| 鼓脹 鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為特征。多因濕熱毒邪久羈，情志所傷，勞欲過度，飲食不節(jié)，血吸蟲感染，或黃疸、積聚失治等，使肝、脾、腎功能失調，氣、血、水淤積于腹內而成。 【范圍】 西醫(yī)學中病毒性肝炎、血吸蟲病等引起的肝硬化腹水、結核性腹膜炎、紅斑狼瘡、腹內腫瘤等疾病出現(xiàn)鼓脹征象者，亦可參考本篇辨證論治。 【病因病機】 鼓脹的發(fā)病主要由于酒食不節(jié)，情志所傷，勞欲過度，感染血吸蟲以及黃疸、積聚失治，致肝脾腎俱損或功能失調，血瘀癥積，濕熱內蘊，氣血水搏結，三焦失司，水泛絡傷。 一、病因 1．情志所傷肝為藏血之臟，性喜條達，若因情志不舒，肝失疏泄，氣機不利，則血液運行不暢，以致肝之脈絡為瘀血阻滯；另一方面，肝氣郁結不舒，氣機不暢，氣不行水，或橫逆而犯脾胃，脾胃受克，運化失職，水液運化發(fā)生障礙，以致水濕停留，水濕與血瘀蘊結，日久不化，痞塞中焦，便成鼓脹。 2．酒食不節(jié)飲食不節(jié)，嗜酒過度，滋生濕熱。在青壯之年，脾胃健壯，尚能隨飲隨食而化，但積之既久，又因體氣漸衰，酒濕食積之濁氣蘊滯不行，清陽當升不升，濁陰當降不降，以致清濁相混，壅塞中焦，脾土壅滯則肝之疏泄失常。氣血郁滯，濕邪與氣血交阻日久，而成鼓脹。 3．勞欲過度勞倦過度則傷脾，縱欲過度則傷腎。脾傷則不能運化水谷，飲食水谷不能化為氣血精微，則氣血不足，水濕內生。腎傷則氣化不行，不能溫化水液，因而濕聚水生。水濕內阻，氣血運行不暢，氣血水濕交阻而成鼓脹。 4．感染血吸蟲 在血吸蟲流行區(qū)接觸疫水，遭受血吸蟲感染，又未能及時進行治療，內傷肝脾，氣滯濕聚，脈絡瘀阻，脾胃氣機升降失常．清濁相混，積漸而成鼓脹。 5．黃疸、積聚失治黃疸多由飲食不節(jié)，濕熱蘊結所致，治療不當或調攝失宜，日久肝脾功能失調加重，以致氣滯、水停、血瘀而成鼓脹；或感受濕熱毒邪，因其性酷烈，來勢兇猛，迅即發(fā)為急黃，肝竭脾敗，水氣壅結腹內而為鼓脹。積聚多因氣郁與痰血之凝聚而成，不論積聚位于腹部任何部位，勢必影響肝脾氣血運行，以及腎與膀胱的氣化，氣血瘀阻，水濕停聚，漸成鼓脹。 二、病機 1．發(fā)病鼓脹的發(fā)病一般均較緩慢，若濕熱疫毒之邪來勢迅猛者，發(fā)病較為急驟，它如酒食不節(jié)，情志所傷，勞欲過度，濕熱侵襲及黃疸、積聚所致者均有階段性病情演變過程。 2．病位本病病位在肝、脾、腎三臟。 3．病性本虛標實，虛實錯雜。本虛為肝脾腎俱虛；標實為氣血水互結壅滯腹中，相因為患。 4．病勢本病總為初病及氣，繼病及血與水。由肝及脾，進而及腎．終至肝脾腎俱損，氣血水積于腹內。 5．病機轉化本病初期?？梢蚯橹舅鶄?，肝郁氣滯．氣不行水，克伐脾土致水濕不化而形成氣滯濕阻之機。病程中期以水濕內阻，肝氣不和為主要機轉，此期濕濁之從化可因體質、治療用藥偏頗之不同而異。若素體陽盛，或過用辛香溫燥之品，則濕多從熱化而致濕熱蘊結；若素體陽虛，或過用寒涼之品，則濕多從寒化而致寒濕困脾；濕濁、濕熱蘊久入絡或由氣及血，可致肝脾血瘀，絡脈失和。病至晚期，由肝脾及腎，氣血陰陽虛損，肝脾腎俱虛。腎陽虛不能溫煦脾土，可致脾腎陽虛；腎陰虛不能涵養(yǎng)肝木可致肝腎陰虛。最終至肝脾腎衰敗，氣血水裹結益深，病情危重。 【診斷與鑒別診斷】 一、診斷依據(jù) 1．有脅下瘕積，以及肝炎或血吸蟲等病史。 2．初起脘腹作脹．腹膨大，食后尤甚。繼則腹部脹滿高于胸部，腹部膨隆如鼓，皮膚繃急，叩之如鼓，有移動性濁音。重者腹壁青筋顯露，臍孔突出，常伴乏力、納呆、尿少、浮腫、出血傾向等，或見面色萎黃或蒼黃、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。 3．B型超聲檢查顯示腹腔內有液性暗區(qū)。肝功能檢查(AST、ALT)可有明顯異常，濁絮試驗(TTT)陽性，血漿白蛋白降低，球蛋白增加，白、球蛋白比例(A／G)倒置，蛋白電泳7球蛋白明顯增加。x線食道鋇餐造影及胃鏡檢查，可見食管、胃底靜脈怒張。 二、鑒別診斷 1．水腫水腫是指體內水液潴留，泛溢肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫。嚴重者可出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。兩者鑒別要點是：鼓脹為單腹脹大，腹部有青筋暴露，甚則臍突，上肢及頭面一般不腫，晚期可見下肢腫脹；水腫則頭面或四肢浮腫，亦可全身浮腫，若有腹部脹大，則絕無青筋暴露等體征。 2．腸覃腸覃為下腹部生長的腫塊。兩者鑒別要點是：鼓脹初起，腹部尚柔軟，叩之如鼓，晚期腹部堅滿，振動有水聲；腸覃早期腫塊局限于下腹部，大如雞卵，以后逐漸增大，可如懷胎之狀．按之堅硬，推之可移，無水液波動感。 【辨證論治】 一、辨證要點 1．辨病位主次鼓脹之病位在肝、脾、腎三臟。腹大脹滿，按之不堅，脅肋或脹或痛，攻竄不定者．病位在肝；腹大脹滿，食少脘痞，四肢困重，疲倦無力者病位在脾；腹大堅滿，腹部青筋顯露，脅腹刺痛或有積塊者．病位在肝脾；腹大脹滿，精神萎頓，肢冷怯寒，下肢浮腫，尿少者，病位在脾腎。 2．辨病性鼓脹屬本虛標實。本虛為臟腑陰陽虛損；標實為氣、血、水淤結腹內。單腹脹大，腹皮繃急，叩之如鼓，噯氣或矢氣后脹減，病性屬氣滯；腹膨大如囊裹水，有水液波動感，尿少肢腫，苔白膩者，病性屬寒濕；脘腹撐急，灼熱口苦，小便短赤，大便秘結。苔黃膩者，病性屬濕熱；腹大堅滿或臍心外突，脈絡怒張，面色黧黑，面、胸、臂紅痣血縷，手掌赤痕，舌質黯或有瘀斑者，病性屬血瘀；腹脹滿不舒，朝寬暮急，面色蒼黃或咣白，神疲乏力，四肢不溫，舌淡紫，脈沉細者，病性屬陽虛；腹大脹滿，心煩失眠，口燥，衄血，形體消瘦，小便短赤，舌紅絳少津，脈弦細數(shù)者，病性屬陰虛。 3．辨起病緩急鼓脹大多為緩慢起病，但緩慢發(fā)病中又有緩急程度之分，若鼓脹在半月至一月之間不斷進展，則屬緩中之急，病情較重；若反復遷延數(shù)月，則為緩中之緩，病情相對穩(wěn)定。有黃疸、積聚、血吸蟲感染、嗜酒過度等病史者，一旦出現(xiàn)腹部脹滿不舒，小便量減少，或有腹部積塊，或有鼻衄牙宣，或在頸胸臂等處出現(xiàn)紅痣血縷及手掌赤痕，或面色日見晦滯，應考慮將成鼓脹。 4．辨危候膨脹患者，如突然出現(xiàn)脈數(shù)不靜或脈大弦緊，心煩不寧，病勢可能會發(fā)生突變，驟然大量吐血、下血，隨之伴發(fā)手足震顫、狂躁、神志昏迷及尿閉等危急重癥候，證屬濁毒閉竅生風動血。鼓脹病人若腹大如甕，脈絡怒張，臍心突出，四肢瘦削，便溏神萎，不思飲食者，為正氣大衰，濁邪內盛之候。急性黃疸病人若見腹?jié)M、肢腫、小便短少，狀如鼓脹者，病勢尤為暴急，常伴見高熱煩躁，神昏譫語，嘔血，便血，或肌膚出現(xiàn)瘀斑，舌質紅絳，舌苔黃燥等熱毒內陷心營，迫血妄行等證候。 二、治療原則 鼓脹之發(fā)病機理為本虛標實，虛實夾雜。但在初期，一般以實證居多，故治療以祛邪為主，根據(jù)氣滯、血瘀、水聚之偏重，而分別側重于理氣、活血、利水之法，水邪壅盛者，亦可暫予攻逐水液之劑。后期則以正虛為主，表現(xiàn)為正虛邪實證，治療當以扶正祛邪為常法，又可根據(jù)脾腎陽虛或肝腎陰虛之不同，分別采用溫陽與滋陰之法，兼以祛邪。 三、應急措施 1．腹大堅滿，皮膚繃急，小便黃赤量少者，如體質尚好，可任攻逐時，酌情選用下列逐水劑： (1)牽牛子粉1．5～3g，每日1～2次吞服。 (2)甘遂末0．5～1．og，每日1～2次吞服。 (3)舟車丸3～6g，每日1～2次吞服。 (4)消水丸：醋制甘遂15g，木香6g，砂仁6g，黃芩6g。采用丸劑，每次7．5～10．5g。 一般服藥后20～60分鐘，則惡心腹痛，小便量不多，大便6～10次，瀉水量可達4000ml。服用逐水藥必須遵守《內經(jīng)》所謂：“衰其大半而止”的原則，只應中病即止，不可攻逐太過，以免復戕脾胃，損傷正氣。 2．如并發(fā)吐血，出血量多、血色鮮紅者，急宜清熱涼血，可予犀角地黃湯：犀角用水牛角30g代，丹皮15g，鮮生地30～60g，赤芍12g，煎服。如血出如涌，傾盆盈碗者，可采用綜合治療方法，先以三腔管經(jīng)鼻或口腔插入胃內，將胃氣囊充氣后，牽引固定，再服中藥糊劑(明礬3g，五倍子粉3g，白及粉3g，調成糊狀)，然后用食管氣囊充氣壓迫。 3．神志模糊、兩手撮空甚則昏迷驚厥者，治以清熱開竅，可予安宮牛黃丸1粒，每日2次吞服；昏迷不能吞咽者，可以鼻飼?；蛴眯涯X靜8"-'10支加入10％葡萄糖500ml內靜脈滴注，每日1次。 四、分證論治 1．氣滯濕阻 證候腹脹按之不堅，脅下痞脹或疼痛，飲食減少，食后作脹，暖氣不適，小便短少，舌苔白膩，脈弦。 證候分析肝郁氣滯，脾失健運，濕阻中焦，濁氣充塞，故腹脹如鼓，按之不堅，叩之如鼓；肝失條達，絡氣痹阻，故脅下脹滿疼痛；氣滯中滿，故食少而脹，暖氣不適}氣壅濕阻，水道不利，故小便短少；脈弦，苔白膩，為肝郁濕阻之象。 ‘ 治法疏肝理氣，除濕散滿。 方藥運用偏氣滯證.常用方柴胡疏肝散加減。藥用柴胡6克 醋陳皮6克 川芎4.5克 白芍4.5克 枳殼4.5克（麩炒） 炙甘草1.5克 醋香附4.5克（或用 北柴胡6克、枳殼5克、制香附5克、大腹皮5克、厚樸5克、郁金6克、川芎5克、車前子6克、生白術6克、赤芍藥6克） 1.若脅肋疼痛較甚者，酌加當歸、郁金、烏藥等以增強行氣活血之力 2.；若肝郁化火，口渴舌藥，脈象弦數(shù)者，酌加山梔子、黃芩、川楝子等以清肝瀉火。鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢得、檳榔以破氣行滯。 2. 泛吐清水者，加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔膩微黃、口干而苦、脈弦數(shù)，氣郁化熱者，如丹皮、梔子。 4. 頭暈、失眠、舌質紅、脈弦細數(shù)，氣郁化熱傷陰，加延胡索、莪術、丹參。 5. 精神困倦、大便溏、苔白膩、舌淡胖，脈緩，寒濕偏重者，加干姜、砂仁以增強溫陽化濕之力。加減： 1. 脅下痛甚者，加川楝子、姜黃； 2. 腹脹明顯者，加炒萊菔子，甚可予沉香粉0．6～1．Og吞服； 3. 氣虛乏力者，可加太子參，減大腹皮、枳殼用量； 4. 食少納呆者，可加生山楂、砂仁、藿香、佩蘭； 5. 暖氣胸悶者，加旋覆花、代赭石；口干口苦頭暈者，可加龍膽草、黃芩、梔子； 6. 大便不暢者，加檳榔、大黃； 7. 小便不利者，加澤瀉、茯苓皮、冬瓜皮等。 偏濕阻證：用胃苓湯加減；豬苓2.3克 澤瀉3.8克 白術2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 蒼術（泔浸）3克 姜厚樸1.5克 陳皮1.5克 炙甘草1.5克 生姜6克（包） 紅棗3枚（包）鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢得、檳榔以破氣行滯。 