（一）雷公藤藥理作用及臨床應用
雷公藤作為臨床常用中藥，具有祛風除濕，活血通絡，消腫止痛等功效?！侗静菥V目拾遺·卷乙藤部》描述為:雷公藤味辛苦,性涼,入肝脾經(jīng),行十二經(jīng)絡,具有清熱解毒、殺蟲祛風除濕、舒筋活血、消腫止痛作用。
現(xiàn)代藥理研究認為其具有抑制免疫、抗炎、抗生育、抗腫瘤、抗菌等多方面作用。并已從雷公藤中分離出80余種成分,目前臨床應用的為其粗提取物雷公藤多甙,含有雷公藤二萜內酯和雷公藤生物堿等成分提取物,只含少量甙類,在保留療效同時較少毒副作用。[1]
1997年南京首次證實了雷公藤多甙對腎小球腎炎有減少蛋白尿、消水腫作用，雷公藤多甙對細胞免疫和體液免疫均有抑制作用，目前已發(fā)現(xiàn)它在多種原發(fā)性腎小球疾病、多種繼發(fā)性腎臟疾病以及腎移植中的療效。目前臨床上應用雷公藤多甙治療腎小球疾病很廣泛，對腎病綜合征具有良好的療效,可作為首選藥物。[2]因此，我們在臨床上，將該藥作為排除禁忌癥后常規(guī)使用治療慢性腎炎的藥物。
（二）雷公藤多甙造成閉經(jīng)的臨床觀察及理論研究
臨床資料顯示，應用雷公藤多甙，副作用發(fā)生率為64.2％，其中閉經(jīng)為影響女性治療的最主要因素[3]
范氏臨床觀察中，49例長期應用雷公藤多甙的女性病人中，有11例發(fā)生月經(jīng)紊亂(月經(jīng)減少、停經(jīng)、周期不規(guī)則),用藥3～9個月出現(xiàn),35歲以下患者27例中有月經(jīng)紊亂3例(11 1%),于停藥3～5個月恢復,35歲以上患者22例有月經(jīng)紊亂8例(36 4%),5例停藥半年后月經(jīng)恢復正常,3例在1年后恢復,按年齡分成的上述兩組間月經(jīng)紊亂出現(xiàn)率差異顯著(χ2=4 44,Ｐ<0 05)。觀察發(fā)現(xiàn)月經(jīng)紊亂的發(fā)生和恢復與年齡有關,年輕患者不易發(fā)生,年輕發(fā)生者停藥后易恢復,故年齡偏大者應減少雷公藤多甙用量,以預防性腺抑制。[4]
付氏臨床觀察長期服用雷公藤多甙女性病人９例, 導致高促性腺激素性閉經(jīng)，后期發(fā)現(xiàn)除１例仍在用藥外,其余８例均已停藥１年以上,但月經(jīng)周期仍未恢復,其中６例伴子宮萎縮者。[5]
高促性腺激素性閉經(jīng)為卵巢性閉經(jīng),反映卵巢功能減退或衰竭。雷公藤作為一種細胞毒性藥物引起閉經(jīng),主要作用于卵巢的卵泡細胞,引起卵泡分泌雌激素水平下降,負反饋性的引起下丘腦分泌ＦＳＨ增加。因此，雷公藤對性腺的影響值得重視,由于該藥能引起育齡期婦女卵巢功能減退或衰竭,故對于未生育的育齡期婦女,應特別慎重。對生殖系統(tǒng)的影響停藥后多能恢復,但對未生育者,應密切觀察,不應用藥時間過長、劑量過大。由于雷公藤制劑的治療劑量與中毒劑量相近, 容易發(fā)生不良反應,臨床應用時,應注意掌握用藥的劑量和適應證,發(fā)現(xiàn)問題及時停藥并對癥處理,確保用藥的安全、合理、有效。
（三）與中醫(yī)理論的結合
