫而股不收也。所謂上喘而為水者，陰氣下而復上，上則邪客于臟腑間，故為水也。所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也，水者陰氣也，陰氣在中，故胸痛少氣也。所謂甚則厥，惡人與火，聞木音則惕然而驚者，陽氣與陰氣相薄，水火相惡，故惕然而驚也。所謂欲獨閉戶牖而處者，陰陽相薄也，陽盡而陰盛，故欲獨閉戶牖而居。所謂病至則欲乘高而歌，棄衣而走者，陰陽復爭，而外并于陽，故使之棄衣而走也。所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也。（《素問·脈解》）

除了這幾篇解釋病候的專篇外，《內(nèi)經(jīng)》其他篇中也見有類似的病候解，以往人們都將這些文字視為“經(jīng)脈病候”的解釋。這種思維“定式”的形成與這樣一種認識有關(guān)：脈診出現(xiàn)于經(jīng)脈學說之后。然而這種理解無法解釋以下事實：第一，既然解釋經(jīng)脈病候，為什么不直接用經(jīng)脈循行解釋，卻用陰陽五行解釋？第二，既然是經(jīng)脈病候，為什么只解說“是動”病，不言“所生病”？畢竟早在《靈樞·經(jīng)脈》之前的馬王堆《陰陽十一脈灸經(jīng)》中，經(jīng)脈病候計數(shù)的是“所生病”，而不是“是動”病；第三，為什么只解三陰三陽六脈，而不是手足十二脈病候？

首先討論：為什么脈解專篇都只針對三陰三陽六脈，而不是手足十二脈？

既然對脈候的解釋都從陰陽入手，就離不開脈象的介導——先通過脈象與陰陽建立聯(lián)系，再依據(jù)陰陽學說解釋脈候。脈象不同，解釋不同；象與四時陰陽配屬不同，解釋也不同。例如：

少陽之脈，乍小乍大，乍長，乍短，動搖六分。王十一月甲子夜半，正月、二月甲子王。

太陽之脈，洪大以長，其來浮于筋上，動搖九分。三月、四月甲子王。

陽明之脈，浮大以短，動搖三分。大前小后，狀如科斗，其至跳。五月、六月甲子王。

少陰之脈緊細，動搖六分。王五月甲子日，七月、八月甲子王。

太陰之脈，緊細以長，乘于筋上，動搖九分。九月、十月甲子王。

厥陰之脈，沉短以緊，動搖三分。十一月、十二月甲子王。（《脈經(jīng)·扁鵲陰陽脈法第二》卷五）

用三陰三陽框架對脈象進行分類，其最大容量為六，再分為手足上下則可多至十二，手足同名經(jīng)共一象。因為就陰陽而言，陰陽可根據(jù)陰陽之氣的多少而分為二陰二陽、三陽三陰，雖然可以再以手足分為上下而有十二脈，但具體到三陰三陽中的一陽或一陰，例如“太陽”，盡管可以分作“足太陽”“手太陽”，卻不能分出不同的“太陽”之脈的脈象。

盡管《靈樞·終始》《靈樞·禁服》分述手足三陰三陽十二脈象，但手足同名經(jīng)脈象仍是相同的，而且《靈樞·終始》基于脈象的治則也只言足三陰三陽，不及手三陰三陽；《靈樞·禁服》對于脈象主病及治療也沒有按手足陰陽分別論述。顯然，對于相同的三陰三陽脈象不可能給出不同的陰陽解釋，這便是為什么脈候的解釋只言三陰三陽六脈而不及手足十二脈的根本原因。

