四、重癥有頭疽

有頭疽是一種發(fā)于皮膚肌肉的急性化膿性疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“癰”。在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中多以發(fā)病部位而命名，如發(fā)于腦后者稱“腦疽”“對口”或“偏口”，生于背部的稱“搭背”，生于手足背者稱“手足發(fā)背”，生于腹部者稱“少腹疽”。而臨床上以“腦疽”和“發(fā)背”多見，而且癥情較重，易演為“疽毒內(nèi)陷”之危癥。

“有頭疽”的病因，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)細(xì)菌感染的外部因素，而祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其是內(nèi)外二因，以內(nèi)因?yàn)橹鳎庖蚴前l(fā)病的條件。內(nèi)因不外妄用七情，傷于氣血；恣于食色，傷于臟腑。外因是感于“六淫”或“毒邪”傷于肌膚腠理。內(nèi)外合致臟腑失合，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯而發(fā)為本病。其中以外感為主者病情較輕，以內(nèi)傷為主者病情較重。臨床上消渴患者易發(fā)本病，而且難于治愈。

《瘍科心得集》中載本?。骸俺跗鹦紊悴徽?，寒熱不加重，身雖發(fā)熱，面色形寒，瘍不高腫，根盤平塌，散漫不收?！北静〕跗?，僅為一粟米樣膿頭，或痛或癢或木，根盤紫滯，硬如皮革，腫勢迅速向深部及周圍擴(kuò)散，范圍常逾手掌，甚至大如覆盤。后膿頭相繼增多，潰后狀如蜂窩。有糖尿病的患者或年邁體衰、氣血不足者，多由正氣不能勝邪而出現(xiàn)腫勢散漫不聚，瘡形平塌，根盤紫滯，化膿遲緩，出膿稀少。或出現(xiàn)高熱、脈數(shù)、神昏譫語等邪毒內(nèi)陷之逆象。根據(jù)初起，成膿，及潰后分別分為“火陷”“干陷”“虛陷”?？偡Q“三陷變局”。

對“有頭疽”的治療應(yīng)辨證施治，唐師在臨床常分為以下幾種類型施治，現(xiàn)分述如下。

(一)、外感風(fēng)熱：多見于壯年，為外感風(fēng)熱之邪、蘊(yùn)于皮肉之間，致使經(jīng)絡(luò)阻隔，營衛(wèi)不從?；颊叨嘁姁汉l(fā)熱，頭痛，苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)或洪數(shù)。局部見腫塊有粟米樣膿頭，痛癢交作，色紅灼熱。治宜：疏風(fēng)清熱利濕，和營托毒。方用仙方活命飲加減。有寒熱者加荊芥，防風(fēng)；便秘加生大黃、枳實(shí)；潰后加黃連、黃芩、山梔；收口期一般不用內(nèi)服。

(二)、陰虛火盛：多見于老年人，局部瘡形平塌，根盤散漫不收，瘡面紫滯，不易化腐為膿，身有壯熱，口渴，大便秘結(jié)，小便黃赤。治宜：滋陰生津，清熱解毒。方用竹葉黃芪湯加減。初起加天花粉、金銀花、連翹。中期加皂角刺、山甲。潰后加西洋參、當(dāng)歸等。

(三)、氣血兩虧，毒滯難化：亦多見于老年人或素體氣血虧虛者，癥見局部瘡形平塌，瘡色灰暗，化膿遲緩，腐肉不脫，膿水稀薄。身見精神不振，面色少華，舌體胖大水滑，苔白膩，脈虛無力。治宜扶正托毒。方以托里消毒散加減。

(四)、伴有糖尿病的患者，需用胰島素控制血糖，并選用敏感的抗生素，方能有效的控制感染，防止邪毒內(nèi)陷的發(fā)生。

外治：除常規(guī)的提膿祛腐外，應(yīng)根據(jù)不同的病情，不同的病情選用不同的治法。初期金黃散、芙蓉膏外敷，消其腫勢；中期膿熟后方可切開，可根據(jù)情況行“十”形切開，以提膿祛腐藥線引流。后期腐肉已脫，但膿水較多，可用墊棉法加壓，一則可防止袋膿的發(fā)生；二則可使皮肉粘合，促進(jìn)瘡口愈合。但需要注意的是初起膿栓未松動(dòng)時(shí)，不可強(qiáng)行剝出，以防止毒邪擴(kuò)散；后期毒邪未盡應(yīng)慎用墊棉法，勿使毒邪不得外泄反陷入里。

