趙玉庸：治療蛋白尿的常用中藥及選擇

副主任醫(yī)師 松原市中醫(yī)院

中藥治療蛋白尿的藥物很多，歸屬于不同的種類：

瘀血內(nèi)停采用活血藥，如丹參、益母草、川芎、劉寄奴；

毒邪內(nèi)侵用清熱解毒藥如金銀花、黃芩、白花蛇舌草、半枝蓮；

瘀阻腎絡(luò)用通經(jīng)活絡(luò)藥如地龍、僵蠶、全蝎、娛蟻、水蛭、蟬蛻、穿山甲、烏梢蛇；

氣血陰陽虧虛者用冬蟲夏草、黃芪、龜甲、山藥；

濕邪內(nèi)擾者用薏苡仁、玉米須、土茯苓；

風(fēng)濕阻絡(luò)者用雷公藤、昆明山海棠、青風(fēng)藤等。

祛風(fēng)通絡(luò)藥

蛋白尿是各種原因?qū)е戮⑼庑顾?。風(fēng)濕阻絡(luò)，脈絡(luò)閉阻則精微外溢，故采用祛風(fēng)勝濕通絡(luò)的藥物可以減少尿蛋白的排泄。

雷公藤

味苦、辛，性涼，大毒。歸肝、腎經(jīng)。功效為祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛。皮部毒性太大，常刮去，但亦有帶皮入藥者，需久煎以去其毒性。雷公藤以往治療風(fēng)濕痹痛，自1981年黎磊石等報告雷公藤治療腎小球腎炎，對降低尿蛋白有顯著療效之后，廣泛應(yīng)用于腎臟病的治療。

目前主治各種腎小球腎炎，腎病綜合征，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，紅斑狼瘡，口眼干燥綜合征，白塞病，濕疹，銀屑病，麻風(fēng)反應(yīng)，皮膚發(fā)癢，疥瘡，頑癬。

治療蛋白尿的機制有多方面，如保護和修復(fù)腎小球電荷屏障、改善腎小球機械屏障的損傷、誘導(dǎo)單核細胞的凋亡、抑制自身相關(guān)抗體的產(chǎn)生等。雷公藤具有很好的治療作用，但也有明顯的不良反應(yīng)，尤其是帶皮煎服時更為明顯，并與劑量有關(guān)。

不良反應(yīng)主要為對骨髓的抑制而導(dǎo)致粒細胞缺乏，易誘發(fā)感染；對心肝腎也有損傷，大劑量服用尤其帶皮煎服會導(dǎo)致急性腎衰竭。另外對性腺及月經(jīng)有影響，導(dǎo)致精子減少、月經(jīng)紊亂等。

雷公藤除中藥煎服外，其提取劑如雷公藤片、雷公藤多苷片也在臨床廣泛被使用。雷公藤多苷片減輕尿蛋白的效果優(yōu)于雷公藤片。雷公藤及其提取物在治療腎臟病蛋白尿持續(xù)陽性時使用，使用過程中應(yīng)注意定期復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能，劑量不要太大，一般不超過15g，去皮使用，帶皮使用需先煎半小時，以減輕毒性。雷公藤多苷片的治療劑量一般為每日每公斤體重1mg。

昆明山海棠

在藥性、藥理、臨床應(yīng)用等方面它與雷公藤有極為相似的作用，具有活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒、軟堅消腫的作用。但一般認為其療效稍遜于雷公藤，不良反應(yīng)亦與雷公藤相似。其提取物昆明山海棠片(曾稱火把花根片)廣泛被用于腎臟病及免疫系統(tǒng)疾病。

青風(fēng)藤

防己科植物青藤及毛青藤的干燥藤莖稱為青風(fēng)藤。用于治療風(fēng)濕性疾病已有1000多年歷史。李時珍在《本草綱目》中稱青風(fēng)藤“主治風(fēng)疾，治風(fēng)濕流注、歷節(jié)鶴膝……”20世紀20年代日本學(xué)者等從日本青風(fēng)藤中分離得到青藤堿，20世紀60年代我國學(xué)者朱任宏從國產(chǎn)青風(fēng)藤中分離出青藤堿，廣泛被用于風(fēng)濕病的治療。近年來將其用于腎臟病也獲得較好的效果，能減輕尿蛋白的排泄，抑制細胞的轉(zhuǎn)化。與雷公藤相比作用較弱，不良反應(yīng)較少。

通經(jīng)活絡(luò)藥

用于腎絡(luò)瘀阻，脈絡(luò)不通，精微外泄之蛋白尿。其特點為病程長、持續(xù)蛋白尿，對激素及細胞毒類藥物不敏感。伴有面色薰黑，舌黯。常用藥物有地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、水蛭、蟬蛻、穿山甲、烏梢蛇等。

蟬蛻

味甘、性寒。入肺、肝經(jīng)。功效為散風(fēng)熱，利咽喉，退目翳，定驚痛。臨床應(yīng)用于外感風(fēng)熱、發(fā)熱惡寒、咳嗽，以及風(fēng)疹、皮膚瘙癢等病證，蟬蛻有疏散風(fēng)熱作用，用于風(fēng)熱表證常配合薄荷等同用；配牛蒡子、薄荷用于麻疹初起透發(fā)不暢；治外感風(fēng)熱引起的咽喉腫痛者。治療蛋白尿兼見咽喉腫痛者效果較好，同時能減輕血尿，故急性腎炎常用其散風(fēng)熱、利咽喉。慢性腎炎蛋白尿日久不退者亦可用，一般用量為3-10g。

穿山甲

味咸性微寒。歸肝、胃經(jīng)。能活血通經(jīng)，消癥下乳，消腫排膿。臨床應(yīng)用于血滯經(jīng)閉，癥瘕結(jié)塊，風(fēng)濕痹痛、筋脈拘攣等病證。因穿山甲善于走竄，性專行散，能活血散瘀，通行經(jīng)絡(luò)，故可用治上述諸種證候。

婦科產(chǎn)后乳汁不通，可單味為末，黃酒送服。外科用于癰腫初起或膿成不潰等癥。

穿山甲因其走竄破結(jié)，而腎臟病日久瘀血阻絡(luò)，為腎中的微型癥瘕，故用穿山甲治療。臨床使用時用炙山甲，或稱山甲珠，用鐵砂炒拌至胖大呈黃色。一般用量為5-10g，研粉沖服1-2g即可。穿山甲不僅能減輕尿蛋白，而且可以防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，還能控制血壓。防治腎臟硬化，常配鱉甲。

水蛭

性平，味咸、苦，有小毒。歸肝、膀胱經(jīng)。具有破血祛瘀，通經(jīng)消癥的作用。臨床用于血滯經(jīng)閉，癥瘕結(jié)塊，以及跌打傷痛等證。水蛭功專破血消癥，力量較強，主要用于血滯經(jīng)閉、癥瘕結(jié)塊等證，常與虻蟲相須為用，也可與桃仁、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸等配伍應(yīng)用，如《傷寒論》抵當(dāng)湯(水蛭、虻蟲、桃仁、大黃)，治傷寒蓄血發(fā)狂，少腹?jié)M痛。

