今年起，全國各地紛紛叫停門診輸液，出臺“限抗令”。但廣東省醫(yī)學(xué)會副會長、南方醫(yī)科大學(xué)兒科教授曾其毅表示，抗生素濫用在臨床上依然存在，而且很多醫(yī)生并沒有真正了解抗生素的危害，在這方面，他有很多話要說。

受訪專家：廣東省醫(yī)學(xué)會副會長、南方醫(yī)科大學(xué)兒科教授曾其毅

在接受采訪之前，曾其毅為我們講述了這樣一個故事：

張老伯今年75歲，幾十年前患上慢性阻塞性肺疾病，近半年癥狀加重，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，接受廣譜抗生素抗炎、化痰、糾正心律失常等治療，病情卻日益加重，還發(fā)生冠心病、心律失常、心力衰竭、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

5月上旬，他來到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，經(jīng)痰培養(yǎng)證實感染泛耐藥鮑曼不動桿菌，這是一種對目前國內(nèi)常用的抗生素均產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌，治療效果差，死亡率高。

經(jīng)南醫(yī)大深圳醫(yī)院檢驗科、藥研所、ICU、急診科、呼吸科等多科專家會診，最終確定治療方案——停用所有抗菌藥。這個聽上去匪夷所思的方案挽救了老張的生命，1周后就去除心電監(jiān)護(hù)，可以下地行走了。

曾其毅介紹說，患者長期使用抗生素，可能致使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和菌群失調(diào)。停用抗菌藥，給殘存的敏感菌一些生長空間，用敏感菌的生長來抑制耐藥的鮑曼不動桿菌的生長，使細(xì)菌譜重新分布。待敏感菌成為優(yōu)勢細(xì)菌時，再給予敏感抗生素，使得所有細(xì)菌一舉殲滅。

這是一種“曲線救人”策略。再加上免疫支持，幫患者自身強(qiáng)大起來，恢復(fù)機(jī)體平衡狀態(tài)，就能戰(zhàn)勝了病魔。

問題都出在一個“濫”字上

吊瓶與抗生素濫用常被稱為“一對兄弟”。近年來，各地衛(wèi)生行政部門相繼取消門診輸液，用以杜絕抗生素濫用。對此，曾其毅有著獨到的看法。

記者：有人認(rèn)為取消門診靜脈輸液過于“一刀切”，您如何看待？

曾其毅：靜脈輸液要一分為二地看。對于高燒數(shù)天、情況較重的病人，通過胃腸道攝入大量液體比較困難，靜脈補(bǔ)液可在短時間內(nèi)補(bǔ)充丟失的液體，迅速恢復(fù)水電解質(zhì)平衡。我們要阻止的是靜脈濫用藥品，有5類藥品非?？膳?，即抗生素和抗病毒藥、激素、中藥靜脈制劑、維生素、生物制劑。

記者：“用高級抗生素對付超級細(xì)菌”的報道頻繁出現(xiàn)，在美國，超過60％的醫(yī)生也偏好用高級抗生素。它真能達(dá)到更好的效果？

曾其毅：“藥無貴賤，療效為準(zhǔn)，適者為好”，是我的用藥觀。之所以很多醫(yī)生偏愛高級抗生素，是因為醫(yī)學(xué)理念有偏差。他們認(rèn)為，用上高級抗生素，細(xì)菌被殺死了，就能治病。但同時也可能會致病，甚至增加死亡風(fēng)險。細(xì)菌被殺死后，會釋放大量抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生更嚴(yán)重的免疫應(yīng)答反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生大量炎癥物質(zhì)，誘導(dǎo)宿主出現(xiàn)自身免疫損傷，增加“抗生素誘導(dǎo)膿毒血癥”的風(fēng)險，甚至多器官功能障礙。

