《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強調(diào)，“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運行、投入、價格、監(jiān)管體制機制”。目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入了“深水區(qū)”，尤其是公立醫(yī)院改革面臨不少困難、問題和挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院逐利機制尚未扭轉(zhuǎn)，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，尚需付出更大的努力。

國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會黨委書記、上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院院長饒克勤表示，公立醫(yī)院改革的難點和重點在于體制機制，關(guān)鍵點在于建立和完善中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。十八屆三中全會強調(diào)要“推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”?；诖?，上海交大中國醫(yī)院發(fā)展研究院在國家衛(wèi)生計生委相關(guān)司局和上海市衛(wèi)生計生委的委托下，啟動“建立符合國情的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度系列研究”，開展了公立醫(yī)院補償機制、支付制度、監(jiān)管機制、薪酬制度等10個子課題的平行研究工作，衍生出多項成果。為進一步深入理解現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的內(nèi)涵，本刊專訪了項目總策劃饒克勤。

《中國衛(wèi)生人才》：您如何定義現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這一概念，該制度的基本內(nèi)涵和目標是什么？

饒克勤：制度是節(jié)制和規(guī)范人們行為的尺度，是人們共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則；現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排，包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。

宏觀層面的政府治理，涉及到政府如何舉辦和管理公立醫(yī)院的問題。主要是明確和界定醫(yī)院與政府、市場以及社會組織之間的權(quán)責關(guān)系，以及為了規(guī)范權(quán)責關(guān)系而制定的相關(guān)法律法規(guī)和制度安排，包括醫(yī)院所有權(quán)或出資人制度、籌資補償與支付制度、資源配置與組織結(jié)構(gòu)、政府與社會多元監(jiān)管等。微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理，涉及醫(yī)院的運行機制、建立正確激勵和約束的問題，主要是醫(yī)院人力、財務(wù)、設(shè)備、技術(shù)、信息、管理等方面的規(guī)則與章程，如人力資源、財務(wù)會計、薪酬待遇、績效考核、質(zhì)量與安全等管理制度。法人治理機制（或稱法人制度）是實現(xiàn)政府治理與醫(yī)院內(nèi)部治理的橋梁和紐帶，或相互結(jié)合的有效形式，主要是明確和界定醫(yī)院的所有權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)和經(jīng)營權(quán)及其相互關(guān)系（見圖）。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標是建立起以產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責明確、政事分開、管理科學(xué)為特征的醫(yī)院制度，核心是探索在社會主義市場經(jīng)濟條件下，政府與公立醫(yī)院責權(quán)關(guān)系和管辦分開、政事分開的有效形式；建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制；落實公立醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)，進而推動我國公立醫(yī)院的改革與發(fā)展。

《中國衛(wèi)生人才》：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的關(guān)鍵是什么？

饒克勤：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立取決于政府治理機制的改革與完善，有什么樣的政府治理就有相應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。目前，政府對醫(yī)院的行政管理過于微觀，使得醫(yī)院本身無法有效發(fā)揮經(jīng)營管理者的作用。實行管辦分離和政事分開，明確政府與公立醫(yī)院之間在資產(chǎn)、人事、財務(wù)等方面的責權(quán)關(guān)系，其本質(zhì)要求是將公立醫(yī)院的微觀管理或運行管理權(quán)下放給醫(yī)院本身，政府從而專注于公立醫(yī)院的宏觀管理和行業(yè)監(jiān)督。這既能充分調(diào)動醫(yī)院管理者的積極性，更好地發(fā)揮其管理自主權(quán)，又能夠維護醫(yī)院所有者的利益和資產(chǎn)收益，滿足社會公眾的利益和公益性要求。

此外，政府辦醫(yī)職責分散在多部門，由誰作為政府出資人代表不夠明確。公立醫(yī)院籌資渠道多樣、籌資方式碎片化，價格背離，未能形成有機整體。如何調(diào)整政府多個部門的利益關(guān)系，明確公立醫(yī)院的舉辦主體，形成可持續(xù)的籌資體制，是實行管辦分開和政事分開的關(guān)鍵。一些地方如北京、鞍山、鎮(zhèn)江等，成立了醫(yī)院管理委員會或公立醫(yī)院理事會，作為政府出資人代表，履行政府公益性職責，實施管辦分開，進行了探索，值得借鑒。

進行宏觀的政府治理機制的改革，主要涉及資源配置、籌資機制、支付制度、監(jiān)管機制、行為規(guī)范等5個方面，以保證政府的所有者職能和行政管理職能。這就需要：第一，落實政府責任、完善財政投入政策。在控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標準的基礎(chǔ)上，全面落實政府對公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等政府投入政策。第二，調(diào)整技術(shù)服務(wù)價格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，提高診療、手術(shù)、護理、床位和中醫(yī)服務(wù)等收費標準，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。第三，改革醫(yī)療支付方式。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)所實行的按項目付費、按藥品加成付費，易導(dǎo)致誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費用持續(xù)上漲，應(yīng)當在實施醫(yī)保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革。第四，強化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用。確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求，利用信息化手段，逐步建立健全醫(yī)保對醫(yī)院和醫(yī)生處方、檢查等醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和制約機制。同時，醫(yī)保部門要做到信息公開透明。

《中國衛(wèi)生人才》：法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的特征之一，您如何看待醫(yī)院法人治理這一形式？

