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近來，隨著氣溫的下降，肺炎患病率驟升。重癥肺炎成了病房里的常見疾病，該病進展極其迅速，死亡率極高。因此，快速控制病情刻不容緩。 由于其多由重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）構(gòu)成，本文將以重癥社區(qū)獲得性肺炎為例，手把手幫你快速診斷及治療這種病房里的「隱性殺手」。 重癥社區(qū)獲得性肺炎除具有肺炎咳嗽、發(fā)熱、胸片炎癥樣改變等常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。 其進展可表現(xiàn)為凝血功能障礙、低血壓、微循環(huán)障礙，最終導致多器官功能障礙（MODS）。 目前重癥社區(qū)獲得性肺炎多采用 2007 年美國 IDSA/ATS 判定標準： 1. 2 項主要標準： ① 需要有創(chuàng)機械通氣治療；② 需要使用血管緊張素的感染性休克。 2. 9 項次要標準： ① 呼吸頻率 ≥ 30 次 /min； ② PaO2/FiO2 的比率 ≤ 250； ③ 多肺葉浸潤； ④ 定向障礙； ⑤ 尿毒癥（尿素氮 ≥ 20 mg/dL）； ⑥ 白細胞減少（白細胞計數(shù) <4000> ⑦ 血小板減少（血小板計數(shù) <100000> ⑧ 低體溫（核心體溫<> ⑨ 低血壓（收縮壓 <90> 符合 2 項主要標準之一或 3 項次要標準，即考慮為重癥肺炎。臨床亦常用 CRUB-65 評分評價病情嚴重程度。 重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療較復雜，通常包括抗感染治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持及免疫調(diào)節(jié)、防治 MODS 等。 抗感染治療原則為：早用藥、廣覆蓋、劑量足、降階梯。 1. 早用藥 一旦確診，應(yīng)盡早開始抗感染治療，一般入院后行氧飽和度測定，開痰涂片、痰培養(yǎng)及藥敏、血培養(yǎng)，取標本后即可開始抗感染治療。 若合并膿毒性休克，在液體復蘇時，即可給予抗生素而不是等到液體復蘇成功后。 2. 廣覆蓋 初始經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋重癥肺炎常見病原菌。常采用抗菌藥物聯(lián)合治療。 常見病原菌為：肺炎鏈球菌、軍團菌屬、流感桿菌、革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、銅綠假單胞菌、及各種耐藥菌。 （1）需要注意的是銅綠假單胞菌為條件致病菌，若有其感染的高危因素，可選用以下藥物進行治療： 有抗銅綠假單胞菌作用的頭孢類、或 β-內(nèi)酰胺類/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、或碳青霉烯類+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類。 必要時可聯(lián)用氨基糖苷類或環(huán)丙沙星。 （2）若無銅綠假單胞菌感染可能因素，可選用無抗銅綠假單胞菌作用的三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類。 3. 劑量足 要求抗菌藥物使用劑量足。根據(jù) Johns Hopkins 抗菌藥物指南，常用劑量舉例如下 無銅綠假單胞菌感染風險： 頭孢曲松 1 g iv q24 h+阿奇霉素 500 mg iv q24 h 莫西沙星 400 mg iv q24 h（青霉素過敏） 有銅綠假單胞菌感染風險 頭孢吡肟 1-2 g iv q8 h+阿奇霉素 500 mg iv q24 h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g iv q6 h+阿奇霉素 500 mg iv q24 h 治療 48-72 h 評估療效，若臨床情況沒有改善，應(yīng)考慮更換抗生素。 4. 降階梯 當治療有效，病人情況好轉(zhuǎn)或有明確病原學依據(jù)時，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果改為針對性治療。 一般體溫正常 48-72 小時，收縮壓大于 90 mmHg，心率小于 100 次/分，呼吸頻率小于 24 次/分，不吸氧氧分壓正常，無其他并發(fā)癥，可以考慮停藥并出院。 1. 呼吸支持 呼吸支持是支持治療的核心。糾正缺氧和酸中毒是防治心腎功能損害的基礎(chǔ)。 入院后給予氧飽和度測試，若小于 93% 應(yīng)行血氣分析。根據(jù)血氣分析判斷呼吸衰竭類型、糾正酸堿平衡，PaO2﹤60 mmHg 需要氧療。
Ⅰ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg，PaCO2 正常或下降： 輕度缺氧，按一般流量給氧（2-4 L/分） 嚴重低氧血癥 PaO2﹤40-50 mmHg，間隙高濃度或高流量吸氧（4-6 L/分），氧分壓一旦恢復，逐漸降低吸氧濃度 。 Ⅱ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg，PaCO2>50 mmHg： 持續(xù)低流量（1-2 L/分）低濃度（30-35%）吸氧，避免 CO2 潴留 對重癥感染誘發(fā) ARDS 患者應(yīng)注意進行機械通氣時設(shè)定低潮氣量（6 ml/kg）。并適當予以鎮(zhèn)靜止痛和肌松治療。 對于單側(cè)肺炎的患者，還可通過體位變換使患側(cè)的肺部位置朝上，改善通氣狀況。
2. 營養(yǎng)支持 在經(jīng)過早期有效復蘇（特別是容量復蘇）與血流動力學基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴重失衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持。 一般在有效的復蘇與初期治療 24-48 h 后考慮開始。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)。 最初一周：以 20-25 卡/kg 為目標，蛋白攝入量建議為 1.2-1.5 g/kg/d。 3. 免疫支持 分析患者自身情況，免疫抑制時，可使用干擾素-γ（INF-γ），胸腺肽-α1，粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）等治療。 當嚴重感染或合并感染性休克時，可予琥珀酸氫化可的松 300 mg/天或甲強龍 40-80 mg/天，感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥。免疫功能缺陷者禁用。 除以上治療外還應(yīng)注意引流、排痰、臟器功能支持、調(diào)節(jié)血糖、電解質(zhì)等。 密切關(guān)注心電監(jiān)測及循環(huán)指標結(jié)果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有早期休克癥狀時應(yīng)及早行液體復蘇。 遵循以上流程，重癥肺炎，你會治了嗎？ |
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