2. 泛吐清水者，加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔膩微黃、口干而苦、脈弦數(shù)，氣郁化熱者，如丹皮、梔子。 4. 頭暈、失眠、舌質紅、脈弦細數(shù)，氣郁化熱傷陰，加延胡索、莪術、丹參。 5. 精神困倦、大便溏、苔白膩、舌淡胖，脈緩，寒濕偏重者，加干姜、砂仁以增強溫陽化濕之力。 氣滯濕阻并重證：柴胡疏肝散與胃苓湯合用；豬苓2.3克 澤瀉3.8克 白術2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 蒼術（泔浸）3克 姜厚樸1.5克 生姜6克（包） 紅棗3枚（包） 柴胡2克 醋陳皮2克 川芎1.5克 白芍1.5克 枳殼1.5克（麩炒） 炙甘草1.5克 香附1.5克 鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢得、檳榔以破氣行滯。 2. 泛吐清水者，加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔膩微黃、口干而苦、脈弦數(shù)，氣郁化熱者，如丹皮、梔子。 4. 頭暈、失眠、舌質紅、脈弦細數(shù)，氣郁化熱傷陰，加延胡索、莪術、丹參。 5. 精神困倦、大便溏、苔白膩、舌淡胖，脈緩，寒濕偏重者，加干姜、砂仁以增強溫陽化濕之力。 臨證參考： 本證屬鼓脹初期，主要為氣機阻滯，兼有少量水濕，治療重點應在疏肝理氣，兼以利水。 如以脾虛濕阻為主者，當選用黨參、白術、山藥、生黃芪等以健脾益氣，配以車前子、通草、茯苓皮、大腹皮利水消脹； 若腹脹見倦怠便溏、四肢發(fā)涼、脈沉細無力等一派虛寒之象表現(xiàn)者，則屬脾腎陽虛，氣虛血滯，治療以生黃芪、黨參、焦白術甘溫益氣健脾升陽，并用淡附片溫腎助脾陽，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，香附、橘紅、杏仁疏肝化痰，開胃行氣，茵陳清濕熱兼利水，紫河車益精髓補氣血培元氣補先天； 若肢乏少氣懶言，食少納呆，腹脹便溏，脅下癜積，隱隱作痛，舌淡體胖，苔白膩或白，脈沉細無力，證屬脾虛氣滯，可予當歸、白芍、丹參、郁金、黃芪、黨參、蒼術、茯苓、山藥、黃精、肉豆蔻、炙鱉甲、木香、茵陳治療。 本證患者白術可用30g，重證用60g左右，苔粘膩者白術炙用，舌紅苔少者宜生用，舌淡邊有齒痕者，白術宜炒用。 本證患者之氣滯濕阻，可兼肝絡瘀血，此時治療不能單用疏肝理氣之品，而須理氣、化瘀并用，同時用開利肺氣的藥物，如紫菀、桔梗、枇杷葉等，以開利三焦氣道，使氣行瘀散，而后腹脹乃已。 方中柴胡苦平入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，理氣行滯，枳殼苦辛微寒，歸脾胃大腸經(jīng)，可行氣寬中，消痞除脹，二者共用為君；大腹皮、厚樸理氣和中，除濕消滿下氣，香附疏肝解郁，行氣止痛，為氣中血藥，可理氣和絡，郁金行氣解郁，活血止痛，上藥共用為臣，君臣相伍有解郁行滯和絡，除濕下氣消脹之功；生白術燥濕利水，健脾助運，車前子健脾利濕，赤芍、川芎化瘀通絡散瘀清熱，共為佐藥。全方在疏郁行滯同時，并用川芎、赤芍、香附、郁金，有防氣滯進一步致絡痹血瘀之用，用枳殼、厚樸、大腹皮除濕散滿，同時更兼健脾實脾利水滲濕之白術、車前子以杜生濕之源。可謂切合病機，在調理肝脾氣血濕濁郁阻中有已病防變，治未病的深義。 (2)加減脅下痛甚者，加川楝子、姜黃；腹脹明顯者，加炒萊菔子，甚可予沉香粉0．6～1．Og吞服；氣虛乏力者，可加太子參，減大腹皮、枳殼用量；食少納呆者，可加生山楂、砂仁、藿香、佩蘭；暖氣胸悶者，加旋覆花、代赭石；口干口苦頭暈者，可加龍膽草、黃芩、梔子；大便不暢者，加檳榔、大黃；小便不利者，加澤瀉、茯苓皮、冬瓜皮等。 (3)臨證參考本證屬鼓脹初期，主要為氣機阻滯，兼有少量水濕，治療重點應在疏肝理氣，兼以利水。如以脾虛濕阻為主者，當選用黨參、白術、山藥、生黃芪等以健脾益氣，配以車前子、通草、茯苓皮、大腹皮利水消脹；若腹脹見倦怠便溏、四肢發(fā)涼、脈沉細無力等一派虛寒之象表現(xiàn)者，則屬脾腎陽虛，氣虛血滯，治療以生黃芪、黨參、焦白術甘溫益氣健脾升陽，并用淡附片溫腎助脾陽，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，香附、橘紅、杏仁疏肝化痰，開胃行氣，茵陳清濕熱兼利水，紫河車益精髓補氣血培元氣補先天；若肢乏少氣懶言，食少納呆，腹脹便溏，脅下癜積，隱隱作痛，舌淡體胖，苔白膩或白，脈沉細無力，證屬脾虛氣滯，可予當歸、白芍、丹參、郁金、黃芪、黨參、蒼術、茯苓、山藥、黃精、肉豆蔻、炙鱉甲、木香、茵陳治療。 本證患者白術可用30g，重證用60g左右，苔粘膩者白術炙用，舌紅苔少者宜生用，舌淡邊有齒痕者，白術宜炒用。 本證患者之氣滯濕阻，可兼肝絡瘀血，此時治療不能單用疏肝理氣之品，而須理氣、化瘀并用，同時用開利肺氣的藥物，如紫菀、桔梗、枇杷葉等，以開利三焦氣道，使氣行瘀散，而后腹脹乃已。 2．寒濕困脾 證候腹大脹滿，按之如囊裹水，脘腹痞脹，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。 證候分析脾陽不振，寒濕停聚，水蓄不行，故腹大脹滿，按之如囊裹水；寒水相搏，中陽不運，故脘腹痞脹，得熱稍舒；脾為濕困，陽氣失于舒展，故精神困倦，怯寒懶動；寒濕困脾，脾陽不振，傷及腎陽，水濕不化，故小便短少，大便溏；苔白膩、脈緩是脾虛濕盛之候。 治法溫中健脾，行氣利水。 方藥運用 (1)常用方實脾飲加減。藥用姜厚樸3克 白術3克 木瓜3克 檳榔3克 木香3克 草果仁3克 大腹子3克 炮附子3克 白茯苓3克 干姜3克 炙甘草1.5克 1.若兼有氣短乏力，怠惰，懶言者，加黃芪、黨參等以補氣； 2.尿少腫盛者，加澤瀉、豬苓以加強小便之功； 3.脘腹脹甚，加陳皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈陽性，去甘草，加用鹿蹄草和芡實； 5.心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龍骨、磁石； 6.肝區(qū)脹痛，可加用青皮、三棱、莪術； 7.大便溏瀉者，應將大腹子改用大腹皮； 8.大便秘結者，可加牽牛子以通利二便。鼓脹加減： 1. 水濕過重，可加桂枝、豬苓、澤瀉以助膀胱之氣化而利小便。 2. 便溏者，去厚樸、檳榔加炒薏苡仁、炒扁豆等健脾利濕之品。 3. 氣虛息短可加黃芪、黨參以補肺脾之氣了。 4. 脅腹痛脹，可加郁金、青皮、砂仁等以理氣寬胸。加減: 1` 氣虛息短者，加黨參、黃芪； 2` 陽虛濕盛者，加肉桂、蒼術、茯苓； 3` 脅腹脹痛者，加郁金、青皮、砂仁。 臨證參考本證多由脾陽不運，寒濕困阻所致，故治療應取中焦，溫運陽氣，以利水濕。水邪較盛者，可加入少量逐水之品，如黑白丑等，同時亦可增入軟堅活血之赤芍、桃仁、海藻等。 腹中乃三陰聚集之地，其中脾為三陰之長，惟脾氣虛衰，水邪始得竊踞腹中，故前人多認為鼓脹雖原發(fā)在肝，但病根在脾，提出治療鼓脹宜補脾的觀點。溫運脾陽、化濕利水治療鼓脹寒濕困脾證為補脾之一方面，但要注意寒濕得散，即減少或不用附桂之類溫燥藥物，而宜據(jù)出現(xiàn)的如脾虛水困之類證候，改用健脾益氣、化濕利水之法，藥選加味異功散或當歸芍藥散之類，防止溫燥過用耗傷脾陰，此時常重用白術30g，黃芪30g以補脾氣之虛，并用茯苓、澤瀉、白芍、木瓜健脾利水，和肝柔肝，或重用川、懷牛膝、澤蘭、益母草等以化瘀利水。 本證臨床或可兼脾腎陽虛見癥，辨證時宜詳析，以達溫真陽行腎氣，以溫脾陽之功，可加入仙靈脾、肉蓯蓉之類。 方中附子、干姜大辛大熱，溫壯脾腎之陽，消陰寒水濕為君藥；白術、茯苓健脾益氣，利水滲濕為臣藥；厚樸、木香、大腹皮理氣寬中，化濕除滿，有氣行水行之義，草果溫脾燥濕，木瓜既可祛濕利水，又可養(yǎng)肝、柔肝，使?jié)裥叭ザ粋幰?，共為佐藥；甘草調和諸藥，與辛溫之品相配可助溫陽散寒化濕之力，與酸溫之品相伍又有化生陰液、柔養(yǎng)之功，以為使藥。諸藥合用，溫散之中有斂收，可謂溫陽而不傷陰，柔肝無礙運化，共奏溫陽健脾。行氣利水之功效。 (2)加減氣虛息短者，加黨參、黃芪；陽虛濕盛者，加肉桂、蒼術、茯苓；脅腹脹痛者，加郁金、青皮、砂仁。 (3)臨證參考本證多由脾陽不運，寒濕困阻所致，故治療應取中焦，溫運陽氣，以利水濕。水邪較盛者，可加入少量逐水之品，如黑白丑等，同時亦可增入軟堅活血之赤芍、桃仁、海藻等。 腹中乃三陰聚集之地，其中脾為三陰之長，惟脾氣虛衰，水邪始得竊踞腹中，故前人多認為鼓脹雖原發(fā)在肝，但病根在脾，提出治療鼓脹宜補脾的觀點。溫運脾陽、化濕利水治療鼓脹寒濕困脾證為補脾之一方面，但要注意寒濕得散，即減少或不用附桂之類溫燥藥物，而宜據(jù)出現(xiàn)的如脾虛水困之類證候，改用健脾益氣、化濕利水之法，藥選加味異功散或當歸芍藥散之類，防止溫燥過用耗傷脾陰，此時常重用白術30g，黃芪30g以補脾氣之虛，并用茯苓、澤瀉、白芍、木瓜健脾利水，和肝柔肝，或重用川、懷牛膝、澤蘭、益母草等以化瘀利水。 本證臨床或可兼脾腎陽虛見癥，辨證時宜詳析，以達溫真陽行腎氣，以溫脾陽之功，可加入仙靈脾、肉蓯蓉之類。 3．濕熱蘊結 證候腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結或溏垢，或有面目皮膚發(fā)黃，舌邊尖紅，苔黃膩，脈象弦數(shù)。 證候分析濕熱互結，水濁停聚，故腹大堅滿，脘腹繃急；濕熱迫膽氣上逆，故煩熱口苦；濕熱內結陽明或阻于腸胃，則大便秘結或溏垢；濕熱下注，氣化不利，故小便短赤澀；濕熱壅滯，熏蒸肝膽，膽液外溢于皮膚，故面目皮膚發(fā)黃；舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，乃濕熱壅盛之象。 治法清熱利濕，攻下逐水。 方藥運用 (1)清熱利濕宜用常用方中滿分消丸加減。藥用白術3克 人參3克 炙甘草3克 豬苓3克 姜黃3克 白茯苓6克 干姜6克 砂仁6克 澤瀉9克 橘皮9克 炒知母12克 炒黃芩36克 炒黃連15克 半夏15克 枳實15克 厚樸30克 茵陳蒿40克（包） 梔子14克 大黃6克 1.若脾胃濕熱，熏蒸肝膽，而見面目皮膚發(fā)黃者，去人參、生姜，加茵陳、梔子、大黃以清利濕熱。 2.若濕熱下注，小便赤澀不利者，加滑石、萹蓄、瞿麥以利尿通竅。 3.若熱壅氣滯水阻而血瘀，癥見腹大皮蒼，絡脈暴露，舌紫脈澀者，加三棱、莪術、丹參、牛膝、桃仁、紅花以活血化瘀加減： 1. 熱毒熾盛，黃疸鮮明者，去人參、干姜等熱藥以防助火，加龍膽草，半邊蓮之類； 2. 