記者：一旦形成“耐藥性”，就會對人體產(chǎn)生巨大損害嗎？

曾其毅：通常，人們會把“耐藥性”看作抗生素濫用的一大危害。但我認(rèn)為，耐藥的產(chǎn)生，可以防止過度殺菌進(jìn)而損傷機(jī)體，是身體適應(yīng)外來損傷的自我保護(hù)機(jī)制。所以，抗生素的最大危害并非是促使耐藥菌株的出現(xiàn)，而在于引發(fā)嚴(yán)重的免疫損傷，誘導(dǎo)多器官傷害?？杉幢闶歉呒夅t(yī)院的醫(yī)生，也并非完全清楚如何合理使用抗生素。如有人認(rèn)為，發(fā)熱、白細(xì)胞升高，就是使用抗生素的指征。但白細(xì)胞升高只是一種炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，不一定是細(xì)菌感染。醫(yī)生錯誤使用抗生素影響了公眾的認(rèn)知，于是很多老百姓也跟著認(rèn)為“消炎要用抗生素”。

兒童用抗生素應(yīng)“溫柔”
曾其毅是全國著名的兒科專家，作為廣東省醫(yī)學(xué)會兒童危重病醫(yī)學(xué)分會主任委員，他對于兒童抗生素的使用更加憂心，他有些話需要傳達(dá)給家長們。

記者：當(dāng)前，兒童濫用抗生素的情況嚴(yán)重嗎？

曾其毅：讓我非常痛心的一點是，有些家長對藥品的依賴度很高，孩子一有小病小痛，馬上就想給孩子吃藥，由此導(dǎo)致的藥物濫用讓人擔(dān)憂。由于兒童疾病多以感染為主，即便是某些三甲醫(yī)院醫(yī)生也認(rèn)為抗生素效果最快。但跟成人相比，抗生素在兒童中引起的免疫反應(yīng)更強(qiáng)，承受抗生素不良反應(yīng)的能力更差，不少藥物的毒副作用需要較長時間才顯現(xiàn)。比如，以前廣泛給兒童使用的四環(huán)素，若干年后才被發(fā)現(xiàn)會引起牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全。因為兒童用藥缺乏“童裝”，醫(yī)生憑感覺減半或掰2/3給孩子服用，因此帶來很多負(fù)面問題。

記者：倘若必須用抗生素，如何科學(xué)地給孩子用藥呢？

曾其毅：1987年，我在加拿大哥倫比亞大學(xué)進(jìn)修時學(xué)習(xí)到，國際上對抗生素的使用必須要有細(xì)菌培養(yǎng)和病原學(xué)檢查作為依據(jù)。我認(rèn)為，兒童抗感染應(yīng)“溫柔用藥，不要重拳出擊”，少用高級抗生素照樣能搶救危重病人。在我創(chuàng)建的廣州市兒童重癥救治中心，曾有一位14歲女孩，轉(zhuǎn)院過來時已是膀胱炎合并重癥胰腺炎、病毒性腦炎，多器官損傷并處于昏迷狀態(tài)。我立即給她停用了抗生素和激素，換上自創(chuàng)的“抗炎雞尾酒療法”，第二天就有所好轉(zhuǎn)。這提示我們，治病時不要忽略了人體的自我修復(fù)力。

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• 醫(yī)生應(yīng)向抗生素“開刀”
  曾其毅是國內(nèi)最早一批向“抗生素”開刀的人，2006年擔(dān)任廣州市兒童醫(yī)院院長，他下令暫停采購兩種抗生素；2009年，轉(zhuǎn)任南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，宣布停用一些貴重抗生素。如今，在珠江醫(yī)院兒科監(jiān)護(hù)室，抗生素使用率僅有13%，而國家要求不超過50%。

