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梅克爾憩室（Meckel's diverticulum）是一種先天性消化道畸形，發(fā)生率約1%~3%，男女比例約為3：1，絕大多數(shù)終生無癥狀，只是在腹部手術(shù)或尸解時偶然發(fā)現(xiàn)，少部分可引起多種并發(fā)癥。 病因與發(fā)病機制 胚胎第2周，內(nèi)胚層向內(nèi)卷折形成原始消化管，其中間段即中腸迅速生長。第4周，與中腸相連的卵黃囊部分縮窄為卵黃管，并逐漸閉塞為纖維索條。第8周，此索條開始自臍端向腸端吸收直至完全退化，中腸與臍部亦完全分離。若此過程發(fā)生障礙，則可形成多種卵黃管殘留畸形。當卵黃管的臍端完全退化而腸端殘留時即形成梅克爾憩室，同時卵黃管的營養(yǎng)血管亦可退化不全，成為腸系膜上動脈的一個獨立分支而供應憩室。此血管在憩室與腸系膜之間形成血管憩室系膜帶（mesodiverticular band），可致內(nèi)疝發(fā)生。 梅克爾憩室合并其他畸形的發(fā)生率約7%~10%，多為腸旋轉(zhuǎn)不良，腸閉鎖，先天性心臟病等。 病理 梅克爾憩室位于回腸末端，距回盲瓣10~100cm，個別可達140cm以上。大體形態(tài)可分為指狀、圓錐狀和囊袋狀，長短粗細不一，其基底部一般開口于腸系膜對側(cè)緣，但6%~9%位于腸系膜緣或系膜夾層內(nèi)，可能為先天發(fā)育或炎性粘連所致，此時應注意與腸重復畸形相鑒別。 梅克爾憩室屬于真性憩室，具有正常腸壁的四層組織結(jié)構(gòu)和獨立的系膜血供，其末端可有纖維條索連于臍部或腹后壁等處。約15%~35%的憩室中可發(fā)現(xiàn)異位組織，以胃黏膜組織最多見，其次為胰腺組織，偶爾可見于十二指腸，空腸或結(jié)腸組織。異位組織可彌漫分布，也可呈節(jié)段性或小島性分布，是發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。有癥狀者標本中約70%有異位組織，而無癥狀者僅為5%~15%。 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀主要為各種并發(fā)癥所引起，包括以下幾種。 1．消化性潰瘍 此為憩室內(nèi)異位胃黏膜分泌大量鹽酸和胃蛋白酶所致，幽門螺旋桿菌在此處的作用尚有爭議。其發(fā)生率達25%~35%，約半數(shù)年齡在2歲以內(nèi)，主要表現(xiàn)為潰瘍出血和穿孔。 憩室潰瘍出血是小兒下消化道出血的常見原因，典型特點為無前驅(qū)癥狀，無腹痛，不伴嘔吐及腹瀉，體溫正常。始為暗紅色，后為鮮紅色，每次約100~300ml，每日4~6次，可致失血性休克，常需輸血，但絕少因此死亡。一般2~4d出血自止，數(shù)天、數(shù)月、數(shù)年內(nèi)多可復發(fā)。以上特點是與上消化道出血、腸套疊、出血性腸炎等疾病相鑒別的主要依據(jù)。 憩室穿孔病例中約90%以上為潰瘍所致，少數(shù)由憩室炎或異物引起。其發(fā)病急驟，表現(xiàn)為劇烈腹痛，嘔吐，煩躁不安，高熱，腹部壓痛，嬰兒腹肌緊張可不明顯，膈下可見游離氣體。如延誤治療，可于數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，中毒性休克，死亡率高。 2．腸梗阻 發(fā)生率為30%~45%，亦多為嬰幼兒，主要由以下因素引起：①憩室索帶致腸扭轉(zhuǎn)；②憩室內(nèi)翻或炎癥水腫致腸套疊；③憩室本身的扭轉(zhuǎn)或扣結(jié)；④Littre疝；⑤憩室索帶或血管憩室系膜帶引起內(nèi)疝；⑥憩室慢性炎癥導致周圍腸管嚴重粘連。臨床表現(xiàn)為急性低位腸梗阻，突發(fā)劇烈腹痛，頻繁嘔吐，可見腸型，腸鳴音亢進，腹透可見氣液平。如處理不當，可迅速發(fā)展為絞窄性腸梗阻，出現(xiàn)脫水，電解質(zhì)紊亂及中毒癥狀，預后甚差。 此并發(fā)癥中有一特殊類型即Littre疝，是指梅克爾憩室單獨嵌閉于疝囊內(nèi)，可有不全梗阻癥狀。