水蛭具有較強的活血作用，其頭部的吸盤處作用最強，但使用時用全體。腎臟病表現(xiàn)為高凝狀態(tài)、有瘀血等證候，或蛋白尿持續(xù)不消退時，加用水蛭3-5g煎服，亦可研細末沖服。但需注意兩個問題，一是研細末應(yīng)低溫，焙焦后研末其有效成分多被破壞，不能起到治療作用；二是沖服時裝膠囊吞服較好，生水蛭粉腥味較重，沖到藥中亦難以下咽。

水蜓的主要成分是水蛭素，具有很好的抗凝作用，慢性腎臟疾病、腎病綜合征等均可使用，對凝血機制的影響較肝素等為小，但果理想。水蛭有增加腎臟血流量，降低血肌酐，尿素氮，減少尿蛋白，降低血脂，保護腎功能的作用。對腎臟中基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制物有調(diào)節(jié)作用，能促進細胞外基質(zhì)的降解，減緩腎臟硬化。水蛭咸苦而平，能入肝經(jīng)，善于消癥瘕，腎臟病水腫用利尿藥效果不佳，可加用水蛙活血通瘀利水。

地龍

性寒，味咸，入脾、肝、腎經(jīng)。具有清熱息風(fēng)，通絡(luò)，平喘，利尿的作用。地龍功能息風(fēng)定驚，且有清熱作用，用于熱病高熱、驚癇抽搐。以往與朱砂配伍使用，但朱砂含汞，對腎臟損傷嚴重，目前應(yīng)用不多。

地龍清熱而利小便，對熱結(jié)膀胱、小便不利甚則水腫的病證，可配合利水藥如車前子、冬瓜皮等同用。地龍咸寒降泄，又善走竄，有清熱解痙、利水、通絡(luò)之功，腎絡(luò)瘀阻、水濕留滯者最為適合。地龍尚能清熱祛痰，腎臟病兼呼吸道感染者可用之。

腎病綜合征患者表現(xiàn)出的大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫及高脂血癥歸屬于中醫(yī)“水腫”范疇，是由于水濕停聚、痰濁瘀血阻絡(luò)所致，應(yīng)用地龍治療可以活血通絡(luò)利水滌痰。地龍含蚓激酶，有降低血小板集聚、改善血液循環(huán)的作用，可改善高脂血癥引起的高凝、高黏狀態(tài)。地龍還具有利尿消腫的作用，可改善低蛋白血癥引起的水腫。與水蛭相比，地龍活血通瘀破結(jié)的作用稍弱，但無毒，劑量可適當(dāng)加大。

僵蠶

性平、味咸、辛。入肺、肝經(jīng)。功效為息風(fēng)解痙，疏散風(fēng)熱，化痰散結(jié)。臨床用于痰熱壅盛之驚癇抽搐，風(fēng)熱上受引起的頭痛、目赤等，既能平內(nèi)風(fēng)以解痙，又能驅(qū)除外風(fēng)以散風(fēng)熱，且可化痰而散結(jié)。故它所主治的病證，可概括為風(fēng)與痰二字。

腎臟病中用僵蠶主要取其息風(fēng)通絡(luò)的作用，用于蛋白尿日久不消，久病入絡(luò)，因濕濁深伏腎中絡(luò)脈，導(dǎo)致蛋白尿、血尿者；祛風(fēng)止癢，用于紫癜性腎炎出血性皮疹、關(guān)節(jié)炎、腹痛及腎損害、蛋白尿、血尿者。另外僵蠶味咸，能軟堅散結(jié)，又兼可化痰，慢性腎臟病表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)者用之尤佳。僵蠶可入煎劑，也可研末沖服，入煎劑5-10g，需浸泡半小時以上，研末沖服1-2g即可。

全蝎

性平，味辛，有毒。入肝經(jīng)。具有息風(fēng)解痙，通絡(luò)止痛，解毒散結(jié)的功效。息風(fēng)力強，有較強的鎮(zhèn)痙作用。所以病癥以實證為主時，常配蜈蚣、僵蠶等同用治療驚癇抽搐，破傷風(fēng)等病證，有良好的止痛作用，對頭痛、風(fēng)濕痛等癥，單味吞服，亦能奏效；有解毒散結(jié)之功，用于瘡瘍腫痛。

其鎮(zhèn)痙、止痛、解毒三種功效當(dāng)中，以鎮(zhèn)痙、止痛為最佳。取其通絡(luò)散結(jié)功能，用于治療久治不愈的蛋白尿。

實驗研究證實，全蝎可擴張腎臟毛細血管，全蝎的炮制分淡全蝎和咸水蝎，治療腎臟病應(yīng)用淡全蝎，若咸水蝎應(yīng)用清水洗凈后再入藥，避免攝入過多鹽導(dǎo)致水鈉儲留而血壓升高，加重尿蛋白的排泄。過去認為蝎之尾部藥力較強，但現(xiàn)在不單獨供應(yīng)尾部。本品有毒，劑量宜小，入煎劑2-5g，研末吞服每次0.5-1g，全蝎以研末吞服功效較佳。

蜈蚣

性溫，味辛，有毒。入肝經(jīng)。具有息風(fēng)止痙，解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛的功效。能通經(jīng)絡(luò)而息肝風(fēng)，肝風(fēng)除而痙厥自止，故有息風(fēng)解痙之效。對于急慢驚風(fēng)及破傷風(fēng)呈現(xiàn)痙攣抽搐、角弓反張等病證，常與全蝎、鉤藤、僵蠶等藥配合應(yīng)用。外用治瘡瘍腫毒、瘰疬潰爛等病證。臨床用于治療頑固性蛋白尿。有報道蜈蚣配雞蛋具有消腫、降尿蛋白的作用。臨床使用1-2條，或1-3g煎服。

烏梢蛇

性味甘，平，歸肝經(jīng)。具有祛風(fēng)通絡(luò)，定驚止痛的作用。臨床用于風(fēng)濕痹痛，筋脈拘急，以及口眼?斜，半身不遂破傷風(fēng)，驚風(fēng)抽搐。作用與白花蛇相近而藥力較弱，因其毒性較小，使用較為廣泛。由于瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致尿蛋白外泄者，烏梢蛇有較強的祛風(fēng)通絡(luò)作用，是常用之藥。用量為3-10g，水煎服。

蟲類藥物治療蛋白尿主要針對瘀血阻絡(luò)，患者可以表現(xiàn)為面色黧黑、肌膚甲錯、舌暗淡、有瘀斑、瘀點；或者病程長，蛋白尿持續(xù)不退；或?qū)に丶凹毎绢愃幬锊幻舾小Ｊ褂脮r可將上列藥物研粉裝膠囊吞服，每日3次，每次3-5粒。臨床證實，蟲類藥物具有減輕蛋白尿、降低血壓、保護腎功能的作用。同時要注意這類藥物的不良反應(yīng)，部分藥物有毒，劑量過大會導(dǎo)致中毒。