腹脹甚、大便秘，可加商陸， 3. 小便赤澀不利者，加陳葫蘆、馬鞭草、或吞蟋蟀粉、螻蛄粉、沉香粉， 4. 熱迫血溢，吐血、便血者，去蒼術、蔻仁、川樸、加水牛角，生地、丹皮、生地榆等， 或配服犀角地黃湯， 5. 煩躁失眠，狂叫不安，逐漸轉入昏迷者，為熱入心包，可配服安宮牛黃丸或至寶丹以清熱涼營開竅， 6. 靜臥嗜睡，語無倫次，轉入昏迷者，可配服蘇合香丸以芳香溫開透竅。 方中黃芩、黃連、知母苦寒、苦甘寒以清熱祛濕，重用以為君；厚樸、枳殼、半夏、陳皮理氣燥濕，用以為臣；茯苓、豬苓、澤瀉健脾滲濕利水，白茅根、通草清熱利水，共以為佐。方中苦寒、苦溫并用，清熱祛濕而不過于傷陽助濕，理氣燥濕而又不過于傷陰助熱。以清、化、燥、利諸法并用，以中焦氣機調暢為核心，清上通下同時健脾祛濕，可謂標本兼顧，主次分明，務使?jié)駸崆謇薪箽鈾C調暢，脾運健而濕自除。 (2)加減大便秘結者，可合己椒藶黃丸加減；小便赤澀不利者，加陳葫蘆、滑石、蟋蟀粉(另吞服)以行水利竅；濕熱發(fā)黃者，加茵陳、山梔子、大黃、黃柏清利濕熱，導熱下行；若水濕困重者，可暫用舟車丸攻下逐水，得泄即止；若病勢突變，驟然大量吐血、下血，系熱迫血溢，癥情危急，可用犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭等以清熱涼血，活血止血；如狂躁不安，逐漸轉入昏迷者，證屬熱入心包，可用安宮牛黃丸或至寶丹以清熱涼開透竅；若小便短黃并伴下肢和陰囊水腫，可用五皮飲或八正散加減治療。 (3)臨證參考若服用其它利尿藥不效，腹水嚴重者，還可服制大戟、制甘遂、制芫花、生熟二丑各等量，焙干研細末，每次用3～6g，用蕎麥面60g加入藥面拌勻，做成面條，不加調料，水煮后連面帶湯全部服之，若服后惡心嘔吐，用生姜3片咀嚼，或含于口內，即可減輕，一般服藥后2～4小時開始大便瀉水，如超過6小時大便不見瀉水，可用同劑量再服一次。若服藥后大便水瀉不止，可服冷小米湯或煮雞蛋，以減少瀉水量。 本證見脘腹撐急甚，小便短赤，大便秘結，遍身面目發(fā)黃，舌紅苔黃膩明顯者，亦可選用茵陳蒿湯合舟車丸加減治療。藥用黑梔子、茵陳、生大黃、厚樸、枳實、大腹皮、檳榔、半邊蓮、車前子、車前草等。 本證用苦寒之品不宜過量、過久，雖配伍辛溫燥濕理氣之品可佐制其寒性，但二者均可耗氣傷陽，不利于脾之健運，宜中病即止，再以健脾利濕或兼清熱，以善其后。 4．肝脾血瘀 證候腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹刺痛，面色黯黑，面頸胸臂有血痣呈絲紋狀，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲飲，大便色黑，舌質紫黯或有瘀點瘀斑，脈細澀或脈虛大無力。 證候分析瘀血阻于肝脾脈絡，隧道不通，以致水氣內聚，腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹攻痛；瘀熱互結脈絡，故面頸胸臂等處出現(xiàn)血痣，手掌赤痕；水濁聚而不行，津不上承，故1：3渴不欲飲；大便色黑，為絡傷血溢之象；面色黯黑，舌紫黯或有瘀點瘀斑，脈象細澀，為血瘀之征，失血時可見脈虛大無力，甚則微細欲絕。 治法活血化瘀，行氣利水。 方藥運用 (1)常用方調營飲加減。藥用當歸、丹參、穿山甲、王不留行、生大黃、葶藶子、茯苓、檳榔、通草、延胡索 加減； 1. 大便色黑，可加參三七、側柏葉等化瘀止血。 2. 水脹滿過甚，脈弦數(shù)有力，體質尚好，可任攻逐者，可暫用舟車丸、十棗湯以攻逐水氣，水氣減乃治其瘀，但須時刻注意脾胃之氣，不可攻伐太過。攻后雖有瘀實之證，宜緩緩消之，或攻補兼施，不能強求速效。 3. 瘀結明顯，加山甲、地鱉蟲、水蛭、有出血傾向者，此類破瘀藥宜慎用。 4. 胸脅痞脹，舌苔濁膩，瘀痰互結者，加郁金、白芥子、法半夏以化瘀祛痰。 5. 癥積明顯時，加服鱉甲煎丸。 加減： 1. 脅下有癜塊者，加生牡蠣、地鱉蟲、鱉甲； 2. 脅肋痛劇者，加炙乳香、炙沒藥； 3. 兼有脹氣者，加厚樸、大腹皮； 4. 瘀熱互結者，可加丹皮、梔子、連翹、白茅根； 5. 鼻衄、齒衄者，選加白茅根、仙鶴草、羊蹄根、蒲黃、三七、茜草根； 6. 黑疸者，加茵陳、海金砂。 (3)臨證參考丹參、王不留行、通草活血通絡利水，必要時可加大劑量，亦可加入軟堅散結之品，如海藻、昆布等。腹水脹滿過甚，脈弦數(shù)有力，體質尚好者，可暫用舟車丸、十棗湯以攻逐水氣。但破血之品，如水蛭、虻蟲等一般不宜應用，以防絡傷血溢。 本證于腹大堅滿較重時，在化瘀通絡同時予行氣順氣、利尿攻逐瀉水，為急則治標權宜之計，一俟腹?jié)M脹癥減，即應標本同治。 本證多由瘀血郁肝，脾虛氣弱進一步致痰水血膠凝所致。脾虛不運，痰濕恣生則膠結之勢難解。因此，重視益氣健脾以化痰濕，以較平和之品化瘀行血，或稍加通絡破瘀之品，攻補兼施，為諸多醫(yī)家治療本證效捷穩(wěn)健之關鍵。關幼波常以生黃芪、白術、茯苓、杏仁、橘紅與化瘀通絡軟堅之品治療鼓脹，每可收“見水不治水，見血不治血，氣旺中州運，無形勝有形”之功效。姜春華重用生黃芪、白術于逐瘀通絡利水藥中，認為中氣虛憊為病之本，用大劑生黃芪、白術，取《內經(jīng)》“塞因塞用”之義，I臨證效佳。韓經(jīng)寰創(chuàng)“強肝軟堅湯”治療鼓脹，并據(jù)證之氣血陰陽不同及病情演變加減，形成1～6號方，然其諸方在化瘀軟堅通絡同時，每必以健脾益氣藥物如黃芪、白術、人參、山藥、黃精等相伍，效如桴鼓，可見補脾運中之重要。譚日強用疏肝理脾丸治療肝脾內傷，氣滯血瘀之鼓脹，腹水重加消水丹(蜣螂、螻蛄)，療效持久而穩(wěn)定。。 方中當歸、丹參、穿山甲養(yǎng)血活血通絡軟堅，用以為君；生大黃、王不留行消堅破積，通利血脈，攻逐瘀滯，使邪從二便而泄，葶藶子、茯苓、通草、檳榔利水滲濕，通利氣機，共用為臣；延胡索行血中之氣，疏肝散結止痛用以為佐。全方化瘀行血，利水泄?jié)?，同時兼養(yǎng)血和血，理氣順氣，選藥性味靈活平和，因而化瘀通絡而不動血耗血，以達氣行水利血亦行之目的。 (2)加減脅下有癜塊者，加生牡蠣、地鱉蟲、鱉甲；脅肋痛劇者，加炙乳香、炙沒藥；兼有脹氣者，加厚樸、大腹皮；瘀熱互結者，可加丹皮、梔子、連翹、白茅根；鼻衄、齒衄者，選加白茅根、仙鶴草、羊蹄根、蒲黃、三七、茜草根；黑疸者，加茵陳、海金砂。 (3)臨證參考丹參、王不留行、通草活血通絡利水，必要時可加大劑量，亦可加入軟堅散結之品，如海藻、昆布等。腹水脹滿過甚，脈弦數(shù)有力，體質尚好者，可暫用舟車丸、十棗湯以攻逐水氣。但破血之品，如水蛭、虻蟲等一般不宜應用，以防絡傷血溢。 本證于腹大堅滿較重時，在化瘀通絡同時予行氣順氣、利尿攻逐瀉水，為急則治標權宜之計，一俟腹?jié)M脹癥減，即應標本同治。 本證多由瘀血郁肝，脾虛氣弱進一步致痰水血膠凝所致。脾虛不運，痰濕恣生則膠結之勢難解。因此，重視益氣健脾以化痰濕，以較平和之品化瘀行血，或稍加通絡破瘀之品，攻補兼施，為諸多醫(yī)家治療本證效捷穩(wěn)健之關鍵。關幼波常以生黃芪、白術、茯苓、杏仁、橘紅與化瘀通絡軟堅之品治療鼓脹，每可收“見水不治水，見血不治血，氣旺中州運，無形勝有形”之功效。姜春華重用生黃芪、白術于逐瘀通絡利水藥中，認為中氣虛憊為病之本，用大劑生黃芪、白術，取《內經(jīng)》“塞因塞用”之義，I臨證效佳。韓經(jīng)寰創(chuàng)“強肝軟堅湯”治療鼓脹，并據(jù)證之氣血陰陽不同及病情演變加減，形成1～6號方，然其諸方在化瘀軟堅通絡同時，每必以健脾益氣藥物如黃芪、白術、人參、山藥、黃精等相伍，效如桴鼓，可見補脾運中之重要。譚日強用疏肝理脾丸治療肝脾內傷，氣滯血瘀之鼓脹，腹水重加消水丹(蜣螂、螻蛄)，療效持久而穩(wěn)定。 5．脾腎陽虛 證候腹大脹滿，朝寬暮急，面色蒼黃或蒼白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮腫，小便短少不利，舌體胖，舌淡紫，脈沉弦無力。 證候分析脾腎陽氣虧虛，寒水停聚，故腹脹滿，入夜尤甚；陽虛則陽氣不能敷布于內外，故怯寒肢冷神倦；脾腎陽虛，水津溫運氣化失職，水濕下注則下肢浮腫；膀胱氣化不利，開闔失司，故小便短少；脾陽虛不能運化水谷，則脘悶納呆，腹脹；陽虛運化不利，水濕泛溢則面色蒼黃或蒼白；舌體胖舌質淡紫及脈沉弦無力為脾腎陽虛兼瘀血之象。 治法 溫補脾腎，化氣利水。 方藥運用 (1)常用方附子理中丸合五苓散加減。藥用炮附子、干姜、黨參、白術、豬苓、茯苓、澤瀉、生甘草、肉桂。 方中附子、干姜辛熱溫補中陽而祛里寒為君藥；黨參、白術甘溫健脾益氣為臣藥；君臣合用則溫陽健脾益氣力勝。茯苓、澤瀉、豬苓健脾滲濕利水，肉桂溫補命門之火，與上藥合用有助陽化氣利水之功，肉桂與附子、干姜同用可增強溫補脾腎陽虛之效，上藥共為佐；甘草甘緩，益氣和中以為使。方中辛熱散寒溫陽，甘溫建中補虛，則寒濕內生不能，陽氣充足又可化氣利水，可謂標本同治，效專力宏。 (2)加減下肢浮腫，小便短少者，加服濟生腎氣丸；脅下瘢塊者，加鱉甲、穿山甲；大便完谷不化者，加訶子、石榴皮；大便不暢者，加大黃；腹脹較甚者，加厚樸、大腹皮；食欲不振者，加砂仁、雞內金、谷麥芽。 (3)臨證參考本證既可因寒濕困脾，脾陽不振發(fā)展而來，亦可由濕熱蘊脾，過用苦寒傷及脾陽甚則腎陽而致。方中附子、肉桂等需用至10～15g，方能增強溫陽泄?jié)嶙饔?。然干姜、附子、肉桂等辛熱之品，易傷津耗液，久用可導致肝腎陰虛，如出現(xiàn)頭暈耳鳴，口干舌燥之癥，則應減量或停用。 本證有脾陽虛或腎陽虛之偏重。以脾陽虛為主者，多見周身色黃晦暗，形寒怯冷，腹脹如鼓，朝寬暮急，納呆便溏，溲黃少，舌質淡，脈沉弦而小滑，臨證治之可選茵陳術附湯加減；而以腎陽虛為主者，癥見面色咣白或灰黯，怯冷尤甚，腹中脹大，周身浮腫，尤以下肢為甚，腰膝酸軟，大便溏硬不調，小溲淡黃而短少不利，舌體胖大，舌質淡，舌上有紫氣，脈沉細，治療則以濟生腎氣丸為佳。 鼓脹至脾腎陽虛，腎氣大傷階段，證見腹大如甕，臍突尿少，腰痛如折，氣短不得臥，下肢浮腫之時，切不可破氣、利水以更傷元陰元陽，治療當峻補真陽，以行腎氣，藥用宜參考《張氏醫(yī)通》啟竣湯，如附子、肉桂、黃芪、黨參、仙靈脾、肉蓯蓉、熟地、山萸肉、山藥、茯苓等，務使下焦真氣得補，上行而啟其中，中焦運行，壅滯疏通，中滿可消，下虛可實。 本證以陽虛內寒，氣化不力而見寒水積聚為主時，用附子理中丸合五苓散，取姜、桂、附之大辛大熱以驅散陰霾，振奮中陽，兼苓、桂、澤瀉等化氣利濕以消退寒水。一俟寒水減弱，則可減桂、附姜用量，而以鹿角膠、巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等溫補潤滑之品溫補真陽，則同時可伍山萸肉、枸杞子、熟地等以達陰中求陽之效，腎氣充，真陽健則中焦陽氣得助，水谷得運則寒濕不生，諸癥可解。 