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一、 前言 自閉癥（Autism）一詞最早由瑞士精神病醫(yī)生Eagen Bleuer于1911年提出，并將Autistic 一詞引入專業(yè)文獻中，他將“孤獨性”的退縮，拒絕交往及反應(yīng)障礙描述為精神分裂癥的伴隨性特征。1809年美國的Thm Haslam 和1919年美國心理專家Witmer也曾提出過一些記述相似的報告，但一直沒有統(tǒng)一的診斷名稱。直到1943年美國兒童精神病醫(yī)生 Leo Kanner 發(fā)表《情感接觸的自閉障礙》一文，為之明確命名。至今歷經(jīng)半個多世紀之久，自閉癥一詞可謂由陌生轉(zhuǎn)而熟悉。在這漫長的歲月中，“自閉癥到底是什么”，引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，并對此進行思考和研究，不斷的進行討論，紛紛闡釋自己的見解，對自閉癥的內(nèi)涵不斷的進行修正，但始終存在著這樣或那樣的分歧，不能達成共識。 本文擬對自Leo Kanner提出的自閉癥到現(xiàn)在這段時期中的對于自閉癥的主要認識的發(fā)展變化進行分析，以期找出爭論的關(guān)鍵所在。本文主要針對關(guān)于“典型自閉癥”的研究發(fā)展進行探討，其它如“亞斯伯格癥候群”等不在此文的討論范圍之內(nèi)。 二、回顧 1943年Leo Kanner在對11名兒童的特有行為進行細致描述后提出了嬰兒自閉癥。他認為這些兒童身上所出現(xiàn)的奇怪、特殊的現(xiàn)象雖與早先的精神分裂癥患者的一些行為相似，但是有所區(qū)別，屬于一個獨立的特定的群體。這11名兒童所具有的共同的異常特征為： 1、 極端的自閉孤獨傾向，缺乏和外界的情感接觸，沒有對外界進行探索的興趣與欲望。 2、 對環(huán)境事物具有要求同一性的強烈欲望。對外界刺激的極端敏感。 3、 出色的機械記憶能力，伴隨著使用語言方面的無能。 4、 語言發(fā)展有障礙，與人溝通上有嚴重問題。 5、 保留智能，有良好的認知潛能，通常具有顯著聰慧的外貌。 6、 大多來自高智商的家庭，父母常將大部分精力放在事業(yè)上，家庭生活冷酷。 1968年美國的瑞特（Rutter）等人認為自閉癥應(yīng)具有4個基本特點：早發(fā)性， 通常起病于30個月之前；具有怪異行為；言語有不同程度的損害；缺乏應(yīng)有的社會性反應(yīng)，對外界冷漠。 1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）明確自閉癥的定義為：自閉癥癥狀通常皆在出生至30個月內(nèi)出現(xiàn)，是一種癥候群。自閉癥兒童對視、聽覺刺激有異常反應(yīng)，語言發(fā)展遲緩或語言正常但有鸚鵡式語言、代名詞反轉(zhuǎn)、文法結(jié)構(gòu)混亂現(xiàn)象，在抽象語言使用和語言理解上存在困難。人際（社會）關(guān)系的障礙在5歲以前最為嚴重。智能分布范圍相當廣，由極低至正?；蛘Ｒ陨稀?br> 英國的Lorna Wing認為自閉癥的障礙是發(fā)育性的終生行為障礙，由腦功能紊亂引起。其障礙涉及社會交往、語言、行為等，這種障礙在幼兒期表現(xiàn)明顯，且它會影響終身，帶來一系列的問題。他認為自閉癥患者是在理解來自感覺通道的信息上出現(xiàn)問題，大腦功能的紊亂使之無法將這些信息給予整合、分析，這導(dǎo)致了自閉癥兒童缺乏對語言和手勢的理解，無法進行正常交流。 