第二，這幾篇脈解哪一篇與扁鵲醫(yī)學最接近？

這些不同的脈候解釋反映出了不同的時代特征：《素問·脈解》以“陽明”屬于心，與早期扁鵲醫(yī)學藏象陰陽屬性完全相同，而且只從四時陰陽解說，不涉及五行；《素問·陽明脈解》則明確以“陽明”屬于胃，且用五行學說解說，反映了晚期藏象學說的情形；《素問·太陰陽明論》不僅以“陽明”屬于胃，而且還體現(xiàn)了臟腑表里相合的思想——全元起本篇名即作“太陰陽明表里篇”，反映了更晚的藏象學說定型期的特點?？梢姡称?，《素問·脈解》篇與早期扁鵲醫(yī)學特征的吻合度最高。所有這些解釋盡管角度不盡相同，年代也有早晚之別，但性質(zhì)都是相同的——都是對醫(yī)學現(xiàn)象給予哲學層面的解釋。

第三，原本作為脈診病候是如何成為我們今天所說的經(jīng)脈病候的“是動”??？

遍診法為診脈部位提供了很大的選擇空間，特別是對于診脈動的診脈法，例如在《素問·至真要大論》診肺脈即用到上肢所有的脈動處：天府、尺澤、太淵。在這樣的診脈實踐中，脈動上下相“應(yīng)”如引繩的經(jīng)驗使古人意識到兩脈動點間是一條接續(xù)的脈——至今從《難經(jīng)》中猶可見古人這一認識的“遺跡”。于是連接脈動點這一極簡單的舉動便誕生了一個偉大而全新的解釋——用脈的直接聯(lián)系來解釋脈候、解釋針灸脈口治療相應(yīng)脈診病癥的機制，產(chǎn)生了經(jīng)脈學說的初始形態(tài)：上下脈動點間的連線＋脈診病候（后被稱作“是動”病候）。在下的診脈處即為起點，在上的診脈處為止點，診脈病候則成為經(jīng)脈病候——“是動”病。

“經(jīng)脈”概念產(chǎn)生之后，很快就超越了其起初“解釋脈候”的本義——不僅解釋病候，而且也“生產(chǎn)”病候，于是出現(xiàn)“所生病”（又作“所產(chǎn)病”），開始主要是沿脈行部位處的痛證，之后不斷擴展的情形正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所描述的“或痛、或癰、或熱、或寒、或癢、或痹、或不仁”等各類病癥，一脈所生的病癥可多達“數(shù)十病”。在馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》和張家山漢簡《脈書》十一脈下同時錄有這兩類不同性質(zhì)的病候。

及至最終定型化的《靈樞·經(jīng)脈》篇，其經(jīng)脈學說則于十二經(jīng)脈病候下錄有標本脈診法的內(nèi)容，似乎又在不經(jīng)意間回歸了經(jīng)脈學說“脈候解”的本質(zhì)——當然這不是《靈樞·經(jīng)脈》編者的本義，其本義是為構(gòu)建“經(jīng)脈連環(huán)”所做的鋪墊。

“脈動”之于脈診，是古人診察脈氣的窗口；“脈動”之于經(jīng)脈，則是確定脈行路線的坐標。在確定了經(jīng)脈的循行路線之后，古人面臨另一關(guān)鍵問題——經(jīng)脈循行方向。如果脈的體表循行路線由脈動點確定，那么該脈的循行方向也應(yīng)當由脈動來確定。從脈動的觸診而言，古人當然知道心前區(qū)和腹部的脈動更有力，因而脈“氣”更多更強，這一點從脈動處的命名即可看出：胸部命曰“宗氣”，腹部命曰“原氣”“氣街”，而四末只言“氣口”。更值得一提的是，中國古人很早就設(shè)計了非常巧妙的“動脈壓迫實驗”^[３]，依據(jù)其實驗結(jié)果，也一定會確定出離心性的脈行方向。可是古人卻認定“始于四末，終于頭面軀干”脈行方向，可見古人對于脈行方向的確定，不完全出自直接的觀察或純粹的經(jīng)驗，一定還有某種強有力的信念或觀念的支撐或引導。