1.偏于脾陽虛的，用附子理中湯合五苓散；炮附子9克 人參9克 甘草9克 白術9克 干姜9克 豬苓9克、澤瀉15克 茯苓9克 肉桂6克 鼓脹加減： 1. 如腹部脹滿、食后較甚、以脾陽虛為主者，可加木香、砂仁、厚樸等理氣消脹。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證，可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪術之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫，水邪泛濫者，可與實脾飲同用。加減： 1. 下肢浮腫，小便短少者，加服濟生腎氣丸； 2. 脅下瘢塊者，加鱉甲、穿山甲； 3. 大便完谷不化者，加訶子、石榴皮； 4. 大便不暢者，加大黃； 5. 腹脹較甚者，加厚樸、大腹皮； 6. 食欲不振者，加砂仁、雞內金、谷麥芽。 (3)臨證參考本證既可因寒濕困脾，脾陽不振發(fā)展而來，亦可由濕熱蘊脾，過用苦寒傷及脾陽甚則腎陽而致。方中附子、肉桂等需用至10～15g，方能增強溫陽泄?jié)嶙饔?。然干姜、附子、肉桂等辛熱之品，易傷津耗液，久用可導致肝腎陰虛，如出現(xiàn)頭暈耳鳴，口干舌燥之癥，則應減量或停用。 本證有脾陽虛或腎陽虛之偏重。 以脾陽虛為主者，多見周身色黃晦暗，形寒怯冷，腹脹如鼓，朝寬暮急，納呆便溏，溲黃少，舌質淡，脈沉弦而小滑，臨證治之可選 茵陳術附湯加減； 而以腎陽虛為主者，癥見面色咣白或灰黯，怯冷尤甚，腹中脹大，周身浮腫，尤以下肢為甚，腰膝酸軟，大便溏硬不調，小溲淡黃而短少不利，舌體胖大，舌質淡，舌上有紫氣，脈沉細，治療則以 濟生腎氣丸為佳。 鼓脹至脾腎陽虛，腎氣大傷階段，證見腹大如甕，臍突尿少，腰痛如折，氣短不得臥，下肢浮腫之時，切不可破氣、利水以更傷元陰元陽，治療當峻補真陽，以行腎氣，藥用宜參考《張氏醫(yī)通》啟竣湯，如附子、肉桂、黃芪、黨參、仙靈脾、肉蓯蓉、熟地、山萸肉、山藥、茯苓等，務使下焦真氣得補，上行而啟其中，中焦運行，壅滯疏通，中滿可消，下虛可實。 本證以陽虛內寒，氣化不力而見寒水積聚為主時，用附子理中湯合五苓散，取姜、桂、附之大辛大熱以驅散陰霾，振奮中陽，兼苓、桂、澤瀉等化氣利濕以消退寒水。一俟寒水減弱，則可減桂、附姜用量，而以鹿角膠、巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等溫補潤滑之品溫補真陽，則同時可伍山萸肉、枸杞子、熟地等以達陰中求陽之效，腎氣充，真陽健則中焦陽氣得助，水谷得運則寒濕不生，諸癥可解。，以溫中扶陽，人氣行水。 2.偏于腎陽虛的，用濟生腎氣丸；熟地1.5克 山藥3克 茯苓3克 山茱萸3克 丹皮3克 澤瀉3克 肉桂3克（粉服焗） 車前子3克 牛膝3克 附子1.5克 1.陽氣虛弱畏寒肢冷較甚者，宜去丹皮之寒，或加葫蘆巴、巴戟天以助溫陽之力； 2.水腫腹水，腹脹喘滿者，加大腹皮、厚樸以行氣除滿，俾氣行則濕 有去路； 3.腎不納氣，動則氣喘，加五味子、沉香以助納氣歸腎； 4.精神委靡，納差便溏者，加黨參、白術以脾腎雙補。 鼓脹加減： 1.如面色灰暗、怯寒冷甚、神疲倦怠、脈細無力、腎陽偏虛者，可加胡蘆巴、巴戟天、仙靈脾等，以增強溫腎之力。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證，可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪術之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫，水邪泛濫者，可與實脾飲同用?；瘹庑兴蚺c附子理中丸；炮附子9克 人參9克 甘草9克 白術9克 干姜9克 鼓脹加減： 1.如面色灰暗、怯寒冷甚、神疲倦怠、脈細無力、腎陽偏虛者，可加胡蘆巴、巴戟天、仙靈脾等，以增強溫腎之力。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證，可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪術之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫，水邪泛濫者，可與實脾飲同用。交替服用。 3.腹部脹滿、食后較甚、以脾陽虛為主者，可于附子理中湯合五苓散方中；炮附子9克 人參9克 甘草9克 白術9克 干姜9克 豬苓9克、澤瀉15克 茯苓9克 肉桂6克 鼓脹加減： 1. 如腹部脹滿、食后較甚、以脾陽虛為主者，可加木香、砂仁、厚樸等理氣消脹。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證，可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪術之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫，水邪泛濫者，可與實脾飲同用。加減： 1. 下肢浮腫，小便短少者，加服濟生腎氣丸； 2. 脅下瘢塊者，加鱉甲、穿山甲； 3. 大便完谷不化者，加訶子、石榴皮； 4. 大便不暢者，加大黃； 5. 腹脹較甚者，加厚樸、大腹皮； 6. 食欲不振者，加砂仁、雞內金、谷麥芽。 (3)臨證參考本證既可因寒濕困脾，脾陽不振發(fā)展而來，亦可由濕熱蘊脾，過用苦寒傷及脾陽甚則腎陽而致。方中附子、肉桂等需用至10～15g，方能增強溫陽泄?jié)嶙饔?。然干姜、附子、肉桂等辛熱之品，易傷津耗液，久用可導致肝腎陰虛，如出現(xiàn)頭暈耳鳴，口干舌燥之癥，則應減量或停用。 本證有脾陽虛或腎陽虛之偏重。 以脾陽虛為主者，多見周身色黃晦暗，形寒怯冷，腹脹如鼓，朝寬暮急，納呆便溏，溲黃少，舌質淡，脈沉弦而小滑，臨證治之可選 茵陳術附湯加減； 而以腎陽虛為主者，癥見面色咣白或灰黯，怯冷尤甚，腹中脹大，周身浮腫，尤以下肢為甚，腰膝酸軟，大便溏硬不調，小溲淡黃而短少不利，舌體胖大，舌質淡，舌上有紫氣，脈沉細，治療則以 濟生腎氣丸為佳。 鼓脹至脾腎陽虛，腎氣大傷階段，證見腹大如甕，臍突尿少，腰痛如折，氣短不得臥，下肢浮腫之時，切不可破氣、利水以更傷元陰元陽，治療當峻補真陽，以行腎氣，藥用宜參考《張氏醫(yī)通》啟竣湯，如附子、肉桂、黃芪、黨參、仙靈脾、肉蓯蓉、熟地、山萸肉、山藥、茯苓等，務使下焦真氣得補，上行而啟其中，中焦運行，壅滯疏通，中滿可消，下虛可實。 本證以陽虛內寒，氣化不力而見寒水積聚為主時，用附子理中湯合五苓散，取姜、桂、附之大辛大熱以驅散陰霾，振奮中陽，兼苓、桂、澤瀉等化氣利濕以消退寒水。一俟寒水減弱，則可減桂、附姜用量，而以鹿角膠、巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等溫補潤滑之品溫補真陽，則同時可伍山萸肉、枸杞子、熟地等以達陰中求陽之效，腎氣充，真陽健則中焦陽氣得助，水谷得運則寒濕不生，諸癥可解。酌加木香、砂仁、厚樸等理氣消脹。 4.面色灰暗、怯寒冷甚、神疲倦怠，脈細無力、腎陽偏虛者，可于濟生腎氣丸中酌加胡蘆巴，巴戟天、仙靈脾等，以增強溫腎主力。 6．肝腎陰虛 證候腹大如甕，脹滿甚劇，常見青筋暴露，面色黧黑，唇紫，口燥，心煩不寐，牙宣出血，時有鼻衄，小便短少，舌質紅絳少津，脈弦細數(shù)。 證候分析多由上述證候發(fā)展而來。水濕停聚中焦，血瘀不行，故腹部脹大，甚則青筋顯露，面色黧黑；陰血耗傷，不能榮養(yǎng)肌膚故形體消瘦；心煩、失眠、衄血均為陰虛內熱，熱傷陽絡之象；陰虛津液無以上承，故口燥；舌紅絳少津，脈弦細數(shù)，為肝腎陰血虧損之象。 治法 滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀利水。 方藥運用 (1)常用方豬苓湯合膈下逐瘀湯加減。藥用生地黃9克、阿膠9克（包）、赤芍藥9克、丹皮9克、紅花9克、桃仁9克、豬苓9克、茯苓9克、澤瀉9克、滑石9克 加減： 1. 咽干、鼻燥有熱者，加南沙參、百合、白茅根； 2. 內熱口干，舌絳少津者，加玄參、石斛、麥門冬； 3. 腹脹重者，加大腹皮、萊菔子； 4. 鼻衄齒衄者，加茜草、鮮茅根、水牛角; 5. 有潮熱，煩躁不寐者，加銀柴胡、地骨皮、炒梔子、夜交藤； 6. 如陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤顴紅者，加龜甲、鱉甲、牡蠣； 7. 若吐血，下血，血脫氣微，汗出肢厥，脈微欲絕者，急用獨參湯以益氣固脫； 8. 納呆腹脹，大便溏，舌質紅，脾胃傷者，宜用山藥、扁豆、白術、白芍、谷芽、炙甘草，或佐用烏梅、木瓜之酸收斂陰。 臨證參考本證多由濕熱久羈，耗傷陰血，或由攻下逐水太過，傷津劫液，以致肝腎陰虧，同時又有瘀血水濕內停，病情往往屬晚期，故治療頗為棘手，此時溫陽利水更傷其陰，大劑滋水養(yǎng)陰則又膩胃礙運，且因此階段陰虛易生內熱，熱盛可傷及絡脈而致出血，故雖有瘀積癥征，活血破瘀之品不可多用、重用。 治療以滋柔之品補肝腎之陰為第一要著。若胃納尚可，可考慮用龜版、鱉甲等滋陰軟堅散結之品。同時，還須以平和之品以和營消瘀。此外，還可在養(yǎng)陰柔滋淡滲的基礎上，略佐通陽藥物，借助膀胱的氣化作用達到“以陽行陰”的效果，常以桂枝，用量在3g以內，加入上方中。 本證型鼓脹，有用蘭豆楓楮湯治療者，每每獲效。藥用澤蘭，黑料豆、路路通、楮實子。以三味甘平、甘寒之品與苦辛微溫之澤蘭相伍，活血行水利濕兼有養(yǎng)陰作用。本證若見舌紅絳無苔者，可用鮮生地、石斛急以救液。神昏不能口服藥物者可用鼻飼。 方中生地、阿膠甘寒、甘平，以滋養(yǎng)肝腎之陰血為君藥；輔以丹皮、赤芍清熱涼血化瘀行血，茯苓、澤瀉健脾利濕共為臣藥；桃仁、紅花加強活血祛瘀之力，滑石、豬苓利水清熱而不傷陰，共為佐藥。諸藥合用在滋養(yǎng)肝腎陰血同時兼以化瘀利水，并注意化瘀不忘涼血清散瘀熱，利水不忘滋陰清熱，務使瘀行水利而不更傷陰血。 (2)加減咽干、鼻燥有熱者，加南沙參、百合、白茅根；內熱口干，舌絳少津者，加玄參、石斛、麥門冬；腹脹重者，加大腹皮、萊菔子；鼻衄齒衄者，加茜草、鮮茅根、水牛角;有潮熱，煩躁不寐者，加銀柴胡、地骨皮、炒梔子、夜交藤；如陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤顴紅者，加龜甲、鱉甲、牡蠣；若吐血，下血，血脫氣微，汗出肢厥，脈微欲絕者，急用獨參湯以益氣固脫；納呆腹脹，大便溏，舌質紅，脾胃傷者，宜用山藥、扁豆、白術、白芍、谷芽、炙甘草，或佐用烏梅、木瓜之酸收斂陰。 (3)臨證參考本證多由濕熱久羈，耗傷陰血，或由攻下逐水太過，傷津劫液，以致肝腎陰虧，同時又有瘀血水濕內停，病情往往屬晚期，故治療頗為棘手，此時溫陽利水更傷其陰，大劑滋水養(yǎng)陰則又膩胃礙運，且因此階段陰虛易生內熱，熱盛可傷及絡脈而致出血，故雖有瘀積癥征，活血破瘀之品不可多用、重用。 治療以滋柔之品補肝腎之陰為第一要著。若胃納尚可，可考慮用龜版、鱉甲等滋陰軟堅散結之品。同時，還須以平和之品以和營消瘀。此外，還可在養(yǎng)陰柔滋淡滲的基礎上，略佐通陽藥物，借助膀胱的氣化作用達到“以陽行陰”的效果，常以桂枝，用量在3g以內，加入上方中。 本證型鼓脹，有用蘭豆楓楮湯治療者，每每獲效。藥用澤蘭，黑料豆、路路通、楮實子。以三味甘平、甘寒之品與苦辛微溫之澤蘭相伍，活血行水利濕兼有養(yǎng)陰作用。本證若見舌紅絳無苔者，可用鮮生地、石斛急以救液。神昏不能口服藥物者可用鼻飼。 鼓脹方劑； 氣滯濕證：腹脹按之不堅。脅下脹滿或痛。食少易脹，喛氣爽。小便短少。苔白膩，脈弦。偏氣滯證： 1柴胡疏肝散加減；柴胡6克 醋陳皮6克 川芎4.5克 白芍4.5克 枳殼4.5克炙甘草1.5克 醋香附4.5克 1.若脅肋疼痛較甚者，酌加當歸、郁金、烏藥等以增強行氣活血之力 2.；若肝郁化火，口渴舌藥，脈象弦數(shù)者，酌加山梔子、黃芩、川楝子等以清肝瀉火。鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢得、檳榔以破氣行滯。 2. 泛吐清水者，加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔膩微黃、口干而苦、脈弦數(shù)，氣郁化熱者，如丹皮、梔子。 4. 頭暈、失眠、舌質紅、脈弦細數(shù)，氣郁化熱傷陰，加延胡索、莪術、丹參。 5. 精神困倦、大便溏、苔白膩、舌淡胖，脈緩，寒濕偏重者，加干姜、砂仁以增強溫陽化濕之力。 加減： 1. 脅下痛甚者，加川楝子、姜黃； 2. 腹脹明顯者，加炒萊菔子，甚可予沉香粉0．6～1．Og吞服； 3. 氣虛乏力者，可加太子參，減大腹皮、枳殼用量； 4. 食少納呆者，可加生山楂、砂仁、藿香、佩蘭； 5. 暖氣胸悶者，加旋覆花、代赭石；口干口苦頭暈者，可加龍膽草、黃芩、梔子； 6. 大便不暢者，加檳榔、大黃； 7. 小便不利者，加澤瀉、茯苓皮、冬瓜皮等。偏濕阻證： 2胃苓湯加減；豬苓2.3克 澤瀉3.8克 白術2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 蒼術（泔浸）3克 姜厚樸1.5克 陳皮1.5克 炙甘草1.5克 生姜6克（包） 紅棗3枚（包）鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢得、檳榔以破氣行滯。 2. 泛吐清水者，加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔膩微黃、口干而苦、脈弦數(shù)，氣郁化熱者，如丹皮、梔子。 4. 頭暈、失眠、舌質紅、脈弦細數(shù)，氣郁化熱傷陰，加延胡索、莪術、丹參。 5. 精神困倦、大便溏、苔白膩、舌淡胖，脈緩，寒濕偏重者，加干姜、砂仁以增強溫陽化濕之力。氣滯濕阻并重證：柴胡疏肝散與胃苓湯合用；豬苓2.3克 澤瀉3.8克 白術2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 蒼術（泔浸）3克 姜厚樸1.5克 生姜6克（包） 紅棗3枚（包） 柴胡2克 醋陳皮2克 川芎1.5克 白芍1.5克 枳殼1.5克（麩炒） 炙甘草1.5克 香附1.5克 鼓脹加減： 1. 腹脹甚者圓夢得、檳榔以破氣行滯。 2. 泛吐清水者，加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔膩微黃、口干而苦、脈弦數(shù)，氣郁化熱者，如丹皮、梔子。 4. 頭暈、失眠、舌質紅、脈弦細數(shù)，氣郁化熱傷陰，加延胡索、莪術、丹參。 5. 精神困倦、大便溏、苔白膩、舌淡胖，脈緩，寒濕偏重者，加干姜、砂仁以增強溫陽化濕之力。 3胃苓湯組成；蒼術15克，白術15克，厚樸10克，陳皮10克，茯苓20克，澤瀉10克，豬苓10克，桂枝10克，炙甘草6克，生姜10克 水濕困脾：脾大脹滿，按之如囊裏水。脘腹痞脹，得熱稍緩。精神困倦，怯寒懶動。溺少便溏，顏面及下肢腫。苔白膩、 4實脾飲；姜厚樸3克 白術3克 木瓜3克 檳榔3克木香3克草果仁3克大腹子3克炮附子3克白茯苓3克干姜3克炙甘草1.5克 1.若兼有氣短乏力，怠惰，懶言者，加黃芪、黨參等以補氣； 2.尿少腫盛者，加澤瀉、豬苓以加強小便之功； 3.脘腹脹甚，加陳皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈陽性，去甘草，加用鹿蹄草和芡實； 5.心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龍骨、磁石； 6.肝區(qū)脹痛，可加用青皮、三棱、莪術； 7.大便溏瀉者，應將大腹子改用大腹皮； 8.大便秘結者，可加牽牛子以通利二便。鼓脹加減： 1. 水濕過重，可加桂枝、豬苓、澤瀉以助膀胱之氣化而利小便。 2. 便溏者，去厚樸、檳榔加炒薏苡仁、炒扁豆等健脾利濕之品。 3. 氣虛息短可加黃芪、黨參以補肺脾之氣了。 4. 脅腹痛脹，可加郁金、青皮、砂仁等以理氣寬胸。加減: 1` 氣虛息短者，加黨參、黃芪； 2` 陽虛濕盛者，加肉桂、蒼術、茯苓； 3` 脅腹脹痛者，加郁金、青皮、砂仁。 水熱蘊結： 5中滿分消丸；白術 人參 炙甘草 豬苓（去黑皮） 姜黃各5克 白茯苓 炒枳實 干姜 砂仁6克 澤瀉 橘皮各9克 炒知母12克 炒黃芩10克 炒黃連 法半夏各5克 姜厚樸10克 +茵陳蒿湯 茵陳蒿六兩(12克) ，梔子十四枚(9克)，大黃二兩(9克) 濕熱蘊結證：腹大堅滿，脘腹撐急，捫之灼手。煩熱口苦，渴不欲飲。大便秘結或溏垢深黃。小便赤澀。面目皮膚發(fā)黃。 6中滿分消丸合茵陳蒿湯；白術3克 人參3克 炙甘草3克 豬苓3克 姜黃3克 白茯苓6克 干姜6克 砂仁6克 澤瀉9 橘皮9克 炒知母12克 炒黃芩36克 炒黃連15克半夏15克 枳實15克 厚樸30克 茵陳蒿40克（包） 梔子14克 大黃6克 1.若脾胃濕熱，熏蒸肝膽，而見面目皮膚發(fā)黃者，去人參、生姜，加茵陳、梔子、大黃以清利濕熱。 2.若濕熱下注，小便赤澀不利者，加滑石、萹蓄、瞿麥以利尿通竅。 3.若熱壅氣滯水阻而血瘀，癥見腹大皮蒼，絡脈暴露，舌紫脈澀者，加三棱、莪術、丹參、牛膝、桃仁、紅花以活血化瘀加減： 1. 熱毒熾盛，黃疸鮮明者，去人參、干姜等熱藥以防助火，加龍膽草，半邊蓮之類； 2. 腹脹甚、大便秘，可加商陸， 3. 小便赤澀不利者，加陳葫蘆、馬鞭草、或吞蟋蟀粉、螻蛄粉、沉香粉， 4. 熱迫血溢，吐血、便血者，去蒼術、蔻仁、川樸、加水牛角，生地、丹皮、生地榆等， 或配服犀角地黃湯， 5. 煩躁失眠，狂叫不安，逐漸轉入昏迷者，為熱入心包，可配服安宮牛黃丸或至寶丹以清熱涼營開竅， 6. 靜臥嗜睡，語無倫次，轉入昏迷者，可配服蘇合香丸以芳香溫開透竅。 7舟車丸加減；面煨甘遂3克 醋紫大戟3克黑丑頭末12克大黃6克青皮1.5克陳皮1.5克木香1.5克 檳榔1.5克 輕粉0.3克 瘀結水留： 8調營飲 ：赤芍18克、川芎6克當歸12克莪術15克延胡索、檳榔、瞿麥、葶藶子、桑白皮各12克，丹參20克，大黃10克。 肝脾血瘀證：腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹刺痛。面頸胸臂有血痣，手掌赤痕，唇色紫褐。大便色黑。面色黯黑?？诳什伙?9調營飲加減； 當歸10g 川芎10g 赤芍10g 莪術10g 延胡索15g 大黃10g 瞿麥10g 檳樃15g 大腹皮15g 茯苓10g 陳皮10g 肉桂5g 甘草6g 加減； 1. 大便色黑，可加參三七、側柏葉等化瘀止血。 2. 水脹滿過甚，脈弦數(shù)有力，體質尚好，可任攻逐者，可暫用舟車丸、十棗湯以攻逐水氣，水氣減乃治其瘀，但須時刻注意脾胃之氣，不可攻伐太過。攻后雖有瘀實之證，宜緩緩消之，或攻補兼施，不能強求速效。 3. 瘀結明顯，加山甲、地鱉蟲、水蛭、有出血傾向者，此類破瘀藥宜慎用。 4. 胸脅痞脹，舌苔濁膩，瘀痰互結者，加郁金、白芥子、法半夏以化瘀祛痰。 5. 癥積明顯時，加服鱉甲煎丸。 加減： 1. 脅下有癜塊者，加生牡蠣、地鱉蟲、鱉甲； 2. 脅肋痛劇者，加炙乳香、炙沒藥； 3. 兼有脹氣者，加厚樸、大腹皮； 4. 瘀熱互結者，可加丹皮、梔子、連翹、白茅根； 5. 鼻衄、齒衄者，選加白茅根、仙鶴草、羊蹄根、蒲黃、三七、茜草根； 6. 黑疸者，加茵陳、海金砂。 10若脅下腫大明顯可合鱉甲煎丸 人參30g，桃仁60g，射干120g，白芍（麩炒)150g，干姜150g，鼠婦蟲90g，大黃150g，黃芩90g，葶藶子30g，石韋150g，蜂房（炒)120g，牡丹皮150g，桂枝150g，瞿麥（炒)120g，厚樸（制)150g，蜣螂蟲180g，銀硝360g，土鱉蟲（炒)150g，凌霄花150g，鱉甲膠300g，柴胡180g，阿膠150g，生半夏（漂洗)150g?！ ?若病久體虛或攻逐之后，正氣受損 11八珍湯；當歸(酒拌)10g、川芎5g、白芍藥8g、熟地黃(酒拌)15g、人參3g、白術(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g 12人參養(yǎng)營湯 組成。白芍9克，當歸、肉桂、炙甘草、陳皮、人參、炒白術、黃芪各30克，五味子、茯苓各22。5克，炒遠志15克，研成粗末，每次12克，加生姜三片，大棗一枚，水煎服。 陽虛水結：溫補脾腎、化氣行水 13附子理苓湯；附子（炮）1錢5分，干姜（炮）1錢，甘草（炙）5分，人參（去蘆）1錢，白術（炒）1錢，豬苓1錢， 赤茯苓（去皮）1錢，澤瀉1錢，官桂1錢。 14濟生腎氣丸 附子9g 白茯苓6g 澤瀉6g 山茱萸6g 山藥6g 車前子6g 牡丹皮6g 官桂3g 川牛膝6g 熟地黃6g 功用：溫補腎 陽，利水消腫。為細末，煉密為丸，每次15g .脾腎陽虛證：腹脹大不舒，入暮尤甚。脘悶納呆，神倦怯寒。下肢浮腫，小便短少。面色蒼黃，或蒼白。舌淡胖紫， 偏于脾陽虛的， 15附子理中湯合五苓散；炮附子9克 人參9克 甘草9克 白術9克 干姜9克 豬苓9克、澤瀉15克 茯苓9克 肉桂6克 鼓脹加減： 1. 如腹部脹滿、食后較甚、以脾陽虛為主者，可加木香、砂仁、厚樸等理氣消脹。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證，可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪術之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫，水邪泛濫者，可與實脾飲同用。 