美國自閉癥協(xié)會認為自閉癥是一種影響終生的嚴重殘疾，通常在3歲前出現(xiàn)，在交往和社會性接觸方面有嚴重障礙，能力發(fā)展嚴重不平衡，自閉癥不是由某些共同因素引起的一種疾病，而是一種綜合癥，是某些異常行為特征的綜合，與腦結(jié)構(gòu)及功能失常有關(guān)。 在英國，自閉癥的研究已經(jīng)聚焦于所謂“theory of mind”的一種假設(shè)上。英國國家自閉癥協(xié)會因而制定了一個新的定義。他們認為自閉癥的首要問題影響了其他人天生就有的一系列特殊能力。首要問題在于自閉癥患者相對于正常人來說不能以同種形式可辨別的認識他們是人類的一部分。他們?nèi)狈χ苯永斫馊藗兊乃枷?、感情和需要的能力。自閉癥患者在社會化、交往、學(xué)習(xí)和適應(yīng)以及重復(fù)刻板的行為習(xí)慣等方面出現(xiàn)的問題則是其次的，可以追溯到首要問題上。 美國兒童行為調(diào)查研究所芮慕蘭（Rimland）提出了自己的理解。自閉癥是一種發(fā)育性的終生性的行為障礙，是由腦功能紊亂引起的。自閉癥兒童在兒童期有一個非常嚴重的行為紊亂情況，大多是始于出生或出生后不久，并存在于個人的全部生活歷程中，并成為主要障礙。在生命的歷程中可能會有部分人在某一方面有部分康復(fù)。他們與其他人無法用正常的或有意義的途徑進行聯(lián)系和交流原因還沒有完全了解，但原有的認為自閉癥是一種情緒障礙顯然是不正確的。 格爾·格林漢姆（Gail Guillingham）提出了感覺理論。她認為自閉癥患者的感覺是非常強烈的，體內(nèi)不能有計劃并有效的處理這樣強烈的狀況。刺激所產(chǎn)生的痛苦的結(jié)果是身體用生物化學(xué)的方式處理，導(dǎo)致自閉癥患者不僅阻塞了痛苦而且也阻塞了感覺。自閉癥兒童從出生時便對環(huán)境的刺激有超出正常的反應(yīng)能力，這是由基因引起的腦生理差異所造成的各種感覺過敏而引起的。自閉癥是正常的人，只是對于感覺刺激比常人高度敏感。 此外，筆者對此方面進行歸納總結(jié)時發(fā)現(xiàn)我國關(guān)于自閉癥的研究處于一種初始的階段。對于自閉癥的認識，還處于一種比較混亂的狀態(tài)，多將研究重點放在如何對自閉癥兒童進行教育訓(xùn)練上。港臺方面在對于自閉癥的認識，多受歐美等國的影響，在某種程度上與歐美具有一致性。但對自閉癥的研究，仍然處于一種認識了解階段。 三、對自閉癥界定研究進展的探討 自1943年Leo Kanner提出嬰兒自閉癥后，眾多學(xué)者便開始對自閉癥的界定進行研究。隨著研究的深入，人們普遍接受了自閉癥不同于精神分裂癥這個觀點，肯定了自閉癥的發(fā)病年齡，在自閉癥兒童的社會性發(fā)展、語言發(fā)展、認知發(fā)展等方面均有了大致的共識，但在自閉癥的歸類、治病原因、診斷等方面仍有分歧。 1． 澄清自閉癥與精神分裂癥的關(guān)系 在Leo Kanner提出嬰兒自閉癥之前的研究，一向認為自閉癥是精神分裂癥最早期的發(fā)病形態(tài)，將其與精神分裂癥混為一談。Leo Kanner研究后發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童的確不屬于精神分裂癥的群體。這個結(jié)論隨著相關(guān)研究的深入逐漸得到了證實，也為人們普遍接受。在發(fā)病年齡、發(fā)病過程中患者的表現(xiàn)、男女發(fā)病比率、家族遺傳上，自閉癥與精神分裂癥有顯著不同。在認知障礙方面，自閉癥患者在WISC智能診斷檢查中表現(xiàn)出均有相似的剖面，腦波異常表現(xiàn)的例子也多，并會有癲癇的并發(fā)癥，可是精神分裂癥患者卻無這個傾向。 2．發(fā)病年齡的肯定 人們普遍接受了自閉癥兒童的發(fā)病時間在3歲前出現(xiàn)，雖然在一定范圍內(nèi)有所偏差，但差距不大。