補益藥

凡具有補虛扶弱作用，治療人體虛損不足的藥物，稱為補益藥。在臨床應(yīng)用上，主要用于正氣虧虛的患者，體虛但無邪者，單用補益即可，虛而有邪者，補益藥配合祛邪的藥物。慢性腎臟病蛋白尿者，總由脾腎不固，精微下泄所致，可根據(jù)氣虛、陰虛的不同使用補益藥。常用藥物有山藥、黃芪、龜甲等。

山藥

性平，味甘，入肺、脾、腎經(jīng)。具有補脾胃，益肺腎的功效。用于脾胃虛弱，食少體倦，泄瀉等。山藥性平不燥，作用和緩，為一味平補脾胃的藥品，故不論脾氣虧或胃陰虛，皆可應(yīng)用。又可用于肺虛久咳，腎虛夢遺精滑，小便頻數(shù)等病證。

山藥益肺氣，養(yǎng)肺陰，故可用于肺虛痰嗽久咳，如有肺陰不足癥狀者，可與沙參、麥冬等同用；本品又能益腎澀精，如腎虧遺精，則可與熟地黃、山茱萸、龍骨等配伍應(yīng)用；如小便頻數(shù)，則可配益智仁、桑螵蛸等同用。

此外，本品又適用于消渴，可與生地黃、黃芪等同用，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的玉液湯(山藥、黃芪、母、生雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉)?！侗静菥V目》說其有“益腎氣，健脾胃，止泄痢，化痰涎，潤皮毛”的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主傷中，補虛贏，除寒熱邪氣，補中益氣力，長肌肉?！?/span>

急性腎炎恢復(fù)期、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭等患者表現(xiàn)為氣短乏力、面色萎黃、腰膝酸軟、舌淡、脈細無力等脾腎兩虛，蛋白尿者，可用山藥治療。

又因山藥能治消渴，故糖尿病腎病患者用之最為適宜。山藥補而不滯，不熱不燥，能補脾氣而益胃陰，故為培補脾胃性質(zhì)平和的藥物，同時具有補肺益腎的作用，治療水腫能兼顧肺脾腎三臟，用量10-30g，亦可煮熟食用。除患者外，正常人亦可食用，因其可健脾益腎，潤澤皮毛。

黃芪

性微溫，味甘，入脾、肺經(jīng)。具有補氣升陽，固表止汗，托瘡生肌，利水退腫的功效?！侗静輦湟酚涊d其“生用固表，無汗能發(fā)，有汗能止，溫分肉，實腠理瀉陰火，解肌熱，炙用補中益元氣，溫三焦，壯脾胃。”

黃芪健脾益氣，且具升陽舉陷的功效，故可用于氣虛乏力及中氣下陷等證。在臨床上用于補氣健脾，常與黨參、白術(shù)等配伍；黃芪能益氣而健脾，溫陽而利水，用于水腫而兼有氣虛癥狀者，多配合白術(shù)、茯苓等同用。

故慢性腎炎或腎病綜合征患者用之可以減輕尿蛋白，利水消腫。腎臟病患者多為免疫異常，表現(xiàn)為全身免疫功能的低下和局部免疫功能的亢進，臨床表現(xiàn)為體虛、汗出、易外感，而黃芪功能固護衛(wèi)陽、實表止汗。用于表虛自汗，常與麻黃根、浮小麥、牡蠣等配伍；如表虛易感風(fēng)寒者，可與防風(fēng)、白術(shù)同用。又可與活血祛瘀通絡(luò)藥如當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍等配伍，用于中風(fēng)偏枯、半身不遂，有益氣活血、通絡(luò)利痹的功效。

慢性腎臟疾病腎絡(luò)瘀阻者，在活血通絡(luò)的藥物中，配以黃芪才能起到益氣通絡(luò)的作用。對于糖尿病腎病，也可應(yīng)用，常與生地黃、麥冬、天花粉、山藥等配伍。

黃芪可生用或炙用，炙黃芪多用于脾胃系統(tǒng)疾病，腎臟病以生黃芪為多用，藥理研究黃芪可調(diào)節(jié)人體免疫功能，提高免疫力并抑制免疫過亢，具有雙向調(diào)節(jié)作用；可以增加體內(nèi)白蛋白的合成，與當(dāng)歸配伍可以糾正脂代謝紊亂。用量根據(jù)患者的體質(zhì)而定，一般用量為10-30g，過大會引起氣機壅塞不通，表現(xiàn)為胸脘憋脹等，需要配合理氣藥，使補而不滯。

冬蟲夏草

性平，味甘，略腥，入肺，腎經(jīng)。具有益腎補肺，止血化痰的功效。有滋肺陰，補腎陽的作用，為一種平補陰陽的藥物，民間有用本品單味煎服，作為病后調(diào)補之品。在臨床使用時也可配合補益藥同用，如治虛勞咯血，常與沙參、麥冬、生地黃等配合應(yīng)用；治陽痿遺精，可與枸杞子、山茱萸、淮山藥等同用。

冬蟲夏草治療腎臟病可以起到益氣扶正、益腎補肺的作用，臨床觀察其可以保護腎功能，減緩疾病進展，增強患者體質(zhì)。用于治療慢性腎炎、急性腎衰竭、慢性腎衰竭、慢性間質(zhì)性腎炎、藥物性腎損害等。有人喜用冬蟲夏草與雞、鴨燉服，對于正常人是一種不錯的方法，但腎臟病蛋白尿患者應(yīng)低蛋白飲食，故不宜服用。

龜板

又稱龜甲。性寒，味咸、甘，入腎、心、肝經(jīng)。具有滋陰潛陽，益腎健骨的作用。主要用于腎陰不足諸證，能滋腎陰而潛浮陽，治陰虛發(fā)熱，可與地黃、知母、黃柏等配伍。用治陰虛陽亢，可與生牡蠣、鱉甲、白芍、生地黃等配伍；若陰虛而動風(fēng)者，再加入鱉甲、白芍、阿膠、雞子黃等品，以滋陰而息風(fēng)。

龜板能益腎陰而健骨，故可用于筋骨不健、囟門不合等，可與牛膝、鎖陽、當(dāng)歸、芍藥等品同用。治療腎臟病，無論血尿、蛋白尿均可用之。蛋白尿治療中，腎虛不能固澀，精微外泄可以用龜板，陰虛內(nèi)熱亦可以用，腎病綜合征大量蛋白尿時需用糖皮質(zhì)激索，大劑量糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的失眠、多食、心煩、汗出、舌紅、脈數(shù)等陰虛陽盛證最為適用，既能減輕蛋白尿，又能減輕激素的不良反應(yīng)。一般劑量為10-30g，入煎劑，多用炙龜板，打碎用，先煎。龜板膠由龜板煎熬而成，功效與龜板同，但滋補的作用較強，一般用量為3-10g，焊化沖服。

