作者：靳勇

來源：蘇大附二院介入治療科

　　本屆GEST，栓塞的治療關(guān)注的目光已經(jīng)從傳統(tǒng)的TACE、咯血、消化道出血逐漸向新的熱點，如減肥、前列腺甚至爆眼球的痔瘡栓塞等轉(zhuǎn)移。共同參會的北京協(xié)和醫(yī)院李曉光教授戲稱，介入醫(yī)生以后重點要搞下半身了（子宮動脈栓塞、前列腺動脈栓塞、痔瘡栓塞等）。

子宮動脈栓塞

　　子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）起源于歐洲，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，臨床效果肯定，創(chuàng)傷微小，是子宮肌瘤、肌腺癥等治療的有效手段之一。另外，UAE也可以用于產(chǎn)后大出血、高危分娩的治療。

圖示： UAE模式圖，導(dǎo)管選擇性進(jìn)入雙側(cè)子宮動脈進(jìn)行栓塞。

　　因為UAE已經(jīng)是一個常規(guī)手術(shù)，這次會議更加關(guān)注UAE相關(guān)的一些罕見問題的發(fā)現(xiàn)和處理。

1.子宮肌肉瘤

　　特意提到了UAE中需要注意的惡性的子宮肌瘤（肉瘤）的問題，子宮肌肉瘤常見于年齡大的女性，中位發(fā)病時間是61歲，70%見于絕經(jīng)后，所以對絕經(jīng)后婦女進(jìn)行子宮肌瘤UAE時一定要當(dāng)心是否會是惡性的子宮肌肉瘤。而且隨著年齡增長惡性的比率明顯升高。

　　子宮肌瘤和子宮肌肉瘤可能來源于不同的基因型，并不是肌瘤的惡化，且在影像學(xué)上可能很難區(qū)分。建議在UAE后發(fā)現(xiàn)病變沒有典型的反應(yīng)（縮小、壞死等）一定要考慮子宮肌肉瘤的可能，及早考慮行子宮切除術(shù)。

2.異常吻合

　　要注意永存性坐骨神經(jīng)伴行動脈，這支動脈可以溝通髂內(nèi)動脈和股動脈，在做UAE時要格外當(dāng)心這個動脈的存在或者開放，會引起下肢動脈的異位栓塞。我建議在做UAE栓塞時一定要持續(xù)透視，仔細(xì)觀察栓塞劑的流向，一旦出現(xiàn)異常要立即造影明確，以避免因危險異常吻合栓塞髂外動脈分支造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

前列腺增生的栓塞

　　曾有美國專家提出，幾年以后前列腺動脈栓塞會成為良性前列腺增生患者首選的治療方式。

　　很高興的看到，我國新疆的醫(yī)生高元安主任和301醫(yī)院王茂強教授在“Radiology”等雜志發(fā)表的文章已經(jīng)作為國外講者的引用文獻(xiàn)。在這里也要特別感謝我們介入界的老前輩李麟遜教授，他不僅不遺余力地推動前列腺動脈栓塞（PAE）在國內(nèi)的開展，而且不惜以身試法，自己主動接受PAE治療。

　　前列腺動脈栓塞專題受歡迎程度非常高，但聽完更多的是要放棄的想法（僅代表個人）

1.前列腺動脈解剖復(fù)雜

　　前列腺動脈的解剖實在是太復(fù)雜，要從哪些變異的起源、走形中火眼金睛的找到前列腺動脈，請注意這僅僅是開始，還要注意避免這支前列腺動脈和其他動脈的危險共干或者吻合，如膀胱動脈、直腸動脈、陰莖動脈等，任何一個的誤栓塞，帶來的都是可怕的后果。

　　國內(nèi)高元安主任的研究：前列腺供血動脈復(fù)雜（72例，共237支供血動脈）,常有數(shù)支動脈同時參與供血，主要的起源動脈和個數(shù)為：膀胱下動脈69支、髂內(nèi)動脈63支、陰部內(nèi)動脈52支、直腸下動脈29支、膀胱上動脈14支。優(yōu)勢供血動脈63支，主要來源為：髂內(nèi)動脈3支、膀胱下動脈20支、陰部內(nèi)動脈6支和直腸下動脈2支。（摘自：介入放射學(xué)雜志, 2008(9): 634-636）

圖示：前列腺動脈主要起源于髂內(nèi)動脈臟支的膀胱下動脈。

圖示：髂內(nèi)動脈分支圖，可見髂內(nèi)動脈分支很多，而且供應(yīng)很多非常重要的器官。

2.術(shù)中C臂CT的應(yīng)用

　　這些血管的識別最好是結(jié)合術(shù)中的Cone CT，不斷的仔細(xì)觀察，超選避開或者對危險共干血管進(jìn)行保護性栓塞。這要不僅花費多少時間、精力，還要承擔(dān)多少風(fēng)險呀？！在現(xiàn)有的中國醫(yī)療體制下，還是洗洗睡吧。感興趣的同道可以登陸網(wǎng)站www.paework.org。