Leo Kanner指出，自閉癥兒童的癥狀出現(xiàn)在嬰幼兒期，且至少在兩歲半前出現(xiàn)。在后來的研究中，自閉癥發(fā)病年齡有所擴大，時而在30個月之前，時而在36個月之前。DSM-Ⅲ-R曾將自閉癥發(fā)病年齡擴大到3 歲以上，但DSM-Ⅲ又恢復(fù)至3 歲。盡管在自閉癥發(fā)病年齡上有一定的浮動，但癥狀出現(xiàn)在早期的理論得到了支持。如Rutter、 WHO、ICD-9、ICD-10指出自閉癥起病于30個月前。 3．社會性發(fā)展方面存在顯著障礙 自閉癥認識的研究自Leo Kanner后有了很大發(fā)展，但他所強調(diào)的自閉癥兒童在社會性發(fā)展方面存在顯著障礙這一癥狀被保留了下來，陸續(xù)得到了眾多人的認可。如Rutter、WHO、在美國自閉癥協(xié)會、英國國家自閉癥協(xié)會、Ruth Sullivan、Lorna Wing、Rimland、Temple Grandin、Donna William、Gail Guillingham其對自閉癥的認識中也都有相似的描述。如Ruth Sullivan認為自閉癥兒童極端自閉，對外界無反應(yīng)，無探究興趣。Lorna Wing認為自閉癥兒童表現(xiàn)出一種社會性退縮，生活在孤立的自己的世界中，并詳述了自閉癥在社會交往、人際溝通上的障礙表現(xiàn)等。自閉癥兒童在社會性發(fā)展方面有顯著障礙，這個觀點得到普遍接受。這一點在ICD-9、ICD-10、DSM-Ⅱ、DSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ中也有不同程度的體現(xiàn)，并將此方面作為診斷自閉癥的條件之一。 4. 語言發(fā)展方面有不同程度的損害 人們普遍接受自閉癥兒童在語言發(fā)展方面有不同程度的損害這一觀點。而此觀點也是Leo Kanner在報告中指出的。在WHO、Rutter、Lorna Wing、Rimland、Donna William等有關(guān)對自閉癥的認識中也對此進行了相似的描述。如Rutter提到自閉癥兒童言語有損害。美國兒童及成人自閉癥學(xué)會顧問委員會提出言語語言認知及非言語性交流異常等。經(jīng)過多次的實踐與研究，人們認為自閉癥兒童在語言發(fā)展方面是有一定的發(fā)展的，但這種發(fā)展顯然不同于正常兒童的發(fā)展，有其自身的特點。DSM也采用此方面作為診斷自閉癥障礙的一個內(nèi)容，并明確自閉癥兒童在語言性及非語言性交往上受到嚴重影響?？梢娙藗儗τ谧蚤]癥兒童在語言方面的充分重視。究其原因，語言對于人的思維的發(fā)展、社會性的發(fā)展等方面的作用也不容忽視。自閉癥兒童在語言發(fā)展方面存在障礙，顯然對他理解外部世界，與人進行交往等多方面帶來不利的影響。在對自閉癥兒童進行教育干預(yù)上，語言訓(xùn)練是一個極其重要的內(nèi)容，因此對此方面的關(guān)注和研究越來越多。 5. 在認知方面有障礙且發(fā)展不平衡 自閉癥兒童在認知發(fā)展方面的障礙和不平衡的現(xiàn)象主要表現(xiàn)在感知、記憶和想象等方面。他們對外界的感知顯然存在著令人不解的地方，對某些刺激仿佛極度敏感，在感覺方面也仿佛很敏感，總是盡量避免被觸摸。自閉癥兒童的視、聽覺功能正常，但對于一些視、聽覺刺激仿佛視而不見、聽而不聞，讓人懷疑他們的眼睛、耳朵是否出了什么問題。自閉癥兒童對外界的這些刺激的異常反應(yīng)在Leo Kanner的報告中被細致的描述過，而且在世界衛(wèi)生組織、英國國家自閉癥協(xié)會、Temple Grandin、Donna William、Gail Guilling等對自閉癥的認識中也分別進行了介紹，在此方面達成了共識。