利水滲濕藥

能通利水道，滲利水濕的藥物稱為利水滲濕藥。利水滲濕藥能通利小便，具有排除停蓄體內(nèi)水濕之邪的作用，可以解除由水濕停蓄引起的各種病證。濕邪阻絡(luò)，精微物質(zhì)不循常道而外溢，可用這類藥物治療。

薏苡仁

性味甘、淡，微寒。歸脾、胃、肺經(jīng)。有利水滲濕，健脾除痹，排膿消癰的功效。薏苡仁功能利水滲濕，作用較為緩弱，然而因其性微寒，故蛋白尿濕熱內(nèi)蘊者用之為宜。寒濕者，需配合溫中健脾藥物如蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)等，或用炒薏苡仁。

薏苡仁入肺脾胃三經(jīng)，滲濕、健脾是其兩大功能。利水滲濕以治小便不利，除濕利痹以治濕滯痹痛，且能健脾止瀉，又能排膿消癰之效。腎臟病患者，表現(xiàn)為脾虛濕困水腫者，可用以健脾利水消腫。本品性屬和平，滲而不峻，補而不膩，乃清補淡滲之品。唯藥力和緩，且質(zhì)地較重，故用量須倍于他藥。臨床一般用30g入煎劑，或平素煮粥食用。薏苡仁作用較緩，治療尿蛋白以及祛濕時，可作為輔助藥物。

玉米須

性平，味甘、淡，歸腎、肝經(jīng)。主要作用為利水消腫，平肝利膽。用于水腫、小便不利、濕熱黃疸等病證。本品甘淡而平，功能利水滲濕消腫，用于水腫、小便不利等。常用劑量為10-30g，鮮者加倍。亦可以玉米須泡水代茶飲用，有報道介紹玉米須有改善腎功能和減輕蛋白尿的作用，用開水反復(fù)沖泡代茶飲可治療糖尿病。秋季玉米成熟時將其收集曬干或晾干備用。

土茯苓

性平味甘、淡，歸肝、腎、脾、胃經(jīng)，解毒利濕，通利關(guān)節(jié)。臨床可用于濕熱邪毒所致痹證、淋濁帶下、瘡瘍腫毒等?！侗静菡x》謂土茯苓“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒”，古人將腎臟病稱為“腎風(fēng)”，而腎風(fēng)的病因是正虛外感，濕濁毒邪則是腎風(fēng)病之病機。

土茯苓為治濕毒要藥，歸經(jīng)脾腎，能通經(jīng)透絡(luò)，解毒除濕，它既能滲利濕濁之邪，又能化濕濁而使之歸清，濕滲濁清毒解，精微固藏，尿蛋白自可消除。《本草秘錄》論述土茯苓“敗毒祛邪，不傷元氣”，《救荒本草》云其可以代糧食用，故長期大劑量服用無明顯毒副反應(yīng)。

治療蛋白尿可以重用，對慢性腎病出現(xiàn)的蛋白尿，在配方中重用土茯苓(30g以上)，取其利濕降濁之功，能有效消除蛋白尿。常與固攝腎氣的金櫻子、芡實等同用，以固本治標(biāo)。土茯苓對胰島素抵抗有改善作用，且可清熱利濕，糖尿病或糖尿病腎病可在辨證基礎(chǔ)上加本品15-30g進行治療，但肝腎陰虛者慎用。

活血化瘀藥

丹參

性微寒，味苦，歸心、心包、肝經(jīng)。功效為活血祛瘀，涼血清心，養(yǎng)血安神。用于胸肋脅痛，風(fēng)濕痹痛，癥瘕結(jié)塊，瘡瘍腫痛，跌仆傷痛，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉痛經(jīng)，產(chǎn)后瘀痛等。丹參性寒，入血分而能涼血，入心經(jīng)而能清心，故可用治熱入營血、身發(fā)斑疹，以及神昏煩躁等癥，常與鮮地黃、水牛角、玄參等藥同用。

丹參還有養(yǎng)血安神的作用，用于心悸失眠，常與酸棗仁、柏子仁等藥配合同用。昔人有“一味丹參，功同四物”之說，但丹參活血之功有余，補血之力不足。丹參除治療血瘀所致胸肋疼痛、痛癥瘕結(jié)塊外，對腎絡(luò)瘀阻也有很好的療效，無論口服或靜脈點滴，均能改善腎臟血流量，抑制縮血管物質(zhì)的表達，抑制細胞外基質(zhì)在腎臟的積聚，促進一氧化氮等擴血管物質(zhì)的表達，保護腎功能。

臨床用于慢性腎炎，腎病綜合征，慢性腎衰竭早、中期患者。癥見病程日久，面色晦黯，舌黯或有瘀斑、瘀點，脈澀，蛋白尿持續(xù)難消者。入煎劑用10-20g,靜脈點滴可用20ml加入液體中滴注。

益母草

性微寒，味辛、微苦，歸心、肝、膀胱經(jīng)。具有活血調(diào)經(jīng)，利水消腫的作用。益母草辛開苦泄，功能活血調(diào)經(jīng)，祛瘀生新，如藥名之意，為婦科經(jīng)產(chǎn)要藥。常用于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)，產(chǎn)后惡露不盡及瘀滯腹痛。

可單味熬膏服用，也可與當(dāng)歸、川芎、赤芍等配伍應(yīng)用。益母草有利尿消腫作用，現(xiàn)臨床常用于急、慢性腎炎水腫，可單味煎服，也可配合茯苓、白茅根、白術(shù)、車前子、桑白皮等同用。益母草以蛋白尿兼見水腫者應(yīng)用為好。一般用量為10-30g。

劉寄奴

性溫，味苦，歸心、脾經(jīng)。功效為祛瘀通經(jīng)療傷，消化食積。劉寄奴苦泄溫通，善于祛瘀通經(jīng)，散瘀止痛，用于跌仆損傷、經(jīng)閉不通、產(chǎn)后瘀痛等。為傷科常用藥物。近年來在內(nèi)科疾病中被廣泛使用，用于血瘀諸證。蛋白尿表現(xiàn)為病程久、面色黧黑、舌黯淡，或腎臟病理表現(xiàn)為腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化者，可用劉寄奴，常用劑量為5-10g。

清熱解毒藥

凡功能清熱邪、解熱毒。適用于各種熱毒病證的藥物，就叫清熱解毒藥。腎臟病蛋白尿見咽喉腫痛、或外感后蛋白尿發(fā)作或加重者，可加用清熱解毒藥物治療。既能有效地控制炎癥，又可減輕尿蛋白的排泄。常用藥物有金銀花、黃芩、半枝蓮、白花蛇舌草等。

金銀花

性寒、味甘，入肺、胃、心、脾經(jīng)。主要功效為清熱解毒，疏散風(fēng)熱。用于外感風(fēng)熱或溫病初起以及用于瘡癰腫毒、咽喉腫痛。腎臟病患者由于正氣虧虛，易感外邪，若風(fēng)熱上犯，可致咽喉腫痛、口干、發(fā)熱、小便黃等癥狀，加金銀花不僅可清熱解毒利咽，亦可減輕蛋白尿。其作用機制與金銀花對腎臟炎性介質(zhì)的抑制有關(guān)，尤其腎病綜合征服用激素外感后，蛋白尿復(fù)發(fā)或加重，可加用金銀花等清熱解毒藥物，能較好地控制尿蛋白的排泄。常用劑量為10-20g,常配合連翹、蒲公英等。