饒克勤：我認為法人治理機制是政府治理與醫(yī)院管理制度結(jié)合的有效形式。我國的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)主要分3種模式。第一，理事會制。政府以出資者、監(jiān)管者的身份，建立公立醫(yī)院理事會或管委會履行出資人職責，成員由出資者代表、職工代表及消費者代表組成；同時設(shè)立監(jiān)事會，對理事會或管委會的職能行使進行監(jiān)督。如山東泰安中心醫(yī)院、浙江東陽人民醫(yī)院等。第二，托管制。所有者將醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)交由專業(yè)機構(gòu)，雙方與政府訂立合同，對醫(yī)院所有者與經(jīng)營者的權(quán)利、義務(wù)、分配，以及托管方的違約責任進行明確規(guī)定，達到效益最大化目標的制度設(shè)計。托管制下的醫(yī)院實行理事會監(jiān)管下的院長負責制，理事會由所有方代表和托管方代表共同組成；院長由托管方提名，經(jīng)理事會同意由托管方任命。如上海仁濟醫(yī)院等。第三，目標職能制。政府與醫(yī)院訂立合同，明確雙方角色，即醫(yī)院作為具有自主行為力的管理者、運營者身份和政府的出資人身份；雙方通過合同明確規(guī)定具體的目標體系，雙方的權(quán)利和義務(wù)劃分關(guān)系及各自的職能邊界，并對相應(yīng)的激勵機制和責任機制的建立做出規(guī)定。

建立法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是建立并完善決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制。理事會行使出資人權(quán)利，承擔政府直接管理醫(yī)院的責任，包括發(fā)展規(guī)劃、財務(wù)預(yù)決算、重大業(yè)務(wù)、章程擬修、院長選聘、薪酬制度設(shè)計等，并監(jiān)督醫(yī)院運行；監(jiān)事會行使監(jiān)督職權(quán)，主要包括監(jiān)察醫(yī)院財務(wù)和運營、監(jiān)督理事會的具體管理行為等；醫(yī)院管理層履行出資人委托管理醫(yī)院的職能，對理事會負責，除接受政府監(jiān)管外，承擔自主經(jīng)營管理的責任，包括資產(chǎn)收益和相應(yīng)社會職能。

法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要特征，要確立誰是醫(yī)院資產(chǎn)的所有者、重大項目的決策者，誰是醫(yī)院資產(chǎn)的支配者、醫(yī)院的經(jīng)營者；在此基礎(chǔ)上，明確各方的權(quán)利責任，建立激勵和約束機制，從而體現(xiàn)管辦分開、政事分開，推動公立醫(yī)院深層次改革?，F(xiàn)代醫(yī)院的性質(zhì)、責任、功能、權(quán)利都比較復(fù)雜，同時又處于多層次的分工合作狀態(tài)中，因此要給予明確的界定，并需要注意以下幾個問題：一是避免理事會形式化；二是徹底擺脫行政化；三是確定院長的責權(quán)以及相對應(yīng)的激勵和監(jiān)督機制，推進院長職業(yè)化和專業(yè)化；四是建立利益相關(guān)者參與治理的制度。

《中國衛(wèi)生人才》：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立離不開科學(xué)的內(nèi)部管理機制，您認為應(yīng)該從哪些方面進一步完善？

饒克勤：完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度要充分體現(xiàn)政府治理機制改革的要求。科學(xué)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度也是法人治理結(jié)構(gòu)改革的必要條件。醫(yī)院內(nèi)部管理制度主要包括決策制度、人事制度、薪酬制度、經(jīng)營制度、質(zhì)量安全和其他制度，它涉及權(quán)利如何在醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的分配，從而有效提高內(nèi)部管理績效。

第一是人事制度方面，逐步取消醫(yī)院的行政級別，由理事會來任命醫(yī)院管理層。推行綜合配套改革，建立“以事定費、以費養(yǎng)事、以事養(yǎng)人”的人事管理新機制。逐步取消傳統(tǒng)的編制，醫(yī)院自主設(shè)置崗位和聘用條件，實行全員聘用、崗位管理；建立規(guī)范合理的人才評價體系，自主招聘、考核上崗，優(yōu)勝劣汰，評聘分開、競聘上崗等選拔優(yōu)秀人才；建立績效考核體系，量化指標、嚴格考核，考核結(jié)果與院長任免、獎懲、財政補助、工資水平掛鉤。

第二是薪酬制度方面，要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，逐步取消按職稱、按級別的工資管理，實施以績效為中心的崗位工資制度，將職工收入與崗位責任、工作業(yè)績相關(guān)聯(lián)。建立合理的工資總額動態(tài)調(diào)整機制，對醫(yī)務(wù)人員超標準的工作量核定獎勵性工資，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位、骨干力量和貢獻大的職工傾斜。提高人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出的比例，保證醫(yī)務(wù)人員獲得合理收入。

第三是質(zhì)量安全方面，完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量與安全的考核制度，健全質(zhì)量監(jiān)控考評體系，建立多部門協(xié)調(diào)管理機制；加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度，規(guī)范診療行為，實施臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理。

第四是財務(wù)管理方面，實行基于臨床路徑的成本核算，從預(yù)算管理、人力資源、診療成本、行政管理費用等各個環(huán)節(jié)建立醫(yī)院全成本核算；加強預(yù)算管理和財務(wù)分析，將年度預(yù)算分解為季度預(yù)算和月度預(yù)算，堅持以收定支、收支平衡。

第五是信息管理方面，加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，將臨床路徑與電子病歷有機結(jié)合，實施單病種信息化管理，實現(xiàn)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、精細化；同時，通過遠程醫(yī)療，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。

最后，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是一場長期的、持久的、全面的改革，不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的變革，還涉及到許多相關(guān)部門。這就需要政府加強頂層設(shè)計，做好部門間協(xié)同和統(tǒng)籌規(guī)劃，并充分考慮到改革的困難和矛盾，制定解決機制，以便及時消除改革阻力。