本期主講嘉賓介紹：

患兒，女，4歲8月，以“發(fā)熱10天，咳嗽8天，氣促1天”為主訴入院。體溫最高達40℃，發(fā)熱2天后出現(xiàn)陣發(fā)性連咳，夜間為劇，痰不多，自服“柴桂、美林”療效不佳，當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、CRP增高，胸片示兩側(cè)肺炎，以“重癥肺炎”入院。先后予“阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、美羅培南”等治療，無好轉(zhuǎn)。1天前，呼吸急促，咳嗽加重，氧合70%，氣管插管后急轉(zhuǎn)本院。既往反復呼吸道感染史。6月時因“重癥肺炎”當?shù)蒯t(yī)院住院，治愈。1歲時確診“皮膚色素失禁癥”。

T 38.8℃，RR 40次/分，HR 150次/分，BP 105/66mmHg，體重11.8kg，營養(yǎng)不良，反應(yīng)差，雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，氣管插管帶入，雙肺聞及較多濕羅音，全身皮膚可見色素沉著。

當?shù)蒯t(yī)院檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC 34.57×109/L，N 86.9%，Hb 113g/L，PLT 227×109/L；CRP：169mg/L；胸部CT：兩側(cè)肺炎伴實變。

• 初步診斷：

  急性重癥肺炎

  急性呼吸衰竭

  嚴重膿毒癥

  皮膚色素失禁癥

• 入院時：檢驗：血常規(guī)：WBC 28.14×109/L，N 91.0%，Hb 105g/L，PLT 417×109/L；CRP＞180 mg/L；血氣：pH 7.194，pCO2 78.6mmHg，pO2 52.9mmHg；PCT：5.2 ng/mL；細胞因子：IL-6 173.3pg/mL，余基本正常；生化：白蛋白23.8g/L，LDH 1364U/L，余基本正常。胸片示肺內(nèi)大量滲出，雙肺下葉為主，可見較多融合病灶。治療：“美羅培南、穩(wěn)可信”抗感染，穩(wěn)可信劑量：180mg(15mg/kg/次)，q8h。3天后，氧合95%以上，體溫波動于38-39.5℃，血常規(guī)、CRP等炎癥指標下降不明顯。

• 入院d3：檢驗：血常規(guī)：WBC 29.5×109/L，N 88.3%，Hb 95g/L，PLT 502×109/L；CRP：170mg/L；血氣：pH 7.429，pCO2 46mmHg，pO2 102mmHg；PCT：5.5ng/mL；細胞因子：IL-6 206.8pg/mL，IL-10 34.6pg/mL。胸片示左側(cè)胸腔有滲出，胸部B超：左側(cè)胸腔積液。胸水常規(guī)：淡黃色，渾濁，李凡他試驗+，有核細胞數(shù)3890，單核30%，多核70%；胸水生化：總蛋白38.3g/L，ADA 30.9U/L，LDH 1958U/L，GLU 4.92mmol/L。穩(wěn)可信谷濃度：5.8ug/mL。治療：調(diào)整穩(wěn)可信劑量：230mg(20mg/kg/次)，q8h。治療3天，體溫38-39℃

• 入院d6：檢驗：血常規(guī)：WBC 20.36×109/L，N 78%，Hb 96g/L，PLT 581×109/L；CRP：120mg/L；PCT：3.7ng/mL；痰及胸水培養(yǎng)結(jié)果均為金黃色葡萄球菌(SA)，甲氧西林-耐藥，萬古霉素、利奈唑胺-敏感。穩(wěn)可信谷濃度：8.8ug/mL。治療：調(diào)整穩(wěn)可信劑量：230mg(20mg/kg/次)，q6h；停美羅培南。

• 入院d8：檢驗：各項均有好轉(zhuǎn)，體溫正常，呼吸機條件下調(diào)。穩(wěn)可信谷濃度：14.1ug/mL，已達理想谷濃度。胸片：左側(cè)胸腔積液明顯減少。

• 入院d11：一般情況好，體溫正常，氣管內(nèi)分泌物少，呼吸機條件低，順利撤機。

• 入院d15：轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。

• 轉(zhuǎn)科診斷：急性重癥肺炎

  急性呼吸衰竭

  嚴重膿毒癥

  皮膚色素失禁癥

  左側(cè)胸腔積液

  重度營養(yǎng)不良

最新2015年CHINET監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示：我國MRSA感染率可達42.2%，凝固酶陰性葡萄球菌檢出率占82.6%，其中幾家兒童醫(yī)院感染率也較高。亞洲國家HAP病原學研究均提示SA是主要致病菌。美國研究顯示MRSA在各類肺炎中檢出率均較高，其中HCAP最高占26.5%，對結(jié)果分析顯示：SA是唯一與患者病死率相關(guān)的獨立危險因素。INICC搜集了2003-2008年全球173家綜合醫(yī)院ICU中155358例患者院內(nèi)感染監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：MRSA是全球院內(nèi)感染重要致病菌。還有研究證實：MRSA患者30天內(nèi)死亡率是MSSA患者的1.49倍。我國MRSA及MRCNS感染率均居全球前列，已成為血流和肺部感染的主要病原；MRSA預(yù)后明顯差于 MSSA。

兒童免疫功能不全是重要易感因素。且由于MRSA毒素和酶的作用，不易被殺滅，出現(xiàn)菌血癥并隨血循環(huán)播散至全身，肺臟最易被累及。亦可由呼吸道感染直接累及肺臟。

病情兇險，呼吸、心率增快。常出現(xiàn)嗜睡或煩躁不安，嚴重可驚厥，并發(fā)顱內(nèi)感染。中毒癥狀明顯，甚至休克，早期為暖休克。肺部體征出現(xiàn)較早，可迅速出現(xiàn)肺膿腫，常以散在性小膿腫，肺大泡，膿胸及膿氣胸為主要特點。

細菌感染炎癥反應(yīng)較重，白細胞通常高，且以中性為主；半數(shù)幼嬰可出現(xiàn)白細胞降低，但中性比例仍較高。CRP、PCT、IL-6增高。痰、膿液和血標本細菌培養(yǎng)陽性有診斷意義。

臨床癥狀與胸片所見常不一致，肺炎初起時，臨床癥狀重但X線征象很少；或臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但胸片仍可見明顯病灶。病變發(fā)展迅速，易發(fā)展成膿腫。多合并肺膿腫、膿氣胸等。且病灶陰影持續(xù)時間較一般細菌性肺炎長，2個月左右陰影仍不能完全消失。

對需入住ICU的重癥患者，有壞死性或空洞浸潤，或膿胸，需考慮MRSA感染，在等待痰和(或)血液培養(yǎng)結(jié)果期間，推薦經(jīng)驗性治療MRSA。

對明確的MRSA肺炎，建議使用萬古霉素靜滴；口服或靜脈利奈唑胺600mg(兒童10mg/kg)，每日2-3次，治療時間推薦7-21天，如患者合并肺膿腫或胸腔積液，療程需考慮延長。

對胸腔有滲出、膿胸、膿氣胸MRSA肺炎患者，應(yīng)采取抗MRSA抗生素治療加引流術(shù)，有利于感染控制。若后期出現(xiàn)增生，胸膜增厚，需請胸外科會診。

近年來隨著萬古霉素純度提高，不良反應(yīng)發(fā)生率降低。其三重殺菌機制，不易耐藥，且肺組織濃度可達到足夠的治療濃度。萬古霉素是全球眾多權(quán)威指南一致推薦的MRSA感染一線治療。