半枝蓮

性涼，味辛，入肺、心、小腸經(jīng)。具有清熱解毒，利尿消腫的作用。臨床用于熱毒瘡瘍，毒蛇咬傷，肺癰、肺癌以及腸胃道癌癥。又能利尿、祛瘀止血，故對腎絡(luò)瘀阻、水濕內(nèi)停之腎臟病有較好的效果。常用劑量為10-30g。

白花蛇舌草

性寒，味微苦、淡，入胃、大腸、小腸經(jīng)。有清熱解毒，利濕通淋，活血消癰的功效。臨床用于腸癰、瘡癤腫毒、濕熱黃疸、小便不利及各種癌癥。為治療各種類型腎炎的常用草藥，配伍其他中藥治療急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病等均有顯著療效。其治療蛋白尿的機制與半枝蓮相似，常用劑量為15-60g。

黃芩

性寒，味苦，入心、肺、胃、膽、大腸、小腸經(jīng)。具有清熱燥濕，瀉火解毒，安胎的功效。黃芩清熱燥濕作用頗強，對濕溫發(fā)熱，可與滑石、白蔻仁、茯苓等配合應(yīng)用；對濕熱瀉痢、腹痛，又常與白芍、葛根、甘草同用；對于濕熱蘊結(jié)所致的黃疸，可與綿茵陳、桅子、淡竹葉等同用。

亦用于熱病高熱煩渴，或肺熱咳嗽，或熱盛迫血外溢的吐血、衄血、便血、崩漏，以及熱毒瘡瘍等病證。

此外，本品又有清熱安胎作用，可用于胎動不安，常與白術(shù)、竹茹等配合應(yīng)用。治療蛋白尿主要用于外感風(fēng)熱、咽喉腫痛而加重或誘發(fā)蛋白尿者。治療腎臟病的作用機制可能其具有抗菌、降壓，利尿等功效有關(guān)。臨床常用劑量為3-10g，治療咽喉腫痛多生用。

本文摘自《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書》，作者/趙玉庸

腎性蛋白尿方

　　本方可以單獨應(yīng)用，也可在使用激素過程中配合使用，以幫助撤減激素。如慢性腎炎表現(xiàn)為少量尿蛋白（即24小時尿蛋白定量小于1克時），則可以去除雷公藤，加太子參15克，長期服用，安全無副作用。
　　注意：有心、肝、腎功能不全、白細胞減少者慎用，孕婦禁用。另外，因雷公藤有毒性，建議在執(zhí)業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。
（江蘇省中醫(yī)院全國中醫(yī)腎病醫(yī)療中心王剛教授自創(chuàng)方/周恩超博士推薦）

國醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎的經(jīng)驗

焦劍    

天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院, 天津 300120

基金項目： 天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(2015006)

作者簡介： 焦劍（1969-），女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)腎病及相關(guān)疾病的診治工作。

摘要: 介紹了國醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎的經(jīng)驗。張教授認為慢性腎炎的發(fā)病機制為腎虛血瘀濕熱為患,治療應(yīng)以補腎活血法為根本、清利濕熱貫穿始終。文章還從張教授治療慢性腎炎顧護中焦并強調(diào)益氣升提法、自行研制系列方藥、合理使用免疫抑制劑、積極消除誘發(fā)因素等幾方面展開論述。

關(guān)鍵詞: 張大寧     慢性腎炎     治療經(jīng)驗    

慢性腎炎是多種原因引起的腎小球病變，起病緩慢，病情遷延，臨床多見水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等，嚴重的可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等，腎臟病理類型多種多樣。國醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎有豐富的經(jīng)驗，筆者作為張教授的弟子，將張教授治療慢性腎炎的經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗同道。

1 慢性腎炎的病因病機———腎虛血瘀濕熱論

慢性腎炎，起病隱匿，病程較長，常因感冒、感染、勞累等因素誘發(fā)。張教授認為“腎虛血瘀”是各類慢性疾病某一特定階段的病理基礎(chǔ)，“腎虛血瘀” 是慢性腎炎的根本病機。自古即有“久病及腎”、“久病入絡(luò)”、“久病多瘀”的理論，慢性腎炎遷延不愈，失治誤治，會出現(xiàn)腎氣不足，陰精虧損或陰陽俱損等“及腎”的病理，而氣虛血瘀、陰虛血滯、陽虛血凝皆可導(dǎo)致“入絡(luò)”、“多瘀”，從而形成腎虛與血瘀并存的病理特點。腎虛血瘀證可見顏面肢體腫脹、乏力神疲、腰痠腿軟、尿中泡沫或尿色暗紅、舌質(zhì)淡暗或紫暗有瘀斑、瘀點等癥狀，實驗室檢查可有血黏度異常升高、纖維蛋白原高、高脂血癥、尿蛋白、鏡下多形性紅細胞尿持續(xù)存在，腎臟病理表現(xiàn)為腎小球球性或節(jié)段性硬化、微血栓形成、纖維新月體、球囊粘連、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等^[1]。

濕熱是慢性腎炎的重要病理特征。外感六淫、 飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、情志不暢等病因均可導(dǎo)致肺失宣肅、脾失健運及腎失氣化，結(jié)果水液代謝失調(diào)使?jié)裥皟?nèi)生。濕邪內(nèi)蘊日久可化為濕熱，素體偏熱可使?jié)駨臒峄?，不恰?dāng)服用壯陽中藥及糖皮質(zhì)激素可助濕生熱。濕熱證可見舌苔黃膩、口苦黏膩、皮膚瘡毒、小便渾濁赤澀、大便黏膩臭穢等癥狀。實驗室檢查中的各種感染、蛋白尿、血尿、氮質(zhì)血癥均與濕熱相關(guān)。腎臟病理中的腎小球細胞增生，系膜基質(zhì)增多，細胞凋亡失調(diào)和腎間質(zhì)中的細胞浸潤、增生是濕熱證的表現(xiàn)^[2]。

“邪之所湊，其氣必虛”，腎虛是慢性腎炎的發(fā)病基礎(chǔ)；“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”（《臨證指南醫(yī)案》），瘀血阻于腎絡(luò)是病邪深入的結(jié)果；濕性重濁黏膩、濕中熱邪伏于陰易耗陰動血，使病情纏綿。所以張教授總結(jié)出慢性腎炎的病機為腎虛血瘀濕熱為患^[3]。