至此我們知道：對于脈候，不論是哲學解還是經(jīng)脈解，都有多種。在整個解釋鏈中，每一個“鏈環(huán)”都對應(yīng)于某一時段的某一解釋，每一個解釋又往往是對前一種解釋的修訂或背叛，例如我們今天奉行《靈樞·經(jīng)脈》篇的經(jīng)脈學說，而此說本身實際上是對之前所有經(jīng)脈學說的一次革命——基于扁鵲醫(yī)學新發(fā)展的血脈循環(huán)理論及脈診理論，將舊有的經(jīng)脈學說的以四末為本向心型走行的“樹形范式”改造成如環(huán)無端的“環(huán)形范式”。

“盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛，以經(jīng)取之”這一針灸治療總綱，經(jīng)《靈樞·經(jīng)脈》的引用，成為古今針灸人常常掛在嘴邊的名言，卻不曾知這一代代傳誦的針灸治療大法源于扁鵲醫(yī)學：

脈盈而洫之，虛而實之，諍（靜）則侍（待）之。（張家山漢簡《脈書》）

盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛，以經(jīng)取之。（《靈樞·通天》）

盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之。（《靈樞·經(jīng)脈》）

《脈書》此句接在“五死征”后，而前面已論證“五死征”出自扁鵲，因此可以推斷作為一個完整段落的文字皆出于扁鵲。非常幸運的是，這一推斷因為一個直接證據(jù)的發(fā)現(xiàn)而被確認：

黃帝問扁鵲曰……虛者實之，補虛瀉實，神歸其室，補實瀉虛，神舍其墟，眾邪并進，大命不居。（《千金翼方·色脈》卷二十五）

令人驚奇的是，又在傳世本《靈樞》發(fā)現(xiàn)了與此條文字“咬合”得極為緊密的對應(yīng)文字：

瀉虛補實，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所敗，謂之夭命。補虛瀉實，神歸其室，久塞其空，謂之良工。（《靈樞·脹論》）

至此，不僅證明了這條經(jīng)文的版權(quán)歸扁鵲，而且還表明載錄這條經(jīng)文的扁鵲醫(yī)書有不同的傳本流傳。

從《扁鵲倉公列傳》還可以清楚地看到倉公針灸治療經(jīng)脈病癥的常規(guī)——所診“有過之脈”脈口即針灸所治之處——穴位：

齊北宮司空命婦出於病……病氣疝，客于膀胱，難于前后溲，而溺赤。病見寒氣則遺溺，使人腹腫：灸其足蹶陰之脈，左右各一所。

菑川王病，召臣意診脈，曰：“蹶上為重，頭痛身熱，使人煩懣。”臣意即以寒水拊其頭，刺足陽明脈，左右各三所，病旋已。

齊中大夫病齲齒，臣意灸其左太（手）陽明脈，即為苦參湯，日嗽三升，出入五六日，病已。

故濟北王阿母自言足熱而懣，臣意告曰：“熱厥也”。則刺其足心各三所，按之無出血，病旋已。

需要特別指出的有兩點：第一，針灸方中“足厥陰之脈”“足陽明脈”“手陽明脈”是指脈口名，而不是經(jīng)脈名，其他病案針灸方涉及到的還有“足少陽脈”“足少陽脈口”，這些脈口既是診脈的部位，又是針灸治療的部位，筆者將這類穴位稱作“經(jīng)脈穴”，其穴名仍以三陰三陽命名，例如“足厥陰”“足陽明”等^[４]。通觀倉公醫(yī)案，對于經(jīng)脈病候，倉公直取“有過之脈”的脈口治療，而對于經(jīng)脈病候之外病癥的針灸治療，則注明具體的刺灸部位而不言穴名，例如“足熱而煩”的熱厥證雖已見于《靈樞·經(jīng)脈》足少陰經(jīng)病候和《素問·厥論》的“少陰之厥”，但在倉公時代還不屬于足少陰脈病候，故倉公于此不言“刺其足少陰脈口”，而言“刺足心”這個具體的針刺部位。