加減： 1. 下肢浮腫，小便短少者，加服濟生腎氣丸； 2. 脅下瘢塊者，加鱉甲、穿山甲； 3. 大便完谷不化者，加訶子、石榴皮； 4. 大便不暢者，加大黃； 5. 腹脹較甚者，加厚樸、大腹皮； 6. 食欲不振者，加砂仁、雞內金、谷麥芽。 偏于腎陽虛的， 16濟生腎氣丸；熟地1.5克山藥3克茯苓3克山茱萸3克丹皮3克澤瀉3克肉桂3克（粉服焗）車前子3克 牛膝3克 附子1.5克 1.陽氣虛弱畏寒肢冷較甚者，宜去丹皮之寒，或加葫蘆巴、巴戟天以助溫陽之力； 2.水腫腹水，腹脹喘滿者，加大腹皮、厚樸以行氣除滿，俾氣行則濕 有去路； 3.腎不納氣，動則氣喘，加五味子、沉香以助納氣歸腎； 4.精神委靡，納差便溏者，加黨參、白術以脾腎雙補。鼓脹加減： 1.如面色灰暗、怯寒冷甚、神疲倦怠、脈細無力、腎陽偏虛者，可加胡蘆巴、巴戟天、仙靈脾等，以增強溫腎之力。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼證，可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪術之類以活血化瘀。 3. 面目四肢俱腫，水邪泛濫者，可與實脾飲同用。 陰虛水結： 17六味地黃丸； 熟地黃240克，山藥、山茱萸各120克，茯苓、澤瀉、丹皮各90克。合一貫煎【處方】 北沙參10克 麥冬10克 當歸10克 生地黃30克 杞子12克 川楝子5克 1.如果大便秘結者，加入知母8克、 瓜蔞仁10克。 2.如果午后虛熱、多汗者，加入地骨皮15克。 3.脅脹痛甚，加入鱉甲20克。 4.治療慢性肝炎所致肝區(qū)痛，則去當歸，加入白芍15克、 郁金12克、 三七末4克。 5.胃脹滿，難消化時，加入雞內金12克、 春砂仁9克、 神曲9克。 6.如果病人陰虛有痰時，則去枸杞子 ，加入川貝10克、 桑白皮12克。 7.煩熱口渴，舌紅而干者，加入知母9克、 石膏15克、 淡竹葉15克。 8.僅僅只是兩肋脹痛,可不用川楝子(金鈴子),改用柴胡等。而如患者大便干,可加火麻仁或是瓜蔞仁 肝腎陰虛 證候腹大如甕，脹滿甚劇，常見青筋暴露，面色黧黑，唇紫，口燥，心煩不寐，牙宣出血，時有鼻衄， 18豬苓湯合膈下逐瘀湯加減；生地黃9克、阿膠9克（包）、赤芍藥9克、丹皮9克、紅花9克、桃仁9克、豬苓9克、茯苓9克 、澤瀉9克、滑石9克加減： 1. 咽干、鼻燥有熱者，加南沙參、百合、白茅根； 2. 內熱口干，舌絳少津者，加玄參、石斛、麥門冬； 3. 腹脹重者，加大腹皮、萊菔子； 4. 鼻衄齒衄者，加茜草、鮮茅根、水牛角; 5. 有潮熱，煩躁不寐者，加銀柴胡、地骨皮、炒梔子、夜交藤； 6. 如陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤顴紅者，加龜甲、鱉甲、牡蠣； 7. 若吐血，下血，血脫氣微，汗出肢厥，脈微欲絕者，急用獨參湯以益氣固脫； 8. 納呆腹脹，大便溏，舌質紅，脾胃傷者，山藥、扁豆、白術、白芍、谷芽、炙甘草，或佐用烏梅、木瓜之酸收斂陰。 ) 五、其它療法 1．中成藥 (1)舒肝丸(京藥牌，同仁堂制藥廠)：每服1丸，每日2次。用于肝郁氣滯之胸脅脹滿，胃脘不舒等癥。 (2)平肝舒絡丸(華燈牌，同仁堂集團北京中藥五廠)：每服35粒，每日2次。用于肝郁氣滯，經(jīng)絡不疏之胸脅脹痛、肩背竄痛等癥。 (3)人參健脾丸(旭日牌，北京同仁堂制藥廠)：每服l～2丸，每日2次。用于脾胃虛弱、飲食不化之脘脹腹痛、倒飽嘈雜等癥。 (4)香砂枳術丸(強字牌，北京中藥二廠)：每服1袋，每日2～3次。用于脾虛食滯之脘腹?jié)M悶、不思飲食等癥。 (5)木香順氣丸(強字牌，北京中藥二廠)：每服6-～9g，每El 3次。用于氣滯濕阻之腹脹滿、脅痛等癥。 (6)舒肝止痛丸(京字牌，同仁堂制藥二廠)：每次1袋，每日3次。用于肝郁氣滯、肝胃不和之脅肋脘腹脹滿疼痛，噯腐吞酸等癥。 2。單驗方 (1)黃芪、白術各30～60g，黑大豆、茅根各30g，煎湯口服，每日1劑，早晚分服。用于肝硬化腹水較重，中氣不足，脾胃虛弱，白球蛋白比倒置者。 (2)穿山甲、鱉甲、黑大豆、陳葫蘆、冬筍各適量，煎湯服，每日3次。用于白蛋白減少，白球蛋白比例倒置，腹水明顯者。 3．食療法 (1)鯉魚赤小豆湯：鯉魚500g(去鱗甲、腮及內臟)，赤小豆60g，煮湯至肉爛為度，布過濾去渣后服用，每日1次，每次服250ml，連用2～3周。用于肝硬化腹水。 (2)胡桃山藥粥：胡桃肉30g，桑椹子20g，山藥30g，小米50g，大米50g，煮粥服數(shù)日。用于肝硬化脾腎俱虛之形瘦、納差、脘腹?jié)M、大便溏薄等癥。 (3)黑豆首烏復肝散：黑豆200g，藕粉500g，干小薊lOOg，干生地lOOg，干桑椹200g，干何首烏200g，共研細面，每日用lOOg，做主食中，連續(xù)服用。用于肝硬化脾功能亢進之形瘦面暗、脅痛、脅下痞塊、肌衄等癥。 (4)五豆食療利水散：扁豆、黃豆、赤小豆、黑豆、大豆、蓮子肉、山藥、藕粉、冬瓜皮各等量，共研細末，每日2次，每次60g，加入白面60g，做成食品，以之為主食。主治肝硬化腹水。 4．針灸 (1)氣滯濕阻證：可針章門、肝俞以疏肝理氣；針脾俞、胃俞以健脾祛濕。 (2)寒濕困脾證：可針天樞以逐腸中之寒邪；針氣海以補虛而溫陽；針足三里以益氣健脾；針公孫以補中而運脾陽；針脾、胃之俞以助運化。 (3)濕熱蘊結證：可針脾、胃、膽三俞以瀉臟腑之熱；針中脘以和中散瘀，化脾胃之濕熱；針陰陵泉以滲利小便；服逐水藥物而引起之腹痛嘔吐者，可針足三里、內關。 (4)脾腎陽虛證：可予灸脾俞、三陰交、腎俞、涌泉以溫補脾腎；針膀胱俞、陰陵泉以助下焦之氣化，通利小便。 (5)肝腎陰虛證：可針肝俞、行間以補肝而驅邪；針腎俞、涌泉以壯水而降火。有衄血者，針尺澤、魚際以止血，針曲泉以清熱養(yǎng)陰，針關元以鼓舞膀胱之氣化，通利小便。 【轉歸與預后】 本病在臨床上往往虛實互見，或實中夾虛，或虛中夾實。如攻伐太過，實脹可轉為虛脹；如感外邪，或過用滋補壅塞之劑，虛脹亦可出現(xiàn)實脹的證候，各證候之間可相互轉化。 氣滯濕阻證多見于鼓脹初起，主要為氣機阻滯，兼有少量水濕，如及時予疏肝理氣，除濕消滿之劑，可使病情得到控制。若失治、誤治，水濕可從寒化或熱化．或氣滯日久，瘀血內積，病情進一步加重。 寒濕困脾證，用溫陽散寒化濕利水之劑，使寒去陽復，水濕得泄，可取得療效。若水濕較重，遷延日久，傷及脾腎之陽，可轉化為脾腎陽虛之證。濕郁日久，或過用溫熱之品，亦可化熱，轉變成濕熱蘊結之證。 濕熱蘊結證為水濕內蓄，濕從熱化而來，用清熱化濕利水之劑，則熱清邪退脹消，氣暢滯化水泄，可望獲得好轉。若久治不愈，邪深入絡可成肝睥血瘀之證。若濕熱久羈，耗傷陰液。傷及肝腎之陰，可轉化成肝。腎陰虛之證。 肝脾血瘀證，予活血通絡行氣利水之劑，可使一部分病人瘀祛絡通氣行水泄，病情緩解。若過于攻伐，耗氣傷陰，便成肝腎陰虛之證。若活血破瘀過猛，引起脈絡破裂，導致吐血、便血，更使病情惡化，后果嚴重。 脾腎陽虛證，予溫補脾腎，化氣行水之劑，可使部分病人脾腎陽氣來復，氣行水泄，病情獲得緩解，帶病延年。若過用溫熱藥物，耗傷陰液，損傷肝腎之陰，可轉化成肝腎陰慮證。 肝腎陰虛證，多屬鼓脹晚期，患者預后一般較差，但若堅持治療，部分病人亦可病情好轉，帶病延年。 【護理與調攝】 患者以臥床休息為主，腹水較多者可取半臥位，對厥逆、昏迷患者要進行特別護理，密切觀察神志、血壓、呼吸、脈搏、出血(尤其是吐血、便血)情況。 飲食方面，宜進低鹽飲食。腹水明顯，小便少者，宜忌鹽。一般應食易消化、富于營養(yǎng)的食物及水果，飲食有節(jié)，進食不宜過快、過飽。禁食辛辣刺激、過硬、過熱之物。戒煙酒。吐血者，暫禁飲食，濕熱證患者可多吃西瓜，瘀血證患者可食鮮藕汁，寒濕證患者應忌生冷，陽虛證患者可予腹部熱敷、蔥熨法。 每日記錄出入量，并詳細觀察小便顏色及內容物，每周測量體重、腹圍1～2次，以了解水濕消退情況，幫助判斷病情，對患者嘔吐物的顏色和數(shù)量亦需細致觀察和記錄。切勿勞累，安心靜養(yǎng)，樹立與疾病作斗爭的信心，避免精神刺激，忌房事。 【預防與康復】 根據(jù)引起鼓脹的原因，做到以下幾方面，將有利于預防鼓脹的發(fā)生。避免飲酒過度，已患過黃疸的病人更應忌飲，避免與疫水接觸，防止感染血吸蟲，避免情志所傷和勞欲過度，已患黃疸和積聚的病人，應及時治療，休養(yǎng)將息，務使疾病好轉、痊愈?？祻涂捎诠拿浐笃冢顾?，腹脹消失后開始?？祻椭委煼忠韵?方面： 一、藥物康復 在康復階段，繼續(xù)辨證地選用健脾補腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的方藥，如七味白術散、補中益氣湯、歸脾湯、六味地黃湯、桃紅四物湯等方，及黨參、黃芪、沙參、麥冬、白術、山藥、仙靈脾、當歸、澤瀉、丹皮、赤芍等。 二、食療康復 脾胃虛弱者，可用黑魚500g，煮湯食用。 濕熱不盡者，用泥鰍燉豆腐，即泥鰍500g，去鰓、腸、內臟，洗凈，放鍋中，加食鹽少許，水適量，清燉至五成熟，加入豆腐250g，再燉至魚熟爛即可，吃魚和豆腐，喝湯。 瘀血殘留，肌膚有赤縷紅絲者，用桃仁粥。即用桃仁(去皮尖)、生地黃各lOg，同煎，去渣取汁，入粳米lOOg煮粥，粥熟加紅糖50g而成。 氣虛不復者，用參苓粥。即以黨參30g，茯苓15g，生姜6g，水煎去渣取汁，入粳米lOOg煮粥，臨時下雞子1枚及鹽少許，繼續(xù)煮至粥熟而成。 陰虛不復者，用豬肉枸杞湯。即枸杞子15g，瘦豬肉適量共煮湯食用。 陽虛不復者，用當歸生姜羊肉湯。即當歸18g，生姜30g，羊肉250g，水煮取湯，溫服。 三、自我療法 氣功療法：作平臥式內養(yǎng)功，通過平臥、放松、入靜、意寧、調息等，可以培補元氣，扶正祛邪，調整陰陽，抑亢扶弱，通經(jīng)活絡，調和氣血。對改善癥狀，恢復肝功能，降低門脈高壓，消退腹水，促進脾臟回縮等均有一定作用。 擦腹：先將兩手擦熱，以左手擦腹100次，再兩手擦熱，以右手擦腹100次。其手法是用手掌貼腹沿大腸蠕動方向，繞臍作圓圈運動，可促進腸蠕動。 【醫(yī)論提要】 鼓脹病名，首見于《內經(jīng)》。《素問·腹中論》日：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病?岐伯對日，名為鼓脹?！惫拿浽诟骷裔t(yī)書中有許多不同的名稱，如“水蠱”、“蠱脹”、“脹證”、“臌蠱”、“蜘蛛蠱”、“單腹脹”等。如晉代葛洪《肘后備急方·治卒大腹水病方》稱“水蠱”；隋代巢元方《諸病源候論》首先提出“蠱毒”說；宋代楊士瀛《仁齋直指方》稱本病為“脹證”；明代張景岳《景岳全書·雜證謨·腫脹》稱“單腹脹”、“蠱脹”，并對鼓脹的病名作了恰當?shù)慕忉?