來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化頻道

整理：丁敬獻(xiàn)    趙洪禮    東省消化病防治中心

自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis，AIH)為自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性肝臟炎癥性疾病，是一種由針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，以血清自身抗體陽(yáng)性、高免疫球蛋白G( IgG) 和( 或) γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點(diǎn)，如不治療?？蓪?dǎo)致肝硬化、肝衰竭。本病為遺傳傾向疾病，具備易患基因的人群可在環(huán)境、藥物、感染等因素激發(fā)下起病。

一、診斷

（一）、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.轉(zhuǎn)氨酶活性：主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型改變，AST和ALT 活性升高，而ALP和GGT水平正?；蜉p微升高。病情嚴(yán)重或急性發(fā)作時(shí)血清TBil水平可顯著升高。ALT常高于正常值10倍以上，ALT高于AST。血清膽紅素水平中度升高。自身免疫性肝炎典型的表現(xiàn)是突出的高丙種球蛋白血癥。85％AIH患者血清γ-球蛋白和免疫球蛋白IgG水平升高。血清IgA升高者，相較于AIH更應(yīng)考慮脂肪性肝炎（酒精性或非酒精性）或藥物性肝損的診斷。此外血清IgM升高則是原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）的特征性指標(biāo)。

2.免疫血清學(xué)檢查：多種自身抗體陽(yáng)性為本病的特征。(1)抗核抗體(ANA)80%的患者體內(nèi)有此抗體，其滴度和血清7-球蛋白水平相一致。(2)平滑肌抗體(SMA)約70%病例陽(yáng)性，為IgM，其抗原和平滑肌與骨骼肌的S肌動(dòng)蛋白有關(guān)，也存在于肝細(xì)胞膜和細(xì)胞骨架的收縮成分，因而SMA也可看做是肝細(xì)胞損壞的結(jié)果。(3)可溶性肝抗原抗體(抗-SLA)為針對(duì)一種可溶性肝抗原的非器官特異性抗體，主要存在于年輕女性病例中，這類患者對(duì)類固醇激素治療反應(yīng)良好。(4)抗肝-腎微粒體抗體(LKM)，是Ⅱ型AIH的主要特征。 (5)線粒體抗體(AMA)30%的病例陽(yáng)性。

(二)AIH的一般診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.主要標(biāo)準(zhǔn)：(l)高γ-Gl血癥或IgG升至2g/dl以上。(2)肝炎病毒標(biāo)志(如HBV、HCV等)陰性(偶伴有HCV血癥或病毒既往感染標(biāo)志)。(3)血中自身抗體(ANA、SMA、SLA、LKM、ASGPR)陽(yáng)性。特別是ANA與SMA。(4) HLA-B8、DR3、DR4陽(yáng)性。(5)肝組織學(xué)證據(jù)(肝臟活檢在診斷AIH方面具有重要意義，是確認(rèn)疾病完全緩解以及明確理想治療終點(diǎn)的唯一方法。)

2.輔助標(biāo)準(zhǔn)：(l)中年以下女性好發(fā)。(2)常伴有自身免疫疾病的發(fā)病特點(diǎn)或有關(guān)疾病。(3)關(guān)節(jié)痛。(4)血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或反復(fù)性升高。 (5)除外酒精性、藥物性、代謝性等其他肝病。凡符合1-4項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)者可考慮AIH，進(jìn)一步做肝組織學(xué)檢查。若符合全部5項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)則可確診。

二、臨床表現(xiàn)