2 慢性腎炎的治療———補腎活血、清熱利濕貫穿始終2.1 補腎活血法是治療慢性腎炎的根本大法

補腎活血法是將補腎法與活血法有機結(jié)合起來，通過補腎促進活血，應(yīng)用活血加強補腎，兩者互相協(xié)同，達到改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡、 祛邪存正的一種治療法則^[4]。其中補腎法常用滋補法、溫補法、陰陽并補法、固澀法、壯腰法等；活血法常用補氣活血法、行氣活血法、溫經(jīng)活血法、溫陽活血法、養(yǎng)陰活血法、祛風(fēng)活血法、解毒活血法、攻下活血法、滲濕活血法、涼血活血法、破瘀活血法、活血止血法等。依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病情、發(fā)病階段、 用藥情況等辨證施治，將補腎法與活血法靈活配伍，使補腎與活血相輔相成，形成內(nèi)涵豐富的補腎活血法。通過總結(jié)張教授治療慢性腎炎常用藥對，可對其靈活運用補腎活血法窺見一斑。

黃芪、冬蟲夏草配川芎：三者均性溫，黃芪補三焦之氣^[5]；冬蟲夏草益腎補肺、補益精氣、止血化痰； 川芎為血中氣藥，“雖入血分，又能祛一切風(fēng)，調(diào)一切氣”（《本草匯言》）。血得溫則行，用溫性的補氣活血藥旨在溫腎益精、益氣活血、行氣活血。大劑量黃芪與川芎合用仿補陽還五湯益氣活血^[6]，而且黃芪與冬蟲夏草不僅補腎還均有實肺護衛(wèi)功能，預(yù)防外感^[7]。三藥同用治療腎氣虛血瘀證所致的腰酸乏力、 容易感冒、水腫、尿蛋白、血尿等。

二至丸配丹參：二至丸中的女貞子、墨旱蓮均可滋補肝腎，前者性涼，后者性寒，與涼血活血的丹參同用，旨在滋腎活血、涼血活血，治療陰虛血熱血瘀證所致的肉眼血尿或反復(fù)鏡下血尿。

補骨脂配三棱、莪術(shù)：補骨脂能暖水臟，補腎壯陽，固精縮尿。三棱與莪術(shù)均可破血行氣，性皆微溫，“化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。三藥合用溫陽活血、破血活血、行氣活血，對腎陽虛腎絡(luò)瘀阻所致的神疲腰酸、肢體水腫、畏寒肢冷、五更泄瀉、舌質(zhì)紫暗有瘀斑者尤宜。

三七與仙鶴草、茜草：三七、茜草止血化瘀，仙鶴草收斂止血，三者不僅可以治療各種出血證，還都有補虛強壯作用。如三七治療虛損勞傷，仙鶴草治療脫力勞傷，茜草有“補中”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）作用。三藥合用可治療腎虛血瘀所致的反復(fù)尿血證，以扶正化瘀、活血止血。

金櫻子、覆盆子、五味子配丹參：對于慢性腎炎大量蛋白尿或頑固性血尿伴有腰酸乏力者，張教授認為與腎虛失于封藏致精微外泄、腎精虧虛有關(guān)，常用金櫻子、覆盆子、五味子補腎固精，與“功同四物，能祛瘀以生新”的丹參同用，補腎養(yǎng)血、澀精活血，利于腎中精氣的恢復(fù)及腎臟血液的運行。

桂枝、水蛭與五皮飲：桂枝為風(fēng)藥，通過祛風(fēng)、 散寒解除引起血運障礙的病因，又可溫通經(jīng)脈、助陽化氣，使陽氣通達、血液流暢^[8]；水蛭為蟲類藥，以走竄見長，開瘀血，除頑疾，可破血通經(jīng)，逐瘀消癥； 五皮飲中陳皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮行氣化濕利水?！梆鲅?，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”（《血證論》），“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”（《素問· 調(diào)經(jīng)論》），瘀血與水腫互為因果，桂枝、水蛭與五皮飲可共奏祛風(fēng)活血、溫經(jīng)活血、滲濕活血、搜絡(luò)活血之功，活血以利水，利水以活血，對慢性腎炎高度水腫、尿少伴高黏血癥、高脂血癥者尤宜。

大黃與茵陳失笑散：大黃苦寒，能“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），有通腑泄?jié)?、活血逐瘀、涼血解毒、清熱利濕之功?茵陳失笑散是張教授為治療慢性腎功能衰竭降低血肌酐而設(shè)，將失笑散（五靈脂與炒蒲黃）中炒蒲黃易為蒲黃炭，另加茵陳蒿而成，取其清熱利濕、活血止血之功^[9-10]。茵陳失笑散與生大黃同用，加強了攻下活血、清熱利濕活血、解毒活血之功，治療慢性腎炎累及腎功能受損出現(xiàn)血肌酐及尿素氮升高者。

2.2 清利濕熱貫穿始終

張教授治療慢性腎炎常用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等清熱利濕藥，并貫穿治療始終，它們都是解毒療瘡、 清濕熱利之品。蒲公英其性苦甘，苦言其性，甘言其味，可當(dāng)野菜，雖緩瀉，但不易傷胃^[11]，《本草綱目》稱 “烏須發(fā)，壯筋骨”，《醫(yī)林纂要》載其“補脾和胃，瀉火，通乳汁，治噎膈”。敗醬草辛散善降，效達三焦，還能活血化瘀。白花蛇舌草“清熱解毒，活血利尿” （《廣西中草藥》）。《江蘇植藥志》首載半枝蓮，味辛性平，有清熱、解毒、散瘀、止血、定痛作用。張教授認為土茯苓可特異性降低尿蛋白，《本草綱目》稱其 “健脾胃，強筋骨，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉、銀朱毒”，《本草正義》載 “土茯苓，利濕祛熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒”。黃葵膠囊是張教授常用于治療慢性腎炎濕熱證的中成藥，其主要成分為黃蜀葵花，“甘、寒、滑，無毒” （《本草綱目》），歸心、腎、膀胱經(jīng)，有利尿通淋、活血止血、消腫解毒作用。清熱利濕藥能降低血液黏滯度，使腎小球毛細血管通透性降低，改善腎臟微循環(huán)及腎小球間質(zhì)細胞基質(zhì)增生^[12]。

3 顧護中焦，強調(diào)益氣升提法

張教授認為，慢性腎炎患者雖然存在腎虛血瘀證，但是往往脾腎同病。臨證用黃芪配白術(shù)、茯苓、 山藥、芡實等健脾益氣，補后天以濟先天，求氣血旺盛充養(yǎng)腎精；用大劑量生黃芪配少量升麻，健脾補中、益氣升提，治療脾虛氣陷所致的精微下陷，對尿蛋白及尿潛血有效^[13]。由于臨證常用藥性偏寒的清利濕熱之品，對于脾胃虛寒者張教授用砂仁溫中健胃，保護胃氣。

4 預(yù)防為先，保護腎功能，抗腎臟纖維化

慢性腎炎患者如果失治誤治常導(dǎo)致腎功能異常，張教授臨證時對腎炎患者腎功能異常非常警惕，稍有苗頭便加用祛濁排毒之劑以減輕腎臟負擔(dān)、改善腎功能，一般腎功能可很快恢復(fù)。腎臟纖維化是一切腎臟疾病的最終結(jié)局，上工治未病，現(xiàn)代研究表明，除了張教授常用的丹參、川芎、三七、莪術(shù)、大黃等活血藥有防治腎纖維化的作用^[14]，五味子為主藥的復(fù)方劑也可干預(yù)腎小球硬化，防治腎臟纖維化^[15]，所以張教授治療慢性腎炎必用五味子，水煎劑每日量20 g。