臨床研究發(fā)現(xiàn),雷公藤制劑不良反應的發(fā)生有以下3個特點:①與所用劑量呈正相關,小劑量用藥,發(fā)生率明顯降低。②與患者的年齡呈負相關。隨著年齡的增大,不良反應的發(fā)生率可逐漸地減少,老年人應用此類藥品具有起效快、不良反應少等特點。這與老年人內分泌功能及免疫功能減退有關。③用雷公藤治療濕熱瘀阻型類風濕關節(jié)炎(ＲＡ),不良反應的發(fā)生率明顯低于肝腎陰虛型ＲＡ患者(Ｐ<0.05) [6]這些現(xiàn)代研究的發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)中醫(yī)對中藥雷公藤具有毒性，應慎內服，其性寒易損傷一身之陽，并具有祛風活血通絡之描述一致。實驗室研究發(fā)現(xiàn)，補腎可減輕雷公藤對雌鼠生殖系統(tǒng)的毒副作用,能保護卵巢功能[7]
因此，從理論分析上來看，當女性患者因服用該藥產生閉經(jīng)之副作用時，可總體辨證為：寒閉血絡，腎陽受損。治以：溫腎陽，益腎氣，通絡活血為法。方藥以溫陽益腎活血通絡藥物如：女貞子，旱蓮草，紅花，益母草，血竭，白附子，川牛膝，水蛭等為主并隨癥加減。
臨床病例：
患者楊某，女性，20歲，患局灶階段硬化性腎小球腎炎二年余，長期口服中藥湯劑及雷公藤多甙（10mg/次，一天三次）治療，于2003年3月訴月經(jīng)停閉，至2004年3月仍未來潮，同時可見面部色斑沉著，囑其停服雷公藤多甙后，于2004年3月24日予中藥湯劑：女貞子、旱蓮草、丹參、鹿角霜、赤芍、益母草、馬鞭草等，七付口服，于2004年3月29日復診，仍訴月經(jīng)未至，予中藥湯劑：女貞子30g 旱蓮草30g 丹參30g 益母草15g 馬鞭草30g 川牛膝20g 川芎20g 雞血藤30g 生苡仁30g 通草12g 蘇地龍20g 蟬衣12g 水蛭10g 蓮子須15g 蓮子肉15g 七付口服。于2004年4月20日復診，訴月經(jīng)已至。隨訪3個月每月月經(jīng)周期正常，經(jīng)量色均正常。
患者賈某，女性，22歲，患慢性腎小球腎炎三年余，長期口服中藥湯劑、百令膠囊治療。但每于外感勞累后出現(xiàn)蛋白尿加重，遂于2004年3月開始增加口服雷公藤多甙（10mg/次，一天三次）治療。于2004年5月12日復診訴月經(jīng)停閉，囑其停服，并予中藥湯劑：女貞子30g 旱蓮草30g 丹參30g 鹿角霜10g 益母草15g 生苡仁30g 川牛膝20g 玫瑰花15g 水蛭10g 通草12g七付口服。后又復診3次，每次予中藥湯劑（以第一次方藥為基礎加減）七付口服，共診治4次，訴月經(jīng)已至，經(jīng)量色均正常。
（四）結語
雷公藤多甙是具有多種明確的藥用價值的臨床常用藥，因為個體導致女性病人閉經(jīng)這一副作用的產生是很難預測和避免的，而根據(jù)臨床研究資料顯示，一旦閉經(jīng)產生，同時還會造成多種可見的機體損傷和不可見的內分泌變化，因此，有必要明確其使用方法和要求。
但在用藥的過程當中，出現(xiàn)閉經(jīng)之副作用對女性病人來說很難避免，而根據(jù)臨床研究顯示，消極等待機體恢復其機能，有時是不可取的，會有導致卵巢功能衰竭的可能。因此，中醫(yī)藥的調節(jié)作用必須給予重視。中醫(yī)藥具有個體化的特點，而根據(jù)中醫(yī)理論進行辨證后發(fā)現(xiàn)，這一副作用的產生與中醫(yī)之腎陽不足，寒閉血絡相符，隨證加減用藥效果頗佳，所以，有必要推而廣之，應用于臨床。

王耀光 龐雅君