附件1.

中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第一章 基本要求

第一條 為加強(qiáng)中醫(yī)住院病案首頁管理，提高中醫(yī)病案信息質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制定本規(guī)范。

第二條 中醫(yī)住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。中醫(yī)住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。

第三條 中醫(yī)住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間中醫(yī)診療信息。

第四條 中醫(yī)住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病、證候診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。

第六條 門（急）診診斷指患者住院的理由，分別有門（急）診中醫(yī)診斷及疾病編碼、門（急）診西醫(yī)診斷及疾病編碼。

第七條 中醫(yī)診斷名稱由中醫(yī)病名和證候名構(gòu)成，西醫(yī)診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。

中醫(yī)病證診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T15657-1995，簡稱TCD），西醫(yī)疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10，手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。使用西醫(yī)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)計版ICD-10和統(tǒng)計版ICD-9-CM-3。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立中醫(yī)病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

第二章 填寫規(guī)范

第九條 入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。

第十條 治療類別是指患者住院期間接受治療的類別,中醫(yī)治療是指針對中醫(yī)主病主證采用以中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）為主進(jìn)行的治療；中西醫(yī)治療是指針對中醫(yī)主病主證和西醫(yī)第一診斷采用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)方法進(jìn)行的治療；西醫(yī)治療是指針對西醫(yī)診斷實施的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療。

實施中醫(yī)臨床路徑是指住院病人在院期間實施了中醫(yī)臨床路徑。

使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指對住院病人使用經(jīng)省級以上藥監(jiān)部門批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑，包括本院注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑進(jìn)行治療，醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。

使用中醫(yī)診療設(shè)備是指對住院病人使用在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（含民族醫(yī)診療設(shè)備）進(jìn)行治療，醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。

使用中醫(yī)診療技術(shù)是指對住院病人使用以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術(shù)。使用中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合《全國中醫(yī)醫(yī)療統(tǒng)計報表制度》中《中醫(yī)診療技術(shù)目錄》有關(guān)項目。

辨證施護(hù)是指對住院病人根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對某種（類）疾病、證候（體征）在臨床護(hù)理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。

第十一條 出院診斷包括出院中醫(yī)診斷和出院西醫(yī)診斷，出院中醫(yī)診斷應(yīng)有主病及編碼、主證及編碼，出院西醫(yī)診斷應(yīng)有主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）及編碼。

第十二條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

第十三條 主要診斷選擇的一般原則

（一）中醫(yī)診斷以整體審察、診法合參、病證結(jié)合、動靜統(tǒng)一為原則，包括主病和主證。

（二）西醫(yī)病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

（三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

（四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

（七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

第十四條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：

（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。

（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十三條選擇主要診斷。

第十五條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

第十六條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

第十七條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

第十八條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

第十九條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

第二十條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。

第二十一條 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。

第二十二條 下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。

第二十三條 由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

第二十四條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

第三章 填報人員要求

第二十五條 臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時、完整和準(zhǔn)確填報。

第二十六條 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫中、西醫(yī)診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。

第二十七條 編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求，根據(jù)《中醫(yī)病證分類與代碼》GB/T15657-1995）準(zhǔn)確編寫中醫(yī)病證代碼和西醫(yī)疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。

第二十八條 信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)[2010]第18號）中數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

第四章 其他

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好中醫(yī)住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)住院病案首頁費(fèi)用歸類執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號）的要求。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量控制工作，確保病案首頁數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、可靠。

第三十一條 民族醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范由各省級中醫(yī)、民族醫(yī)藥管理部門根據(jù)本民族醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，參照本規(guī)范另行制定。

第三十二條 本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。

第三十三條 本規(guī)范自發(fā)布之日起實施。

附件2.

中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

（2017年版）

一、住院病案首頁填報完整率

定    義： 

住院病案首頁填報完整率是指首頁必填項目完整填報的病案份數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

住院病案首頁項目填報完整率是指n份病案首頁填報的必填項目之和占n份病案首頁全部必填項目總數(shù)的比例。

計算公式：

病案首頁填報完整率=

病案首頁項目填報完整率=

意    義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報住院病案首頁的總體情況，是衡量住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)指標(biāo)，是應(yīng)用首頁數(shù)據(jù)客觀評價醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ)。

二、治療類別準(zhǔn)確率

定    義： 病案首頁中的治療類別與該病案實際類別一致的病案數(shù)占抽查病案總數(shù)的比例。

計算公式：

治療類別準(zhǔn)確率=

意   義：反映中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)判斷治療類別的準(zhǔn)確程度和填報數(shù)據(jù)的真實性。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑使用填報正確率

