近日，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016 版）》，剛開始看到這些時，你也許會說，這跟我們護士又有什么關系呢？

并不是說，新的病案首頁書寫規(guī)范只是醫(yī)生的事，我們護士就可以「事不關己高高掛起」了，《規(guī)范》相關規(guī)定與內(nèi)容，也是護理人員需要了解和把握的醫(yī)療文書書寫之范疇。

為進一步提高病案首頁數(shù)據(jù)利用率，實現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質(zhì)化管理，解決部分醫(yī)療機構(gòu)存在首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術名稱不準確等問題。提升病案質(zhì)量，滿足統(tǒng)計使用，體現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)價值，促進醫(yī)療行業(yè)信息化進程。

同時也為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

參照《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。

住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。

住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息。首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。

入院時間：是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。

診斷名稱：一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。

出院診斷：包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

這是病案首頁《規(guī)范》重點內(nèi)容，并在《規(guī)范》中連篇累牘地為醫(yī)護人員明確指出了主要診斷選擇的一般原則：

（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。

（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。

對腫瘤類疾病、產(chǎn)科、多部位損傷、多部位灼傷、中毒以及其他診斷，都有明確指示。

并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。

合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。

填寫其他診斷時，原則上先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。

應當寫入其他診斷的情況是：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。

一般要素：由部位、術式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。

一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行；既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。

明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求；明確診斷名稱等選擇規(guī)范；明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員職責；明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標及評分標準。

《規(guī)范》將責任護士及患者出入院日常生活能力評定量表得分列為必填項目。所以說，責任護士責任在肩，是有據(jù)可查的相關責任人員。更加值得護理人員和各級護理管理者注意的是：患者出入院日常生活能力的評定，入院評定一次，出院評定一次，并記錄在案。

日常生活能力（ADL）是指人們在每日生活中，為了照料自己的衣食住行，保持個人衛(wèi)生整潔和進行獨立活動所必需的一系列的基本能力。根據(jù) 2011 年原衛(wèi)生部《關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84 號）的要求，結(jié)合管理需要，北京市衛(wèi)生局在住院病案首頁上增加了「日常生活能力評定量表（ADL）得分」。

DAL 提出至今已出現(xiàn)了大量的評定方法。其中，Barthel 指數(shù)評定（the  Barthel of ADL ）由美國 Florence Mahoney   和 Dorothy  Barthel  設計并應用于臨床，因其評定簡單，可信度高，靈敏度也高，可用于預測治療效果、住院時間和預后，在臨床規(guī)范應用。

ADL 的評定對確定病人能否獨立及獨力的程度、評定預后、制定和修訂護理計劃、評定護理效果有重要意義。ADL 得分高低也反映出需要臨床付出的護理照顧的工作量大小與護理風險的高低，為醫(yī)療行政管理部位提供醫(yī)院管理、臨床研究等重要數(shù)據(jù)。該量表適用于所有住院病人。

編輯：王妍

護理君

ADL 評分量表如何用？

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