病案舉例：

例：袁××，女，66歲，1984年2月9日入院。項(xiàng)后患有有頭疽3周，初起為一粟米樣膿頭，繼則紅腫擴(kuò)大，疼痛與日俱增，曾在外院用先鋒6號靜脈滴注、手術(shù)切開引流，病情反增。現(xiàn)見瘡周漫腫，范圍增大至20×10cm2，上至玉枕，下及發(fā)際，兩旁將至耳垂，瘡色紫暗，瘡頂凹陷，膿水稀少，疼痛劇烈，患者納少便干，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)（120次/分）。體溫39.37℃，血糖8.3mmol/L，血白細(xì)胞21×109 /L，中性90%，膿培養(yǎng)白色葡萄球菌生長。癥屬高年氣陰兩虧，臟腑濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血凝毒滯，正不達(dá)邪，為防毒內(nèi)陷，當(dāng)擬益氣養(yǎng)陰、清熱托毒法治療。處方：黃芪15g 白術(shù)9g 生地30g 天花粉12g 知母12g 丹皮9g 玄參12g 紫花地丁30g 銀花12g 連翹12g 皂角刺9g 生軍9g（后入）。外敷八二丹，金黃膏。1周后，瘡腫局限，膿腐增多，有部分壞死纖維筋膜組織被切除，使膿液排出暢通，體溫降至37.5℃，血白細(xì)胞12.6×109 /L，中性86%，邪毒正漸瀉正氣未復(fù)，再守前方。兩周后，膿腐大部分已脫落，腫毒減輕，體溫下降至37℃，血白細(xì)胞11.6×109 /L，，中性80%，血糖4.8 mmol/L，苔薄脈濡，邪熱漸清，臟腑蘊(yùn)毒漸瀉，高年氣血不足，再擬益氣養(yǎng)陰， 化濕熱法治療。處方黃芪15g 白術(shù)9g 生地15g 玄參12g 天花粉15g 麥冬12g 女貞子12g 黃精9g 銀花9g 連翹9g 黃芩9g 蒲公英15g 制大黃9g 生甘草3g。外敷九一丹、紅油膏。經(jīng)調(diào)治體質(zhì)漸復(fù)，食納二便漸調(diào)，瘡面新肌漸生,瘡口日見收小,曾因創(chuàng)口肉芽高凸，經(jīng)多次修除，欲3月底收口，全療程為8個(gè)周。

例二：陳××，女，61歲，住院號56800，1982年3月1日入院。項(xiàng)后頭疽已有旬?dāng)?shù)日，初如粟米樣膿頭，紅腫迅速擴(kuò)大，腫勢散漫，范圍22×11cm2，瘡頭凹陷無膿，紫滯灰暗。入院前曾用青霉素，鏈霉素，慶大霉素等，腫勢漸，疼痛反加。體溫39.6℃血白細(xì)胞29000，中性94%，尿糖++++，血糖13.7mmol/L，膿液培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長。面色無華，神情委頓，納食欲嘔，疼痛呻吟，大便3天為解，舌至紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)（120次/分）。癥屬年邁體虛，陰虛火熾。臟腑蘊(yùn)毒熾盛，正氣不能托毒外出，內(nèi)陷變局已成，治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，和營托毒為法。黃芪、黨參（各）15g 淮山藥12g 生地30g 玄參9g 天花粉12g 當(dāng)歸12g 赤芍9g 丹皮、銀花、皂角刺、生大黃（后下）（各）9g 蒲公英、半枝蓮、紫花地丁（各）30g。并于每餐前30分鐘按尿糖每“+”皮下注射正規(guī)胰島素8單位。加用紅霉素1.5g于葡萄糖中靜滴，琥珀氯霉素0.5g加入生理鹽水20ml中靜脈推注，每6小時(shí)1次，連用9天。外敷八二丹、金黃膏。3月11日，項(xiàng)后疽毒漫腫減退，疼痛稍輕，膿水漸薄，腐肉漸脫，體溫37.5℃，血白細(xì)胞7900，中性70%，尿糖+～++，血糖7.8mmol/L，進(jìn)食稍增，每餐一兩，大便干，舌紅轉(zhuǎn)淡，稍有薄苔，脈細(xì)數(shù)（96次/分）。高年氣陰不足，邪熱未清，再擬益氣養(yǎng)陰，和營清化。黃芪12g 黨參12g 山藥9g 白術(shù)9g 生地15g 天花粉、玄參、當(dāng)歸（各）12g 白芍9g 銀花9g 蒲公英15g 制大黃9g 生甘草3g。外敷八二丹、金黃膏。

3月25日，瘡面膿腐漸脫，膿液增多，瘡面下面有空腔3×3cm2，予以棉墊加壓法排膿。外用九一丹、紅油膏。

4月10日，經(jīng)用棉墊加壓后，瘡口下方空腔與皮膚粘合，瘡口收小，尿糖轉(zhuǎn)為陰性，血糖下降至5.6mmol/L，胃納可，苔薄潤，脈弦細(xì)數(shù)。再擬益氣養(yǎng)陰，和營清化。黃芪12g 黨參12g 山藥12g 生地15g 玄參9g 麥冬12g 天花粉12g 女貞子9g 旱蓮草9g 忍冬藤12g 黃芩9g 赤、茯苓（各）12g 薏米12g 生甘草3g。外敷生肌散、白玉膏。半月后，瘡口收斂漸愈。