如WHO指出自閉癥兒童對聽、視覺刺激有異常反應(yīng)。Temple Grandin指出自閉癥孩子對某些刺激過度反應(yīng)，對某些刺激卻又反應(yīng)不足。自閉癥兒童在想象上也存在著相當嚴重的障礙，這一點Leo Kanner、Lorna Wing及WHO等也分別做了陳述，在美國自閉癥協(xié)會、DSM、ICD等有關(guān)自閉癥的描述中也都有所體現(xiàn)。 6. 同一性突出 Leo Kanner對于自閉癥兒童的這一突出癥狀很強調(diào)，而且也廣為人們所接受。自閉癥兒童對于環(huán)境事物的同一性要求的欲望極端強烈，當外界環(huán)境發(fā)生一點點的改變或者時看到某些物體的不完整性，都會產(chǎn)生極端的困擾不安。有關(guān)這方面的描述在Temple Grandin、Donna William、DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ等的描述中也可得到證實。 7. 自閉癥的歸類 自1943年Leo Kanner指出自閉癥與精神分裂癥不同后，人們已經(jīng)認識到了這點，但對于自閉癥的歸類仍不甚明了。如ICD-9中將自閉癥列為起源于兒童期的精神病之亞型。自閉癥也曾多次被歸為情緒障礙或性格異常。Ruth Sullivan和Lorna Wing、Rimland都認為自閉癥是一種終生性的行為障礙。美自閉癥協(xié)會認為自閉癥是一種行為特征的綜合癥。Temple Grandin認為自閉癥是一種發(fā)展性失調(diào)。DSM-Ⅲ將自閉癥列為廣泛性發(fā)展障礙等。從這些紛繁的歸類中，我們可以看到人們對于自閉癥的認識分歧。顯然人們都對于自閉癥兒童的特有行為達成了共識，才多次將之歸為行為障礙。但也有所不同，有的認為自閉癥為終生性的行為障礙，而有的只認為是一種行為的綜合，提到是否是終生性的。DSM-Ⅳ則不僅關(guān)注自閉癥兒童的行為特征，而且將之加以延伸，提出了廣泛性發(fā)展障礙?？梢妼τ谧蚤]癥內(nèi)涵的認識還有待于研究的進一步發(fā)展，才能使自閉癥的歸類達到更客觀、更令人信服。 8．自閉癥病因的探討 Leo Kanner在對11個孩子的研究中提出自閉癥兒童的出現(xiàn)在某種程度上與這些兒童的生活環(huán)境有關(guān)，與父母的教養(yǎng)態(tài)度有關(guān)。此后，一些心理學(xué)者、醫(yī)師們便紛紛提出了“環(huán)境養(yǎng)育論”、“心因論”的說法，企圖解釋自閉癥的成因，家長成為了研究的焦點。在這以后，隨著科研方法的進一步改善，醫(yī)學(xué)中科技含量的融入，且對于自閉癥兒童的治療效果不佳的檢討等眾多因素的影響，人們在認識上逐漸推翻了自閉癥是直接由心理環(huán)境因素所造成的觀點。在進一步研究中，人們將注意力逐漸集中到了中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展障礙上。Rutter在1987年變提出自閉癥是由于神經(jīng)機能發(fā)展而引致的思考及社交方面不足的現(xiàn)象。Ruth Sullivan和Lorna Wing、Rimland則認為自閉癥是由于腦功能發(fā)育紊亂而引起。美國自閉政協(xié)會認為自閉癥的發(fā)生于腦機構(gòu)及功能失常有關(guān)。英國國家自閉政協(xié)會認為自閉癥之所以在社會化、交往、學(xué)習(xí)、適應(yīng)等方面有問題源于他們不能以常人的同種形式可辨別的認識他們是人類的一部分，缺乏直接理解人們的思想、感情和需要的能力。