痔瘡栓塞

　　如果說去年在日本參加的GEST會議對我震撼最大的是減肥栓塞的話，無疑這次會議最大的震撼是在COOK中午衛(wèi)星會上展示的痔瘡的介入栓塞治療。演講的是一個法國醫(yī)生Vidal V，極富法國人的藝術(shù)與表演天賦，整個演講手舞足蹈、激情四射。中午的午餐衛(wèi)星會，看著痔瘡的圖片，吃著盒飯，再欣賞著法國人的激情演繹，想想也是醉了。

1.痔瘡的病理生理基礎(chǔ)

　　以前的認(rèn)識是來自于靜脈高壓假說（1983年），而最近的研究提示可能是來自于直腸肛管周圍直腸上動脈末梢分支的直徑和血流量的增加，造成局部血管增生是痔瘡形成的重要原因，而不是痔瘡形成后發(fā)展的結(jié)果。（參見:The Vascular Nature of Hemorrhoids. Felix Aigner et al. J Gastrointest Surg. 2006;10(7):1044-5）

圖示：隨著分級的提升，痔瘡的動脈血供逐漸增強

2.痔瘡栓塞想法的來源

　　最近的一些治療已經(jīng)認(rèn)識到直腸上動脈對痔瘡形成的重要作用，目前流行的“Circular stapled anopexy”手術(shù)，在國內(nèi)又叫做PPH手術(shù)（Patent Prosecution Highway）, 即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，PPH手術(shù)方法的機理是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織，并在切除的同時對遠(yuǎn)近端粘膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時由于位于粘膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，術(shù)后痔血供減少。因此外科也意識到直腸上動脈對痔瘡的影響，從而用外科手段進(jìn)行離斷。我們介入醫(yī)生是不是也可以嘗試通過更小的創(chuàng)傷在血管內(nèi)進(jìn)行直腸上動脈的栓塞來達(dá)到治療的效果呢。

圖示：PPH治療痔瘡手術(shù)過程

3.直腸周圍的動脈血供

圖示：痔瘡的責(zé)任血管直腸上動脈來自于腸系膜下動脈的分支，走形和分布都相對固定。

4.臨床工作總結(jié)

　　法國Vidal V醫(yī)生最近的發(fā)表的文章已經(jīng)有過14例的人體痔瘡栓塞治療總結(jié)。這個技術(shù)適用于初發(fā)不愿意接受外科手術(shù)治療、外科治療術(shù)后復(fù)發(fā)、有嚴(yán)重凝血功能異常無法進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者。痔瘡栓塞手術(shù)取得了100%的技術(shù)成功率，一個月后隨訪的臨床成功率為72%（10/14），療效不滿意的患者中有2例又實施了補充栓塞，獲得了滿意的效果，絕大多數(shù)患者沒有疼痛、缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥（13/14）。總體來說痔瘡栓塞手術(shù)簡單、易行、安全、副作用少，而且價格便宜，病人痛苦少，是可以作為痔瘡治療的一個發(fā)展方向。

圖示：痔瘡栓塞，對可能引起痔瘡的直腸上動脈分支進(jìn)行了栓塞。

新技術(shù)&新方法

　　在會議茶歇期間參觀了一些展臺，有些給我留下了很深的印象

1.外周可控圈大行其道

　　這個已經(jīng)在前文詳細(xì)敘述了

2.新的血管閉合裝置

　　采用Glubran膠的動脈穿刺口封閉，比以前的縫合器等的機械封閉的優(yōu)勢在于不損失血管，如果需要再次介入，10分鐘后就可以原位再穿刺。

3.機器人手術(shù)走入介入

　　機器人手術(shù)走入介入，雖然還在臨床不斷改進(jìn)的階段，但有理由相信，以后的介入鉛衣人有可能擺脫射線的輻照。這個機器的目前價格并不高（約80萬美金），但專用導(dǎo)管每根4000美金，對中國絕大多數(shù)單位和病人還是用不起的，但相信會不斷的發(fā)展和普及。

　　THE END

專家簡介

靳勇 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科 主任 主任醫(yī)師 副教授

醫(yī)學(xué)博士 碩士生導(dǎo)師 中國抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會全國青年委員 中國抗癌協(xié)會肺癌微創(chuàng)綜合治療委員會全國委員 江蘇省抗癌協(xié)會腫瘤介入委員會常委、腫瘤微創(chuàng)治療委員會委員 蘇州市醫(yī)德醫(yī)風(fēng)標(biāo)兵 蘇州大學(xué)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員 蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員及青年文明標(biāo)兵 蘇大附二院“十佳”醫(yī)生。

專業(yè)特長：肝硬化消化道大出血的介入治療；肝癌、肺癌、肝血管瘤等良惡性實體腫瘤的介入微創(chuàng)治療；食道、胃腸道、呼吸道狹窄及膽道梗阻的介入微創(chuàng)支架治療；出血及血栓栓塞性疾病的介入微創(chuàng)治療；子宮肌瘤、肌腺癥、宮外孕等婦產(chǎn)科疾病介入微創(chuàng)治療。