定    義： 正確填報醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑使用情況的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑使用填報正確率=

意   義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑使用情況和填報數(shù)據(jù)的真實性。

四、出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主病辨病正確率、主證辨證準(zhǔn)確率

定    義： 出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主病、主證診病辨證準(zhǔn)確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主病辨病正確率=

出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主證辨證準(zhǔn)確率=

意    義：出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主病辨病正確率、主證辨證準(zhǔn)確率是評估診療措施適宜性的重要指標(biāo)，是反映中醫(yī)臨床醫(yī)師的臨床能力及診治水平及中醫(yī)病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是對醫(yī)院進(jìn)行績效評估的重要依據(jù)。

五、出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主病編碼正確率、主證編碼準(zhǔn)確率

定    義： 出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主病、主證編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主病編碼正確率=

出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主證編碼準(zhǔn)確率=

意    義：出院中醫(yī)診斷中醫(yī)主病編碼正確率、主證編碼準(zhǔn)確率是反映中醫(yī)病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo)，是統(tǒng)計中醫(yī)病、證和進(jìn)行中醫(yī)治療綜合評價的基本數(shù)據(jù)元，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效評估具有重要意義。

六、西醫(yī)主要診斷選擇正確率

定    義： 西醫(yī)主要診斷選擇正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

西病主要診斷選擇正確率=

意    義：西醫(yī)主要診斷是中醫(yī)住院病案實行雙重診斷的主要組成部分，也是評估診療措施適宜性的重要指標(biāo)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。同時對病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)加以比較的基礎(chǔ)，是對醫(yī)院進(jìn)行績效評估的重要參考。

七、主要手術(shù)及操作選擇正確率

定    義： 主要手術(shù)及操作選擇正確的病案數(shù)占同期有手術(shù)及操作的出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

主要手術(shù)及操作選擇正確率=

意    義：主要手術(shù)及操作信息是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是對醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)能力及績效評價的重要依據(jù)。

八、西醫(yī)其他診斷填寫完整正確率

定    義： 西醫(yī)其他診斷填寫完整正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

西醫(yī)其他診斷填寫完整正確率=

意    義：西醫(yī)其他診斷（包括并發(fā)癥和合并癥）體現(xiàn)患者疾病的危重及復(fù)雜程度，是保障診斷相關(guān)分組（DRGs）客觀準(zhǔn)確的重要數(shù)據(jù)。西醫(yī)其他診斷填寫完整正確率能夠更客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。

九、西醫(yī)主要診斷編碼正確率

定    義： 西醫(yī)主要診斷編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

西醫(yī)主要診斷編碼正確率=

意    義：西醫(yī)主要診斷編碼正確率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo)，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評估均具有重要意義。

十、西醫(yī)其他診斷編碼正確率

定    義： 西醫(yī)其他診斷編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

西醫(yī)其他診斷編碼正確率=

意    義：西醫(yī)其他診斷編碼正確率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo)，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評估均具有重要意義。

十一、手術(shù)及操作編碼正確率

定    義： 手術(shù)及操作編碼正確的病案數(shù)占同期有手術(shù)及操作記錄的出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

手術(shù)及操作編碼正確率=

意    義：手術(shù)及操作編碼正確率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo)，對重要病種質(zhì)量評價、臨床路徑質(zhì)量分析具有重要意義。

十二、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率

定    義：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀的病案數(shù)（病案信息完整性≥95分，且無邏輯校驗錯誤）占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率=

意    義：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率是全面反映病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量的主要指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行全面管理，使首頁內(nèi)容填報全面、準(zhǔn)確。

十三、醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率

定    義：醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率=

意    義：醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率是醫(yī)療費(fèi)用分析的重要指標(biāo)，用于評價醫(yī)院是否啟用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)字典庫及按照收費(fèi)分類要求進(jìn)行信息系統(tǒng)改造，并對照接口標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確上傳住院醫(yī)療費(fèi)用信息。

十四、病案首頁數(shù)據(jù)上傳率

定    義：通過國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計報表制度上報系統(tǒng)或國家中醫(yī)重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)住院病案首頁報送系統(tǒng)上傳首頁數(shù)據(jù)的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

計算公式：

病案首頁信息上傳率=

意    義：病案首頁數(shù)據(jù)上傳率是反映中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首頁數(shù)據(jù)導(dǎo)出及信息上傳的完整性，是利用首頁數(shù)據(jù)客觀評價醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ)。

附件3.

中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則（2017年版）

一、病案信息完整性（100分）

二、邏輯性校驗指標(biāo)

新媒體編輯：劉茜