Temple Grandin認為自閉癥的原因可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展異常。Donna William認為自閉癥患者對周圍的世界刺激的感知與正常人不同。Gail Guillingham則提出感覺理論。從中我們可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)人普遍接受了自閉癥的病因在相當程度上與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展有關(guān)，而尤其集中在腦功能上，這一點得到眾多學(xué)者的支持，使得在研究自閉癥兒童的大腦方面開創(chuàng)了新的局面。從廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的大腦上轉(zhuǎn)而對腦的各個結(jié)構(gòu)如腦干、小腦、丘腦等功能方面細致研究，來找尋自閉癥兒童的大腦異于正常兒童的地方，并對造成這些異常的因素進行研究。因此在神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控異常、代謝問題及免疫問題等方面都有眾多的研究。自閉癥是因為腦結(jié)構(gòu)或腦功能紊亂所導(dǎo)致的這一共識下，人們的強調(diào)角度卻存在著差異。如Ruth Sullivan 強調(diào)造成兒童極端自閉和缺乏社會性興趣的直接原因在于利用正常渠道來接受刺激來理解和運用語言上出現(xiàn)嚴重的普遍性的無能。Lorna Wing強調(diào)自閉癥兒童是在理解感覺通道上的信息出現(xiàn)問題，大腦無法對來自感覺通道的信息進行整合、分析造成的。Rimland認為自閉癥是因新陳代謝的腦功能失常造成的。Temple Grandin認為是處理感官資訊系統(tǒng)發(fā)生問題，腦內(nèi)生長的神經(jīng)元發(fā)生錯誤的連結(jié)而導(dǎo)致了自閉癥?？梢?，對于自閉癥兒童腦功能方面的研究還需進一步深入。 當自閉癥是由腦功能紊亂所引起的廣泛性發(fā)育障礙被學(xué)術(shù)界廣為接受時，Gail Guillingham又提出了新的看法——感覺理論。她認為自閉癥是因為兒童從出生起對環(huán)境的刺激有超常的反應(yīng)能力，并由基因引起腦生理差異所造成的各種感覺過敏而引起的。此種觀點引發(fā)了人們的一些思考，設(shè)想在對于自閉癥病因的研究方面是否忽略了某些因素。而一些身為自閉癥患者并取得了一些成就者的自身告白仿佛又無形中支持了Gail Guillingham的觀點。如Temple Grandin闡述自己對某些刺激過度反應(yīng)，從而使自己避免受到傷害而采取退縮性行為。Donna William則說對任一感覺變得極端敏銳，無論是聲音、觸摸都無法忍受。因此長期處于一種復(fù)雜的心里防御系統(tǒng)中?？梢妼τ谧蚤]癥認識的不斷深入中，人們從初始的一些主觀臆測轉(zhuǎn)而一種客觀的研究進而開始關(guān)注在客觀研究基礎(chǔ)上融入一些心理方面的因素，從中可以體會到有一種人性的感情蘊含其中，更多的開始從自閉癥患者本身出發(fā)，去探索他們的世界，從而在對自閉癥兒童進行教養(yǎng)上產(chǎn)生了新的突破口。 9． 關(guān)于自閉癥的診斷 在對于自閉癥的診斷方面，我們從有關(guān)自閉癥的認識的描述中可以發(fā)現(xiàn)，Leo Kanner所提出的發(fā)病在早期，具有極端的自閉孤獨，在社會性發(fā)展上有顯著障礙，具有特殊的語言發(fā)展遲緩及異常，對環(huán)境要求極端的同一性方面，經(jīng)無數(shù)次臨床觀察與研究分析結(jié)果都被保留了下來。