嬰幼兒患者腹股溝區(qū)可出現(xiàn)與精索平行的圓錐形壓痛性包塊（所謂“雙精索征”），需與精索囊腫感染，精索炎、淋巴結(jié)炎相鑒別。 3．憩室炎 發(fā)生率約為20%，多為較大兒童，因憩室基底部狹窄，排出不暢或異物存留所致。表現(xiàn)為臍周或右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹部壓痛、白細胞升高等，與闌尾炎十分相似，故常常被誤診為后者。憩室炎的特點為：①因常有異位組織分泌液的刺激，故癥狀較重，且可伴有腹瀉，便血。②壓痛點偏內(nèi)，偏高，距臍較近。③憩室位于腸袢之間，易致腸梗阻。術(shù)前診斷為闌尾炎而術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無明顯病變時，應探查回腸末端有否憩室炎存在。 4．腫瘤 發(fā)生率約1%~4%，良性者如脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤，惡性者如類癌、平滑肌肉瘤等。可表現(xiàn)為腹痛，腸梗阻，便血等。
影像學檢查 對于2歲以下特別是男性患兒，有下列情況者，均應考慮本病的存在：①突發(fā)無痛性大量便血；②急性絞窄性腸梗阻；③短期內(nèi)反復發(fā)生腸套疊；④診為急性闌尾炎，腹膜炎者，尤其是同時伴有臍茸、臍竇、臍瘺者。但因此病癥狀不典型，特殊有效的診斷方法不多，故術(shù)前往往很難做出及時正確的診斷，多在術(shù)后方能證實。有價值的輔助檢查方法包括： 1．鋇餐及鋇灌腸檢查 主要為排除上，下消化道其他病變，少數(shù)情況下可見鋇劑充盈憩室，甚至可顯示壁龕陰影。 2．99mTc腹部放射性核素掃描 現(xiàn)已被眾學者證明為一安全，有效，快速的診斷方法，尤其對無痛性便血者。原理是利用胃黏膜壁細胞對99mTc的特殊親和力，從而使含有異位胃黏膜的憩室處呈現(xiàn)放射性核素濃集現(xiàn)象。此檢查準確率可達70%~90%，假陽性可見于腸梗阻、腸息肉、腸炎、輸尿管梗阻、腎積水、腸重復畸形等，應注意鑒別。假陰性率約為5%~10%，多因迷生胃組織過少，或存在炎癥所致。靜脈注射五肽胃泌素或口服西咪替丁可改善胃黏膜血液循環(huán)，提高陽性率，必要時可重復檢查。 3．選擇性腸系膜上動脈造影 特別在急性出血期，有助于判斷出血部位。 4．B超，CT、內(nèi)鏡檢查 主要用來排除其他疾病，直接診斷價值不大。
超聲典型病例 第一例：腸憩室（伴有感染) 第二例：兩歲男孩，腸憩室（伴內(nèi)出血）
治療概述
手術(shù)治療 對于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀憩室，目前多數(shù)學者認為，只要全身及局部情況允許，即應切除，因為肉眼判斷有無異位組織并不可靠。有并發(fā)癥者必須手術(shù)治療，且大多需急癥手術(shù)。一般有兩種手術(shù)方式： 1．憩室切除術(shù) 多采用楔形切除法，適用于憩室基底窄，回腸無明顯病變者。應注意將憩室完整切除，否則頸部或基底部殘余的病變或異位組織將致并發(fā)癥復發(fā)。 2．回腸切除端端吻合術(shù) 適用于：① 病變累及回腸壁，致回腸壁狹窄，肥厚，水腫或壞死者；② 基底部出血或穿孔者；③基底異常寬大或直徑超過腸腔者。 近年采用腹腔鏡手術(shù)治療本病的報道較多，適用于腹腔粘連輕，憩室基底較窄者。因創(chuàng)傷小，可作為診斷不明確者的探查手術(shù)方式。 【預后】 無癥狀者術(shù)后并發(fā)癥少，死亡率幾乎為0。有癥狀者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約10%~25%，死亡者多為延誤診治的嬰幼兒。因此，應提高對本病的認識，強調(diào)早期診斷，早期治療，必要時積極行剖腹探查術(shù)。
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