至此，已逐一論證了作為經(jīng)脈學說的核心要素——經(jīng)脈病候的“是動”病，以及病候所源于的標本診法、病候的治療原則和針灸治療皆出自扁鵲醫(yī)學，從而鑒定了經(jīng)脈學說與扁鵲醫(yī)學的“血緣”關(guān)系。

經(jīng)脈病候“是動”病及其穿插其間和附于其下的脈死候皆出于扁鵲五色脈診病候；病候所源出的診法為扁鵲脈法中的“標本診法”，而在《靈樞·經(jīng)脈》篇為構(gòu)建如環(huán)無端的“經(jīng)脈連環(huán)”，卻為這一診法文字加上了“人迎寸口”的標注，遮蔽了其源出于標本診法的本來面目；關(guān)于經(jīng)脈病候的“補虛瀉實”的治療大法也最早由扁鵲脈法確立；針灸“有過之脈”脈口治療“有過之脈”的病癥，是扁鵲針灸治療經(jīng)脈病候的常規(guī)。可見，經(jīng)脈學說的核心及其他構(gòu)成要素皆出于扁鵲醫(yī)學?；凇皹吮驹\法”所發(fā)現(xiàn)的腕踝部脈口診候頭面、內(nèi)臟遠隔部位病候，以及對這些遠隔病癥直接于相關(guān)脈口針灸治療的經(jīng)驗的總結(jié)，成為經(jīng)脈學說誕生的關(guān)鍵一步。當總結(jié)出的遠隔部位病候越來越多時，古人尋求對這類遠隔關(guān)聯(lián)現(xiàn)象解釋的欲望就越來越強，才會出現(xiàn)種種不同理論解釋，而對于所有基于四時陰陽學說解釋的不滿足，成為古人最終采用“脈”的直接聯(lián)系解釋脈候的最大動力所在。換言之，“經(jīng)脈學說”是古人對以往對脈候僅僅作一種哲學上的解釋的不滿意而提出的一種新的解釋，經(jīng)過這種全新解釋之后的脈候自然成為了“經(jīng)脈病候”，而脈的循行則是這種全新解釋的醫(yī)學基礎(chǔ)。

現(xiàn)在再讓我們回過頭來重看張家山出土漢簡《脈書》，所論“病候”“十一脈”“脈死候”“診脈法”四篇，除“病候”不能確定外，其余三篇皆出于扁鵲醫(yī)學，由此可形成這樣的判斷：此《脈書》應(yīng)是扁鵲《脈書》某傳本的單篇。

此項研究的初衷是彌補筆者二十多年前做針灸學術(shù)史研究時一個不應(yīng)有的缺環(huán)——厘清經(jīng)脈學說與扁鵲醫(yī)學的關(guān)系，而隨著這一缺環(huán)的補上，中醫(yī)理論發(fā)展的歷史長卷呈現(xiàn)出了不同的意境，并最終形成了這樣的理解：從很大程度上說，不了解扁鵲醫(yī)學，就看不清中醫(yī)理論，特別是整個古典針灸理論體系形成與發(fā)展的脈絡(luò)。

[１] 黃龍祥．扁鵲醫(yī)籍辨佚與拼接[Ｊ]．中華醫(yī)史雜志，2015，45（2）：34－45．

[２] 黃龍祥．扁鵲醫(yī)學特征[Ｊ]．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2015，21（2）：1－6．

[３] 黃龍祥．中國針灸學術(shù)史大綱[Ｍ]．北京：華夏出版社，2001：458－459．

[４] 黃龍祥．從《五十二病方》“灸其泰陰、泰陽”談起——十二“經(jīng)脈穴”源流考[Ｊ]．中醫(yī)雜志，1994，53（3）：152－153．

本文原載于《中國針灸》2015年5月第35卷第5期，版權(quán)歸作者所有。