這一點在1978年Rutter所歸納的四大診斷標準以及DSM-Ⅲ、DSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ中都有所體現(xiàn)，但強調(diào)的重點則有所轉(zhuǎn)移。如DSM-Ⅲ中的診斷標準對于幼兒自閉癥過度嚴格且無法涵蓋不同發(fā)展水平變化的兒童，易讓人認為自閉癥兒童是一成不變的。而DSM-Ⅲ-R中則增列發(fā)展性之行為的有關(guān)敘述，以反映不同發(fā)展階段的自閉癥兒童的行為表現(xiàn)，并明確標示3個核心障礙。DSM-Ⅳ中則恢復(fù)了自閉癥發(fā)病出現(xiàn)在3歲前的標準，繼續(xù)強調(diào)社會性互動及溝通方面“質(zhì)”的缺陷，并界定自閉癥所包含的與不包含的對象。對于自閉癥的診斷方面有眾多的討論，但對于如何盡早的將自閉癥兒童鑒別出來以利于早期干預(yù)卻仍然是一個難題。 10．自閉癥兒童的智力 Leo Kanner在報告中指出，自閉癥兒童有聰明的容貌和特殊的能力，具有良好的認知潛能，不同于智能不足。隨著研究的深入，人們對此項的看法顯然早已摒棄掉了。如世界衛(wèi)生組織對自閉癥的定義中明確指出自閉癥兒童的智能范圍從極低至正?；蛘Ｒ陨稀Ｍ瑫rICD-9也支持此種意見。而Demeger et al在有關(guān)自閉癥智力的研究中指出，75%的自閉癥有智能障礙，50%智商低于50，也給予了充分證實。因此自閉癥都是聰明的便不會存在了。然而在此時候，Gail Guillingham通過研究指出自閉癥兒童不是低能的而是高能力的，雖然這種高能力掩藏于發(fā)展障礙中，但不能不引起人們的思考?？磥韺τ谧蚤]癥兒童的智力方面的問題還需要繼續(xù)探討。 四、結(jié)語 歷經(jīng)半個多世紀之久，關(guān)于自閉癥認識研究從定義本身的認識逐漸擴大到病因、診斷、教育等方面并強調(diào)實踐的作用。但仍有許多值得思考、探索的地方。首先，自閉癥的癥狀與精神疾患方面相似有如此眾多的表現(xiàn)，是否在導(dǎo)致自閉癥原因方面與精神疾患方面仍有著密切的關(guān)系呢？其次，通過自閉癥患者自身的敘述中我們可以得出這樣的結(jié)論：自閉癥患者并非是對外界毫無意識，也不是沒有探索外部世界的動機與興趣，而是尋找不到一條適當?shù)耐?。而現(xiàn)在我們眾多的研究多是站在一種與自閉癥患者相對立的立場上去研究的，而非采用一種接納的態(tài)度。在自閉癥的研究中，傾向于對客觀現(xiàn)實的極端信任，而因心理因素方面的非確定性而有所忽略。筆者認為在關(guān)于自閉癥的認識方面應(yīng)對臨床方面的客觀研究予以重視。自閉癥兒童的那種極端自閉孤獨的狀態(tài)，在某種程度上與弗洛伊德所提出的“本我”狀態(tài)似有相似之處。因此在對于自閉癥兒童的教育干預(yù)上，運用精神分析理論仍然是一個有待進一步研究的領(lǐng)域。第三，關(guān)于自閉癥的認識雖然漸趨一致，但仍是讓人對此有些迷惑，可見我們在實證方面的研究還有待于進一步深入。應(yīng)繼續(xù)探究造成自閉癥成因的神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)的研究，并進一步開發(fā)有效的教育訓(xùn)練、治療方法，加強對于自閉癥的主要障礙及相互關(guān)系的研究，并繼續(xù)對自閉癥與其他相關(guān)障礙進行探索，使自閉癥的界定更完善。 |
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