，“單腹脹者，名為鼓脹，以外堅滿而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹。又或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無恙， 脹惟在腹，故又名為單腹脹?！泵鞔夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿》對鼓脹和蠱脹作了些區(qū)別，認為：“在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者，中空無物，腹繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也?！爆F(xiàn)在一般將由血吸蟲所致者稱為蠱脹。 證候及分類方面，《靈樞·水脹篇》日：“鼓脹何如?岐伯日：腹脹身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”這段經(jīng)文較詳細地描述了鼓脹的臨床特征。張仲景的《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中有關肝水、脾水、腎水的癥狀似鼓脹癥狀。肝水的癥狀是：“其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通”，脾水的癥狀是：“其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”，腎水的癥狀是：“其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。晉代葛洪《肘后備急方·治卒大腹水病方》說“唯腹大，動搖水聲，皮膚黑，名曰水蠱”。明確提出“水蠱”的特征就是“腹大、動搖水聲”，與鼓脹的臨床表現(xiàn)是一致的。宋代楊士瀛《仁齋直指方》把本病稱為“脹證”，并加以分類：傷于飲食者，是為谷脹；七情郁結者，是為氣脹；水邪漬腸胃而溢于體膚，是為水脹；血瘀內積者，是為血脹。諸脹罹至晚期，“久病贏乏，卒然腫滿，喘息不得，與夫臍心突起，或下利頻頻，百藥遍嘗，未見一愈耳”，這里所論的“臍心突起”是鼓脹病危重征象之一。明代李梃《醫(yī)學入門·鼓脹證治》概括前人之說，獨創(chuàng)鼓 脹分類新法，即總的分為虛脹、實脹，在此基礎上，根據(jù)病因病機的不同，進一步劃分為谷脹、蟲積脹、積塊癥瘕脹、水脹、酒脹、瘀血脹、中滿脹、久病瘧痢脹等，從而對前人諸家分類法作了概括發(fā)揮。 類證鑒別方面，唐代孫思邈在《備急干金要方》指出蠱脹與水腫的主要區(qū)別在于前者“腹?jié)M不腫”，后者“四肢面目俱腫”，切忌“治蠱以水藥，治水以蠱藥?！鼻宕虈怼夺t(yī)學心悟·腫脹》說：“水腫鼓脹何以別之?答日：目窠與足先腫，后腹大者，水也；先腹大，后四肢腫者，脹也?！北砻鲗彶槟[先起于何部位為水腫與鼓脹鑒別的關鍵。 診斷方面，清代喻嘉言在其所著《寓意草·議郭召尹將成血蠱之病》中說：“人但面色萎黃，有蟹瓜紋路，而得五虛脈應之，因竊疑而詰之日：足下多怒乎?善忘乎?口燥乎?便秘乎?胸緊乎?脅脹乎?腹痛乎?渠日種種皆然，此何病也?余日：外癥尚未顯，然內形已具，將來血蠱之候也。”陳士鐸《辨證錄·鼓脹門》也說：“初起之時，何以知其是蟲鼓與血鼓也，吾辨之于面矣。凡面色淡黃之中，而有紅點或紅紋者是也?！北砻魑覈t(yī)家早就通過臨床實踐，認識到面部出現(xiàn)紅點、紅紋、蟹爪紋絡等外部體征，和鼓脹之間有著密切的內在聯(lián)系。 并發(fā)癥方面，清代《雜病源流犀燭·腫脹源流》談到血脹可以出現(xiàn)“煩躁漱水，迷忘驚狂”的癥狀。《醫(yī)宗金鑒·卷四十一·脹滿水腫死證》認為“腹脹身熱，陽盛脹也。若吐、衄、泄血則亡陰矣”。這兩段記述，說明鼓脹病人會出現(xiàn)神志異常及出血等嚴重的并發(fā)癥。 病因病機方面，歷代醫(yī)家對鼓脹病因的認識有如下幾個方面：1．飲食不節(jié)?！端貑枴じ怪姓摗啡眨骸坝胁⌒母?jié)M，……名為鼓脹?！鋾r有復發(fā)者何也?此飲食不節(jié)，故時有病也”。嗜酒過度，助濕生熱可致鼓脹。明代張景岳在《景岳全書·雜證謨·腫脹》篇中明確指出：“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓?！鼻宕鷱堣础稄埵厢t(yī)通》亦日：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此乃濕熱傷脾而成此病?！表掣嗔缓裎兑彩菍е鹿拿浀牟∫?，如金代《蘭室秘藏》日：“膏粱之人食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?，致令腹脹滿?！?．情志不遂?！峨s病源流犀燭·腫脹源流》說：“鼓脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不復，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大?！?．感染水毒。接觸血吸蟲疫水，感染水毒，內傷肝脾可導致鼓脹。早在隋代巢元方就認識到這一點，《諸病源候論·水病諸候·水蠱候》日：“此由水毒氣結聚于內，令腹?jié)u大，動搖有聲，常欲飲水，皮膚粗黑，如似腫狀，名水蠱也。”4．宿有痞塊積聚。《諸病源候論·水癥候》日：“水癥者，由經(jīng)絡否澀，水氣停聚，在于腹內，大小腸不利所為也。其病，腹內有結塊聊硬，在兩脅間脹滿，遍身腫，所以謂之水癜”。清代《醫(yī)門法律·脹病論》則論述得更為明確，如說“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹。”5．黃疽日久。《金匱要略·黃疸病脈證并治》認識到黃疸病纏綿日久，致脾腎衰敗，可出現(xiàn)“其腹脹如水狀”而轉為鼓脹。 歷代醫(yī)家認為本病病位在肝、脾、腎。《金匱要略·水氣病脈證并治》中有關肝水、脾水、腎水的論述與鼓脹相當，同時說明鼓脹在病機上與肝脾腎三臟的功能障礙有密切關系。有關鼓脹的病機，歷代醫(yī)家又有不同的論點。1．劉河間認為與熱氣內郁有關?！端貑柌C氣宜保命集·病機論》說：“腹脹大而鼓之有聲如鼓者，熱氣甚則然也，經(jīng)所謂熱甚則腫，此之類也。是以熱氣內郁，不散而聚，所以叩之如鼓也?！?．李東垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中認為腹脹“皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微，而制水谷聚而不散，而成脹滿。”他還提出“大抵寒脹多而熱脹少?！?．朱丹溪則認為鼓脹是由于濕熱相生，清濁相混，隧道壅塞之故?！兜は姆āす拿洝分赋觯骸捌咔閮葌?，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉運之官失職。胃雖受谷，不能運化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否，清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿，經(jīng)日鼓脹是也。”4．明代李梃對本病的病因病機認識得更為全面，《醫(yī)學入門·鼓脹》說：“虛脹陰寒為邪，……實脹陽熱為邪，……故濁氣在下，化為血瘀，郁久為熱，熱化成濕， 濕熱相搏，遂成鼓脹”，他還認識到“凡脹初起是氣，久則成水”，十分可貴。5．趙獻可、孫一奎認為，本病多由于下焦陽虛，火衰不能蒸化脾土。趙獻可《醫(yī)貫·氣虛中滿篇》日：“中滿者……屬之氣虛?！瓪馓撜撸I中之火氣虛也”，孫一奎《赤水玄珠·鼓脹說》進一步闡析病機曰：“由于下焦原氣虛寒，以致濕氣壅遏于膚里膜外之間，不能發(fā)越，勢必腫滿?！?．喻昌倡導“陰氣不散”而致“水裹氣結血凝”，他所謂“陰氣不散”，是言陽衰陰盛，終致水裹氣結血凝于腹中，見于《醫(yī)門法律·脹病論》。至此，鼓脹病機的氣、血、水病理觀正式確立。 治法方面，《內經(jīng)》所創(chuàng)立的“中滿者，瀉之于內”、“去苑陳荃”、“潔凈府”、“塞因塞用”等治則，對鼓脹的治療有一定的指導意義。張仲景在《金匱要略》中提出治水總的原則是：“腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。對鼓脹的治療還提出攻法，如“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！睍x代葛洪《肘后備急方·卷四》論治鼓脹，在用下法、汗法的同時還載有放腹水一法，“若唯腹大，下之不去，便針臍下二寸，入數(shù)分，令水出，孔合，須腹減乃止?！碧拼鷮O思邈則認為放腹水的方法，雖可使腹脹減輕一些，但每多迅速積聚如故，故列為禁忌。所言“凡水病忌腹上出水，出水者月死，大忌之”，此與葛洪所倡大相徑庭。元代朱丹溪主張“理應補脾”、“宜大補中氣行濕”，同時《丹溪心法·鼓脹》強調“又須養(yǎng)肺金以制木，使脾無賊邪之患，滋腎水以制火，使肺得清化，卻厚味，斷妄想，遠音樂，無有不安”，可見其治療思想是十分開闊的。朱丹溪主補反對攻法，強調養(yǎng)正補虛，與張子和主張用攻法截然不同。朱丹溪還認識到本病“最忌食鹽，否則發(fā)疾愈甚”，十分難能可貴。明代李梃《醫(yī)學入門·鼓脹》 對鼓脹的治法有精辟的認識，“凡脹初起是氣，久則成水……治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪るs證謨·腫脹》中認為：“治脹當辨虛實。若察其果由飲食所停者，當專去食積；因氣而致者，當專理其氣；因血逆不通而致者，當專清其血；其于熱者寒之，結者散之，清濁混者分利之，或升降其氣，或消導其邪，是皆治實之法。第凡病腫脹者，最多虛證，若在中年之后，及素多勞傷，或大便溏滑，或脈息弦虛，或聲色憔悴，或因病后，或因攻擊太過而致脹滿等證，則皆虛損之易見也。諸如此類，使非培補元氣，速救根本，則輕者必重，重者必危矣。……若以虛證而妄行消伐，則百不活一矣。”這個治療原則對于今日臨床仍有很大的指導意義。根據(jù)對病機的認識，趙獻可、孫一奎在治療本病時均強調補火的重要性，但趙氏從中下焦分別而治，孫氏則中下焦合治。喻昌在治療上強調從陰治為治本法，如《醫(yī)門法律·脹病論》云：“陰氣包裹陰血，陰氣不散，陰血且不露，可驅其血乎”?清代懷抱奇《醫(yī)徹》進一步提出具體方法為十攻而一補、半攻而半補、十補而一攻等。吳謙《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》更為具體：“欲投諸攻下之藥，而又難堪，然不攻之終無法也。須行九補一攻之法。