5 創(chuàng)制治療慢性腎炎的系列方藥

張教授治療慢性腎炎研制了一系列的中成藥，與中藥湯劑合用辨證施治。如：補腎扶正膠囊（冬蟲夏草、黃芪、黃連、山茱萸等組成）補腎健脾、扶助正氣，針對慢性腎炎見氣短乏力、腰酸水腫而設(shè)；活血化瘀膠囊（天仙子、穿山甲、三棱、赤芍等組成），活血化瘀、軟堅散結(jié)，改善腎臟供血；腎康寧膠囊（冬蟲夏草、黃芪、土茯苓、丹參、蒲公英等組成）補腎活血，益氣固精，用于慢性腎炎見腰膝酸軟、面浮肢腫、周身乏力、尿少尿濁、蛋白尿、血尿等；補腎止血膠囊（黃芪、冬蟲夏草、地黃炭、仙鶴草等組成）以補腎扶正、涼血化瘀、止血，治療慢性腎炎屬腎虛血瘀或陰虛血熱，癥見尿血色淡暗或鮮紅，伴腰膝酸軟、 心煩少寐、倦怠乏力、頭暈耳鳴等；腎衰排毒膠囊 （冬蟲夏草、大黃、大黃炭、蒲公英、茵陳蒿等組成）補腎扶正、活血化瘀、排毒降濁，用于慢性腎炎、慢性腎功能衰竭等；保肝片（五味子、柴胡、當(dāng)歸、丹參等組成）扶正疏肝，清熱利濕，防治慢性腎炎患者因使用雷公藤多苷片或糖皮質(zhì)激素等出現(xiàn)肝功能異常。

6 權(quán)衡利弊，合理使用免疫抑制劑

治療慢性腎炎的免疫抑制劑較多，考慮到療效、 用藥成本、不良反應(yīng)等因素，張教授較常用的免疫抑制劑為糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、美卓樂）和雷公藤多苷片，兩者對蛋白尿均有一定療效，但糖皮質(zhì)激素長期服用可導(dǎo)致柯興氏征、血糖異常、感染、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，雷公藤多苷片主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、肝損害等。

張教授臨證治療慢性腎炎用藥斟酌，權(quán)衡利弊。 慢性腎炎以大量蛋白尿為主者，若腎穿刺的病理提示微小病變可考慮給予足量糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療，因為該治療方案的療效已被公認；若無腎臟病理報告支持，可口服半量激素，加用雷公藤多苷片（20mg，每日3 次）、保肝片（4 片，每日3 次），雷公藤多苷片可興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸（勻孕粵粵），具有增強腎上腺素皮質(zhì)的功能，與糖皮質(zhì)激素的藥理作用存在互補性，兩者聯(lián)合使用可增強激素療效而減少其不良反應(yīng)，保肝片可防治雷公藤多苷片的肝損害。 對于中量蛋白尿患者，張教授臨證多以雷公藤多苷片（10~20 mg，每日3 次）、保肝片（4 片，每日3 次），可加服黃葵膠囊（5粒，每日3 次）。慢性腎炎以蛋白尿、血尿均突出者，予雷公藤多苷片（20 mg，每日3次）、黃葵膠囊（5 粒，每日3 次）和保肝片（4 片，每日3 次），此時激素療效不確定，而雷公藤多苷片可以通過免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保護腎臟足細胞等作用控制病情，黃葵膠囊可祛除慢性腎炎中的濕熱因素。 慢性腎炎以尿血為主者，不使用激素及雷公藤多苷片，治療以中藥辨證為主，可配合黃葵膠囊（5 粒，每日3次）。

值得注意的是雷公藤多苷片對男子生育有影響，對于未育男性患者，張教授主張先治療腎炎。雷公藤多苷對男性生殖系統(tǒng)作用的靶細胞是生精細胞，雖可阻止精子形成，但其作用是可逆的，通常在停藥后男性生殖系統(tǒng)的功能恢復(fù)正常。

7 積極消除誘發(fā)因素

感染、感冒、勞累、血壓不穩(wěn)、血糖高等都可能是慢性腎炎誘發(fā)因素。張教授提出避免7 種感染： 咽喉炎、牙齦炎、鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎、皮膚感染、泌尿系感染，以上均是濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)；提出4個“有效”控制：有效地控制血壓、有效地控制血糖、有效地控制血脂、有效地保護腎臟，因為高血壓、高血糖、高脂血癥都對慢性腎炎有負面影響，所以應(yīng)積極治療各種誘發(fā)因素。

8 總結(jié)

雖然慢性腎炎病情復(fù)雜，但是張教授臨證緊緊抓住腎虛血瘀與濕熱兩個重要的致病因素，將補腎活血與清熱利濕貫穿于治療始終。根據(jù)患者具體病情辨證施治，靈活運用補腎活血法。清熱利濕注意選用兼有健脾和胃、活血化瘀作用的藥物，既可祛除濕熱邪氣，又可輔助化瘀藥祛除瘀血，長期服用不傷脾胃。張教授治療慢性腎炎，注重顧護中焦，一方面健脾補中，益氣升提可治療蛋白尿、血尿，另一方面溫中健胃，可防寒性藥物傷胃。 張教授還研制了多種中成藥，針對不同類型的慢性腎炎而設(shè)，有很好的療效。根據(jù)慢性腎炎蛋白尿、血尿的具體情況還制定了免疫抑制劑應(yīng)用方案，臨床安全有效。臨證注重預(yù)防，積極防治慢性腎炎導(dǎo)致的腎功能損害、預(yù)防腎臟纖維化、注重消除慢性腎炎的誘發(fā)因素。

于俊生教授運用風(fēng)藥治療腎病的經(jīng)驗

“風(fēng)藥”這一概念的提出，最早見于李東垣的《脾胃論》，謂：“陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”。東垣所論風(fēng)藥是以柴胡、升麻、葛根、羌活、獨活、防風(fēng)為代表，后世醫(yī)家將其概念延伸，凡具有祛風(fēng)解表、祛風(fēng)止痙、平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕等作用的藥物均劃入風(fēng)藥范疇。

腎病綜合征病人服用激素后，往往表現(xiàn)為手足發(fā)脹，握物不適感，在證型上以濕為主，在處方中配伍豨薟草，常收除濕消脹之捷效?！侗静菥V目》載豨薟草“治肝腎風(fēng)氣，四肢麻痹，骨痛膝弱，風(fēng)濕諸瘡”。而土茯苓、威靈仙、木瓜、蠶沙、伸筋草、路路通、秦艽、防己、桑枝、絲瓜絡(luò)、桑寄生、狗脊等祛風(fēng)濕藥均為臨床常用之品，在辨證基礎(chǔ)上選用上藥，有較好療效。

