作者：李沐梓

來源：醫(yī)學界呼吸頻道

機械通氣在重癥加強治療病房（ICU）救治中的地位越來越重要，但其在發(fā)揮治療作用的同時，也改變了患者的呼吸生理、血流動力學、重要臟器血供等。有創(chuàng)機械通氣所建立的人工氣道使上呼吸道的防護作用喪失，易導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。保持呼吸道的通暢是維持機械通氣的關鍵，因此，有效排痰氣非常重要。

濕化療法

濕化療法是通過濕化裝置將水蒸氣分子或藥液加入到吸入氣體中，從而提高吸入氣體的溫度和濕度，保持氣道通暢。進行機械通氣時維持吸入氣體的理想濕度和溫度，可減少氣道堵塞和慢性肺疾病發(fā)生的風險，因此機械通氣時的濕化療法越來越受到臨床重視，已成為機械通氣治療成功不可忽視的因素。

1、氯化鈉溶液 

無菌蒸餾水或0.45%的鹽水。有研究結果顯示，0.45%的氯化鈉注射液采用微量泵控制持續(xù)滴入法在37℃恒溫下濕化氣道，濕化效果最好[1]。但氣道滴注生理鹽水還會引起患者嗆咳，同時鹽水有可能到達肺部引起肺水腫及肺部感染，因此不主張應用鹽水進行氣道濕化。

2、碳酸氫鈉溶液

應用濃度為1.5％的碳酸氫鈉溶液對機械通氣患者氣道進行濕化，1.5％的碳酸氫鈉pH值是8.0，滲透壓相當于3.2％的氯化鈉溶液，為高滲溶液，高滲溶液進入氣道，會使氣道內的水分增加從而稀釋痰液，同時對水腫的氣道壁有收斂作用。另外，碳酸氫鈉為堿性物質，它可以溶解痰痂[2]。

3、滅菌注射水  

有研究表明滅菌注射水要優(yōu)于生理鹽水，主要是因為滅菌注射水中無雜質，蒸發(fā)后不影響氣道內的滲透壓，有利于維持氣道黏膜的完整性與防御功能。無菌注射是低滲水，有滲透細胞和進入細胞的特點，可以引起氣道黏膜水腫，使氣道阻力增加。

濕化時以下幾點需要特別的注意：

（1）濕化液的溫度

濕化液的溫度一般為32～35℃，當濕化溫度超過40℃時，纖毛運動就會消失，并發(fā)喉痙攣等并發(fā)癥，同時也會灼傷呼吸道黏膜。當濕化溫度低于30℃時，纖毛運動也會受到抑制，不利于氣道痰液外排。另外，若是氣道過敏患者還會引起應激性哮喘則失去了濕化的意義，因此在選擇恰當濕化方法的同時也要注意濕化液的溫度。

（2）濕化液的量

正常人每日從呼吸道丟失的水分大約300～500 ml，人工氣道建立后每日丟失的液體量會劇增。因此必須考慮濕化液的量，以免引起濕化不足或濕化過度。對人工氣道濕化護理中，要密切觀察并檢測ICU病室的溫度、患者的體溫、痰液量、吸入氣體的溫度和濕度以及通氣量的大小，從而保持氣道充分有效的濕化。這不僅可起到稀釋痰液，而且使痰液及時排出并保持呼吸道通暢，有效預防肺部感染的作用。

物理吸痰 

氣管內插管實施機械通氣患者的護理工作中，吸痰是主要護理任務之一，它對防止痰痂形成，預防肺不張有著極為重要的作用。有效的吸痰是預防氣道阻塞，維持機械通氣成功的關鍵，也是能否讓患者成功撤離呼吸機的先決條件。因此，國內外學者對吸痰管的粗細、吸痰的壓力、吸痰管的插入深度、以及吸痰的方法及時間的控制做了全面的研究。

物理吸痰時需要注意以下幾點：

1、機械通氣的患者因失去咳嗽功能、肺功能嚴重減退、呼吸肌無力等原因，往往不能自行排痰，分泌物顯著增加[3]，需要采用吸痰的手段清除氣道內分泌物。吸痰時由于機械通氣中斷，同時又因負壓抽吸將肺內部氧氣吸出，可引起低氧血癥，加重器官損害。不必要的頻繁吸痰和常規(guī)按時吸痰增加了氣道分泌物的產生，易造成患者的氣道損傷，加重低氧血癥和急性左心衰竭，增加感染和出血，肺部感染的危險因素也隨吸痰次數的增加而增加。