• 記者：您曾提出“管不住醫(yī)生，就先管好藥房主任”的觀點，有什么現(xiàn)實考量？

• 曾其毅：抗生素的認(rèn)識和使用習(xí)慣，各科主任都有各自的想法。要想管住大批科主任難度較大，倒不如管好藥房主任，嚴(yán)控一些抗生素使用，讓臨床醫(yī)生“無藥可用”。但這屬于當(dāng)時迫不得已的做法。近年來，衛(wèi)生行政部門雖加強(qiáng)了抗生素管理，但成效不大。真正合理的做法是，通過不斷的宣教和培訓(xùn)，讓醫(yī)生真正了解抗生素危害。十幾年來，我致力于合理使用抗生素的臨床實踐和業(yè)內(nèi)宣講，收效顯著。

• 記者：如何才能管好抗生素，實現(xiàn)合理使用的目標(biāo)？

• 曾其毅：第一，要加強(qiáng)對醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)。第二，抓緊制定嚴(yán)格的抗生素使用規(guī)范，讓更多的醫(yī)生知曉。據(jù)統(tǒng)計，很多臨床醫(yī)生對相關(guān)規(guī)范的知曉率僅為兩成。第三，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)感染管理科和臨床感染科，從行政管理和臨床醫(yī)療兩個層級進(jìn)行監(jiān)管。總之，抗生素不是“洪水猛獸”。合理使用抗生素，應(yīng)遵循：依藥敏合理選藥；有指征盡早用藥；無指征不可濫用藥物；有必要用到強(qiáng)效抗生素的同時，應(yīng)采取相應(yīng)措施避免抗生素誘發(fā)的“宿主自身免疫性損傷”，更要密切觀察，留意并避免細(xì)菌被大量殺死可能誘發(fā)的膿毒血癥。

• 在本文見報后，曾其毅教授打來電話，講述了另一個故事：

• “最近，我收到了一個不幸的消息——醫(yī)護(hù)同行中少了一位堅持為西部兒童服務(wù)的優(yōu)秀兒科醫(yī)生。她因發(fā)熱、腹瀉，輸注頭孢曲松后身體不適，經(jīng)過十幾個小時多搶救無效逝世，年僅46歲。

• 這位醫(yī)生最開始的癥狀僅僅是腹瀉、發(fā)燒，吃了幾天抗生素沒有好轉(zhuǎn)，就用上了頭孢類抗生素，結(jié)果出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。十幾個小時后，她的情況沒有好轉(zhuǎn)。她曾在我擔(dān)任過院長的南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院工作過，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和她的導(dǎo)師便打電話與我聯(lián)系。

• 了解情況后，我基本判斷為抗生素誘導(dǎo)的膿毒血癥，導(dǎo)致休克、多器官損傷，必須馬上調(diào)整用藥方案。但遺憾的是，就在我準(zhǔn)備坐飛機(jī)趕去會診的時候，得到了她已經(jīng)去世的消息?！?/p>

• 對于抗生素的真正危害，曾其毅教授呼吁了20年，并在他曾經(jīng)任職的廣州市兒童醫(yī)院、珠江醫(yī)院反復(fù)向同事強(qiáng)調(diào)、講解，但學(xué)術(shù)界至今對此認(rèn)識不清，導(dǎo)致的悲劇不勝枚舉。

• 在這里，專家依然想再次強(qiáng)調(diào)：近年研究顯示，真正的嚴(yán)重傷害，不是病毒和細(xì)菌及各種微生物，而是細(xì)菌，病毒和各種微生物引起的自身免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的免疫性損傷，這種損傷稱為“宿主自身免疫損傷”。這種免疫損傷，輕的叫炎癥反應(yīng)，重的叫膿毒癥，再加重叫嚴(yán)重膿毒癥，可導(dǎo)致膿毒癥休克，多器官功能障礙。

• 抗生素的真正危害，不是耐藥性，而是抗生素誘導(dǎo)和加重的膿毒癥及其本身生物化學(xué)作用對身體免疫系統(tǒng)的毒性作用和組織損傷。這種損傷會啟動機(jī)體復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)性反應(yīng)。這種網(wǎng)絡(luò)性免疫反應(yīng)，治療是十分困難的。

• （責(zé)編：徐曉燕 見習(xí)編輯：白玉竹）