三、攻竄搜剔，行血瘀，經(jīng)絡(luò)通達

五臟皆有絡(luò)脈，腎臟亦然，慢性腎臟病病程較長，發(fā)展到腎衰竭階段，幾乎都有不同程度“腎絡(luò)淤滯”的表現(xiàn)。老師致力于痰瘀相關(guān)學(xué)說的研究^[3]，認為痰、瘀均為津血不歸正化的產(chǎn)物，日久可相互轉(zhuǎn)化而成為痰瘀同病，而風(fēng)夾痰瘀，或痰瘀化風(fēng)，均可形成“風(fēng)痰瘀兼夾證”。腎虛兼痰（濕）、瘀、毒長期淤滯腎絡(luò)，痰瘀痼結(jié)，多種病理因素摻雜，氣血精微難以正常輸布。既有風(fēng)邪深伏又有血瘀絡(luò)阻，更有毒邪為虐，為一般草木之性所不能及，前人有“風(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蟲蟻搜剔不能為功”，《臨證指南醫(yī)案·積聚》中有“其通絡(luò)方法每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，也說明蟲類藥為血肉有情之品，善于走竄搜剔，具有活血祛風(fēng)通絡(luò)的功用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究出發(fā)，腎臟病理表現(xiàn)的新月體形成、腎小球內(nèi)微血栓以及慢性腎臟病的腎間質(zhì)纖維化都屬于祖國醫(yī)學(xué)腎絡(luò)淤滯的范疇，治療以化痰活血祛風(fēng)通絡(luò)法，以蟲類藥為主，藥選土元、地龍、白僵蠶、烏梢蛇、半夏、陳皮、膽南星、白芥子等。蟲類藥可起到活血通絡(luò)，減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭的功用。升降散（蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃）是腎病治療中有獨特療效的方劑，《傷寒溫疫條辨》中載，“僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒”，方中既有蟲類搜剔祛風(fēng)通絡(luò)之品，又配有祛風(fēng)活血泄?jié)嶂?。我們體會，在慢性腎炎治療中運用升降散，可以起到改善病人臨床癥狀，降低尿蛋白，延緩腎功能減退的作用。

四、因時制宜，順肝性，肝風(fēng)能平

腎病過程中出現(xiàn)的眩暈，頭痛，血壓升高，還有終末期腎病中伴發(fā)的神經(jīng)精神癥狀如抽搐、驚厥、躁動等均與肝風(fēng)內(nèi)動有關(guān)，而這些癥狀最常見與高血壓相伴。因此在治療上調(diào)肝首當(dāng)其沖，其中風(fēng)藥可堪當(dāng)大用，《脾胃論》云：“腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)則不可”，天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯等調(diào)肝方劑均由祛風(fēng)藥為主藥。老師認為，調(diào)治高血壓，應(yīng)因時制宜，宜順其性而不是待肝陽鴟張之時以金石之藥重鎮(zhèn)壓制。張錫純在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中用生麥芽以順肝木之性，使不抑郁，以茵陳與肝木同氣相求，即是此理。春天由于肝氣升發(fā)，升發(fā)不及則肝陽浮動，表現(xiàn)為血壓的波動，在春季以桑葉、菊花、茵陳等順應(yīng)少陽升發(fā)之氣，同時酌加白芍、石斛等以滋養(yǎng)肝陰，可以血壓未高而先防，血壓高而抑平。夏季屬火，人體借自然界火氣炎上之性，也表現(xiàn)為陽熱偏盛，此時用藥注意勿過于辛熱。秋季燥金當(dāng)令，“秋冬養(yǎng)陰”，因此須固護陰津，滋水以涵木，使肝陽無亢烈之藉，在養(yǎng)陰基礎(chǔ)上桑葉、菊花、防風(fēng)等辛潤之品皆可選用。至冬則水寒偏盛，自然界陽氣偏衰，而風(fēng)氣反烈，一則可耗傷津液，二則更易使內(nèi)風(fēng)鼓動，所以既要扶助陽氣又要注意滋養(yǎng)陰液，還需配伍祛風(fēng)之品。然患者體質(zhì)有異，四季當(dāng)中均應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上配伍選用合證之風(fēng)藥，則可暢達肝氣，平息肝風(fēng)。

五、鼓舞正氣，運脾胃，清升濁降

李東垣在《脾胃論》指出；“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng)，升發(fā)陰陽之氣，以滋春生之和也”。補中益氣湯、升陽益胃湯、調(diào)中益氣湯等方劑中都加用了升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活等風(fēng)藥，都體現(xiàn)了這種配伍方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》中提到：“風(fēng)氣也，徐緩為氣，急疾為風(fēng)。人之生也，感風(fēng)氣以生；其為病也，因風(fēng)氣為病，是以風(fēng)為百病之長”，這也說明在人體正常情況下也存在著“風(fēng)”這種氣機，作為氣的一種，人感風(fēng)氣而生，因風(fēng)氣而長，但當(dāng)風(fēng)氣超過了某種常態(tài)，亢而為害，即所言“急疾”者，則使人為病，這時，風(fēng)成為百病之長，此說類似于“少火生氣，壯火食氣”之理。東垣所言味薄之品可引脾胃清氣，升發(fā)陰陽之氣，應(yīng)是此常態(tài)之“風(fēng)氣”，而臨床中味薄之風(fēng)藥確有鼓舞正氣的作用，也印證了此說的客觀性?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。在慢性腎臟病，由于三焦不利，脾胃運化不及，“風(fēng)氣”無力鼓舞生發(fā)，升降失常，氣機不利，致使精氣無力游溢，精微不能布散，水道不行?；诖耍趲熣J為，慢性腎病患者，若蛋白尿長期不消，在辨證基礎(chǔ)上配伍防風(fēng)、羌活、荊芥等味薄之品，可以起到鼓舞正氣的作用，使清陽得升、濁陰得降，對減少尿蛋白，恢復(fù)體力可收到明顯效果。對慢性腎炎、紫癜性腎炎尿潛血持續(xù)不消者，在辨證基礎(chǔ)上選加防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥，可使部分日久難愈之小便潛血消除。

六、發(fā)越陽氣，養(yǎng)陰血，祛風(fēng)止癢

慢性腎臟病特別是終末期腎病，因鈣磷代謝紊亂、尿毒證毒素儲留，病人表現(xiàn)為皮膚干燥瘙癢、脫屑，此為祖國醫(yī)學(xué)津虧血虛生風(fēng)之證，臨證在養(yǎng)血滋陰補腎基礎(chǔ)上以白鮮皮、地膚子、荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)藥治療。慢性腎臟病雖為本虛標(biāo)實，以虛為主，但亦有表現(xiàn)為實證的方面，陽氣郁滯的情況下也可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、如有蟲行皮中狀，選用越婢湯、麻黃湯以發(fā)越郁閉之陽氣，則汗出癢止。

于俊生運用當(dāng)歸芍藥散治療腎臟病經(jīng)驗