AIH 臨床表現(xiàn)多樣，大多數(shù)AIH患者起病隱匿，一般表現(xiàn)為慢性肝病。最常見的癥狀包括嗜睡、乏力、全身不適等。體檢可發(fā)現(xiàn)肝大、脾大、腹水等體征，偶見周圍性水腫。約1/3 患者診斷時(shí)已存在肝硬化表現(xiàn)。10% - 20% 的患者沒(méi)有明顯癥狀，僅在體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。這些無(wú)癥狀患者進(jìn)展至肝硬化的危險(xiǎn)性與有癥狀患者相近。AIH 可在女性妊娠期或產(chǎn)后首次發(fā)病，早期診斷和及時(shí)處理對(duì)于母嬰安全非常重要。約25%的AIH 患者表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至可進(jìn)展至急性肝衰竭。部分患者AIH 病情可呈波動(dòng)性或間歇性發(fā)作，臨床和生物化學(xué)異?？勺孕芯徑?，甚至在一段時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)，但之后又會(huì)復(fù)燃。這種情況需引起高度重視，因?yàn)檫@些患者的肝組織學(xué)仍表現(xiàn)為慢性炎癥的持續(xù)活動(dòng)，不及時(shí)處理可進(jìn)展至肝纖維化。

三、治療

AIH 治療的總體目標(biāo)是獲得肝組織學(xué)緩解、防止肝纖維化的發(fā)展和肝衰竭的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的生存期和提高患者的生存質(zhì)量。臨床上可行的治療目標(biāo)是獲得完全生物化學(xué)指標(biāo)緩解，即血清氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT/AST) 和IgG 水平均恢復(fù)正常。

1.治療指征

所有活動(dòng)性AIH 患者均應(yīng)接受免疫抑制治療，并可根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案和藥物劑量。

1.1 中度以上炎癥活動(dòng)的AIH 患者（血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平＞3×ULN、IgG ＞1.5×ULN），急性{ALT 和( 或) AST＞10×ULN}甚至重癥{伴出凝血異常: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INＲ)＞1.5}應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療，以免出現(xiàn)急性肝衰竭。

1.2 對(duì)于輕微炎癥活動(dòng)( 血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平＜3×ULN、IgG＜ 1.5×ULN)的老年(＞65歲)患者需平衡免疫抑制治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)作個(gè)體化處理。暫不啟動(dòng)免疫抑制治療者需嚴(yán)密觀察，如患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，或出現(xiàn)明顯炎癥活動(dòng)可進(jìn)行治療。

1.3 從肝組織學(xué)角度判斷，存在中度以上界面性肝炎是治療的重要指征。輕度界面性肝炎的老年患者可嚴(yán)密觀察、暫緩用藥，特別是存在免疫抑制劑禁忌證者。而存在輕度界面炎的年輕患者仍有進(jìn)展至肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，可酌情啟動(dòng)免疫抑制治療。對(duì)非活動(dòng)性肝硬化AIH 患者則無(wú)需免疫抑制治療，但應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪( 如每隔3 -6 個(gè)月隨訪1次)。

2.治療方案

自身免疫性肝炎的治療原則主要是抑制異常的自身免疫反應(yīng)，治療指征主要根據(jù)炎癥活動(dòng)程度，而非肝功能受損程度。如若病人出現(xiàn)癥狀明顯，病情進(jìn)展快或γ球蛋白≥正常值的2倍，以及谷草轉(zhuǎn)氨酶≥正常值5倍、谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥正常值10倍等情況時(shí)，可考慮使用皮質(zhì)類固醇治療。經(jīng)使用免疫抑制劑治療后，65％的病人可獲得臨床、生化和組織學(xué)緩解。有肝硬化和無(wú)肝硬化病人10年生存率分別為89％和90％，因此，有必要嚴(yán)格規(guī)范用藥。

（1）單用強(qiáng)的松療法適合于白細(xì)胞明顯減少、妊娠、伴發(fā)腫瘤或硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷者，或僅需短程治療者（≤6個(gè)月）。第一周：強(qiáng)的松60 mg/d；第二周：40 mg/d；第三周：30 mg/d；第四周：30 mg/d；第五周起：20 mg/d，維持到治療終點(diǎn)。

（2）強(qiáng)的松與硫唑嘌呤聯(lián)合療法適用于絕經(jīng)后婦女、骨質(zhì)疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤瘡、心理不穩(wěn)定或有高血壓者。強(qiáng)的松劑量為第一周：30 mg/d；第二周：20 mg/d；第三周：15 mg/d；第四周：15 mg/d；第五周起：10 mg/d。第一周開始即同時(shí)服用硫唑嘌呤50 mg/d，維持到治療終點(diǎn)。