2、適時吸痰應根據聽診為依據，在聞及痰鳴音和確定痰液位置前提下對氣管內痰液及時吸出，深部痰液采用翻身、拍背、霧化促進痰液排人大氣道后再吸，以減少對支氣管黏膜的損傷。

3、每個患者吸痰間隔的時間是不同的，不可一味拘泥于定時吸痰，否則既不能及時徹底清除呼吸道內分泌物，還可能貽誤病情，導致呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

4、在吸痰不良反應的比較研究中發(fā)現，插入吸痰管時不應使用負壓，負壓吸痰時間應小于10s，整個吸痰時間應小于15s為佳[4]。

藥物祛痰

祛痰藥是一類能使痰液變稀、黏稠度降低而易于咳出，或者能加速呼吸道黏膜纖毛運動、改善痰液轉運功能的藥物。祛痰藥的選擇如下：

1、稀釋性祛痰藥，又稱惡心性祛痰藥

口服后通過刺激胃黏膜的迷走神經末梢引起輕度的惡心反射性引起氣管和支氣管腺體分泌增加。由于這些腺體中漿液腺多于黏液腺，可使積痰變稀。易于咳出。這類祛痰藥作用較為溫和，主要包括氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚等。

2、刺激性祛痰藥

揮發(fā)性物質，對呼吸道黏膜具有溫和的刺激作用?？蓪⑵潆S水蒸氣吸入呼吸道，使黏膜輕度充血，改善局部血液循環(huán)，溫熱的水蒸氣還能濕潤呼吸道，通過以上作用使痰液易于咳出。另外該類藥物還有一定的消毒防腐作用，能抑制呼吸道細菌的生長，產生抗菌消炎的效果。這類藥物主要包括桉葉油、愈創(chuàng)木酚、安息香酊、松節(jié)油等。

3、黏液溶解性祛痰藥，又稱黏痰液化藥

該類藥物能激活蛋白水解酶。使黏痰中的黏多糖纖維分解，或抑制黏液腺、杯狀細胞中酸性糖蛋白的合成，同時分解黏蛋白，從而使痰液的黏度降低，易于咳出。該類藥物主要包括溴己新、乙酰半胱氨酸、脫氧核糖核酸酶、糜蛋白酶、巰乙磺酸鈉等。

4、鹽酸氨溴索

鹽酸氨溴索是臨床上最常用的祛痰藥。它通過增加呼吸道漿液的分泌，同時抑制粘液的分泌，通過兩方面的作用，達到稀釋疲液的目的，促進疲液的排出，氨溴索還可抑制促進溶酶體的釋放，使黏蛋白斷裂。隨著氨溴索的劑量逐漸加大，除了祛痰作用外還具有促進肺泡表面活性物質生成、抗氧化、抗炎作用[5]。大劑量的氨漠索可促進氣道上皮的修復，促進呼吸道自凈作用，増強纖毛功能，降低痰液的粘附，促進其排出[6]。有研究發(fā)現，氨溴索與抗生素聯合應用，可提高抗生素在肺組織中的濃度。

參考文獻：

[1] 田瑩,陳樹珍,李瑞華,等.采用不同濃度氯化鈉進行氣道濕化的臨床觀察[J].護理研究, 2006, 20(9):2304-2305．

[2] 黎清,李真,黃淑勤,等.1.5％碳酸氫鈉溶液濕化氣道稀化痰液的療效觀察[J].右江醫(yī)學, 2007, 35(1): 55-56．

[3] Gucleminotti J, Desmons JM, DureuilB.Effects of trachealsuctioningon respiratory resistance in mechanicallyventilated patients[J].Chest.1998,113:1335.

[4] Day T’Farnell S,Wilson-BarnettJ.Suctioning:a Review of Current Research

Recommendations[J].Intensive Crit CareNurs, 2002, l8(2): 79-89．

[5] 楊常苑,張志新,屠文俊,等.氨濱索對頭孢哌酮肺轉運作用的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2008,13(6):682.

[6]Beeh KM, Beier J, Esperester A, al etal. Antiinflammatory properties of ambroxol[J].Eur J Med Res,2008,13:557-562.