是用補養(yǎng)九日，俟其可攻之機，而一日用瀉下之藥攻之?！浜蠡蜓a七日、攻一日，補五日、攻一日，補三FI、攻一日，緩緩求之，以愈為度?！边@些論述融前人攻補之說為一體，提出了攻補兼施法。 有關方劑，《素問·腹中論》設“雞矢醴”一方治療鼓脹，為治療本病最早的方劑。張仲景《傷寒論》、《金匱要略》所載許多著名方劑，如枳術湯、防己茯苓湯、苓桂術甘湯、五苓散、己椒藶黃丸等，俱為后世治療鼓脹常用之方。金代李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹論》針對鼓脹偏寒偏熱不同，設中滿分消丸以治熱脹，中滿分消湯以治寒脹，二方均為寒熱并用，攻補兼施，唯側重不同。清代喻昌《醫(yī)門法律·脹病論》在病機上強調“陰氣不散”而致“水裹氣結血凝”，故治療上散陰以潰堅，非“雄入九軍，單刀取勝之附子”莫屬，他借附子雄悍辛熱之力，以消水之裹，以散氣之結，以解血之凝。他所列治脹諸方，如人參芎歸湯、人參丸、小溫中丸、強中湯等，皆為一派辛溫之劑。 【醫(yī)案選粹】 案一 皖城玉山王學師子舍，產(chǎn)后早服參、芪，致惡露不盡，兼因過于恚怒，變?yōu)楣拿?，青筋環(huán)腹，神闕穴出，延予商治。左手脈皆弦勁，重按則澀，右手洪滑，此下焦積瘀，怒氣傷肝，以致是癥。夫畜血之候，小腹必硬而手按畏痛，且水道清長，脾虛之癥，大腹柔軟而重按之不痛，必水道澀滯，以此辨之，則屬虛、屬實，判然明矣。王翁日；是癥為積瘀不行無疑矣，前治皆模糊脈理，溷投藥石，所以益增脹痛，今聆詳辨，洞如觀火，請疏方為感，遂用歸梢、赤芍、香附、青皮、澤蘭、厚樸、枳實、肉桂、元胡等，加生姜，間投花椒仁丸，三服數(shù)日后，脹痛悉愈。 (選自《舊德堂醫(yī)案》) 案二 新昌竹潭邳丁培芬乃室。腫脹自春至夏，日甚一日，不得起床者已月余矣。邇來更加午后潮熱，一得飲食即飽悶莫容，按脈兩手浮弱而澀，腹如抱甕。此正喻氏所云：“中州之地久窒四運之機，而清者不升，濁者不降，互相積聚，牢不可破”。固非尋常消腫寬脹之藥所能愈。所以喻氏高出手眼，立治腫脹三法，三日解散，意在開天戶轉地軸，使上下一氣復天地運行之常，而閉塞可通。愚揣目下病情，舍此其無別法。淡附子一錢、桂枝三錢、麻黃二錢、細辛一錢、知母三錢、甘草一錢、生姜二錢、大棗四枚。次診，三日中頻服喻氏解散方，四劑而病減六七，是亦腫脹所最難得者?？芍湃藢ψC施治一定之法，仿而用之，其效如神。初未可以已意與乎其間也。原方再進二劑，繼服理中湯加木香，執(zhí)中央以運四旁，亦即喻氏三法中培養(yǎng)一法之義耳。 (選自《醫(yī)案夢記》) 案三 汪嫂，久病脹，治不驗。 按：脹病之因最多。今四肢煩冤，自胸以下均脹，喜噦稍松，腸鳴切切，胃脘隱痛。此木郁賊土侮金，而為脾胃脹也，沖脈附于肝而麗于胃。土木不和，沖氣橫逆，胸中隱隱而痛，切切而鳴，非水病也。久病必入絡。沖任伏邪于絡。調疏土木，兼參奇經(jīng)，從血中理氣。 醋炒柴胡二錢、醋炒當歸一錢五分、茜草八分、佩蘭梗一錢五分、蘇葉一錢、姜夏二錢、苦桔梗二錢、麥芽三錢、陳皮一錢、茯苓三錢、土炒白術一錢五分、生姜三片。 (選自《治驗論案》) 案四 上海某婦，以不得于其夫，有柏舟之慨，因病鼓脹，已三年矣。申江醫(yī)者，稱陳曲江、朱滋仁為早，二人所定之案，后醫(yī)輒不敢翻。然二人醫(yī)亦不甚分門戶，唯此癥則陳以為宜補，朱以為宜攻，但投劑初皆少效，旋即增脹。故因循三載，未得治法。予脈之，寸尺均見結澀，唯兩關累累，如循薏苡，而面色晦滯，頭低語遲，嗒然若喪。乃斷之日，病系積郁所致。初以氣結而血凝，繼以血瘀而氣泛，于是鼓脹成矣。蓋氣血猶夫婦也，氣以血為妻，今榮血既虧，無以涵攝衛(wèi)氣，而氣亦遂如蕩子不歸。僑寓外宅，任情飄蕩，故氣外結而為鼓，法當于養(yǎng)血之中加以納氣之品。蓋此氣宜調不宜補，宜疏不宜攻，妄補妄攻，皆宋人之揠苗也。擬大劑逍遙散，倍當歸，加丹皮治之，五劑而病減，十劑而脹愈過半。蓋六月上旬事也，予旋以事至金陵，因命守服一月。迨七月初旬，客有自海上過金陵者，問之則已步履自如，潔妝赴席，嬉笑如常人矣。 (選自《蟄廬診錄》) 【現(xiàn)代研究】 西醫(yī)學中由病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良、毒物中毒等引起的肝纖維化、肝硬化及肝硬化腹水，從其癥候學分析，當歸屬中醫(yī)鼓脹病范疇。多數(shù)醫(yī)家認為本病多因濕熱、蟲毒侵害傷及肝膽脾胃，濕熱困聚中焦或氣滯濕阻，蘊蒸成痰，痰血瘀阻肝經(jīng)；或氣虛血瘀，肝絡瘀滯，均至氣血瘀滯，瘀凝脈絡，氣血搏結，三焦阻塞，決瀆無權而成鼓脹。 治療方面，認為早期以益氣健脾，或肝脾同治，治“氣”為主，兼以化瘀；中期則氣血同治，重在治“瘀”；晚期則須在行氣化瘀利水同時，注意扶正，注重治“虛”。近10年來應用中醫(yī)藥治療肝纖維化、肝硬化的臨床與實驗研究均取得較大進展。茲將其概述如下： 一、臨床研究 1。早期肝硬化 蘇讀賢強調肝硬化病人無論有無腹水，癥狀總以脹為主。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，隨著肝細胞的不斷變性、壞死，纖維組織增生，肝臟代償功能逐漸減弱，伴隨出現(xiàn)的多為一些消化不良癥狀。用擬“肝六味”(黨參、蒼術、茯苓、黃芪、鱉甲、當歸)治療肝硬化多例，療效明顯。提出肝硬化病本為脾虛的觀點(浙江中醫(yī)雜志，1981，<8>：37)。姜嘉華認為肝硬化主要病機為瘀血郁肝，氣虛脾弱，治療常在大隊活血化瘀藥之中，重用益氣健脾藥物。常用基本方為：黃芪15～3g，白術30--60g，黨參15g，川軍6～9g，桃仁9g，鱉蟲9g，炮山甲9g，丹參9g，鱉甲12～15g，隨癥加減(中醫(yī)雜志，1983，<2>：12～14)。李文治用提漿白I號，藥用黃芪30～60g，白術12～24g，山藥30g，黨參、云苓各15g，黃精、熟地各18g，當歸24g，陳皮9g，隨病加減，治療肝硬化7例，兩個月后，臨床癥狀消失，2～5個月后白球蛋白比例恢復正常(湖北中醫(yī)雜志，1985，<5>：16～18)。馬永福等報道用中藥“9250”治療肝炎后肝硬化30例，并設30例強力寧治療對照組。中藥主要有柴胡、赤芍、梔子、大黃、白花蛇舌草、豬苓、茯苓、薏苡仁等。結果治療2月后，中藥組與強力寧對照組ALT、CD。、CD。及HBeAg轉陰率比較均有顯著差異(P<o．05～o．01)。認為“9250”中藥既能修復炎性損傷的肝細胞，又能增強免疫力及抗病毒作用，其對肝炎后肝硬化療效優(yōu)于強力寧(中西醫(yī)結合肝病雜志，1997，<1)：12～14)。劉平應用中藥桃仁、蟲草菌絲、丹參及松黃等組成的扶正化瘀方治療肝炎后肝硬化患者40例，并以條件一致的40例作為對照組。結果表明該方能顯著提高患者血清白蛋白含量，降低y一球蛋白，能有效地調整患者異常的血漿支鏈氨基酸／芳香族氨基酸比值的異常，顯著降低患者增高的血清板層數(shù)和透明質酸含量，能提高CD+、CD+、CD4／CD+比值，提高NK細胞活性及補體C。含量，降低顯著增高的血清IgG及IgM，同時還能調節(jié)內分泌激素的異常變化，該方藥對肝炎后肝硬化療效良好，作用途徑為多方面的，對控制病情發(fā)展均有重要意義(中國中西醫(yī)結合雜志，1996，16<8>：459～461)。 2．肝硬化腹水 2．1 以法組方專方加減治療 (1)益氣扶正為主蔣森報道用白術消鼓湯治療肝硬化腹水69例，方中重用生白術60--90g，茯苓、澤瀉、防己、牛膝各5～20g，大腹皮、車前子各20～30g，赤芍40～50g，白丑、黑丑(研末沖服)、椒目各6～9g，黑大豆30g，水煎服日1劑，同時加用蟲草化積散(蟲草、冬蟲夏草、穿山甲各90g，三七、桃仁各60g，莪術120g，丹參150g，水牛角40g，廑蟲30g(研末)，每日9g，日3次口服，腹水消退10日后，用生白術60g，黑大豆、赤芍各309鞏固療效，重度腹水可加用雙氫克尿噻、氨苯喋啶等。同時設西藥對照組31例，用利尿劑、白蛋白等對癥支持治療，治療3個月，中藥治療組臨床治愈35例，對照組8例；中藥組顯效19例，對照組9例；中藥組有效9例，對照組8例，總有效率中藥治療組為91．3％，對照組80．6％。同時治療組白蛋白提高及肝功能恢復均較對照組效果明顯(上海中醫(yī)藥雜志，1995，(7>：6～7)。朱彬彬等以中藥扶正活血治本，西藥沖擊利尿治標相配合，分階段治療肝硬化腹水。方法是：交叉內服扶正活血中藥愈肝湯(愈肝I號：黨參、白術、赤白芍、枸杞、首烏、黃精、木香、茯苓、陳皮、山萸肉、黃芪、劉寄奴、鬼見羽、生地、熟地、炙鱉甲、炙龜甲、丹參、綿茵陳各12g，全當歸6g，炒柴胡、炙甘草各4．5g，大棗5枚。愈肝2號為I號方去生地、首烏、龜版、鱉甲，加旱蓮草、馬鞭草、女貞子各12g，適用于便溏者)的同時，采用短程聯(lián)合、間歇、反復沖擊利尿法，療程一般5～7天。大部分病例在西藥沖擊利尿間歇期服中藥逐水湯(白術、麥冬、佛手、制金柑、大腹皮、檳榔、炙雞內金各9g，孩兒參、連皮苓、豬苓、澤瀉各15g，馬鞭草、龍葵草、小蟲筍、金石斛、炒谷麥芽各12g，車前子、冬葵子、陳葫蘆各30g，上川厚樸2．4～4．5g，炒柴胡4．5g，炒枳殼6g)，尿量維持在1000ml左右，療效較好。腹水消退率為86％，有效率為92％；1、5、10年隨訪，病情穩(wěn)定率分別為81．9％、50．5％、30．3％(中醫(yī)雜志，1984，<3>：29～31)。孫景振報道以益氣健脾，行氣制水為主，配合靜點復方丹參注射液治療122例，取效滿意(江蘇中醫(yī)，1989，(4>：7～9)。 (2)逐水利尿及行氣與化瘀同用胡建華指出利尿必兼化瘀，使隧道通利，水液始得下行，認為《金匱要略》己椒藶黃丸，治療肝硬化腹水有一定療效，若配合當歸、白芍、丹參養(yǎng)血柔肝，或配莪術、失笑散祛瘀消痞，或配黃芪、黑白丑粉、車前、茯苓加強益氣行水之力，療效更佳(中醫(yī)雜志，1982，<12>：21～22)。關幼波指出肝硬化腹水化瘀行氣并重，認為行氣是化瘀的關鍵，但行氣必須從上中下三焦同時著手?；痉接命S芪補中氣，重用葶藶子瀉肺氣，用三棱、莪術、香附子行氣破血，用地鱉蟲、蟋蟀干等活血行氣，以大黃廑蟲丸破血消癥、祛瘀通絡，又用少量的山慈姑粉吞服，效果比較理想(中醫(yī)雜志，1985，(5>：6～9)。 2．2辨證分型論治高章武辨證治療肝硬化腹水150例，分脾腎陽虛型，以真武湯合實脾湯加減；血瘀水停型，以膈下逐瘀湯合歸芍四君子湯加減；濕熱蘊結型，以茵陳四苓合柴平湯加減；氣滯濕阻型，以柴胡疏肝散、平胃散加減；肝腎陰虛型，用一貫煎合豬苓湯加減?？傆行蕿?6．7％(四川中醫(yī)，1995，《4>：22"-24)。張存義報道用攻補兼施法治療復發(fā)性難治性肝硬化腹水25例，分氣滯水停，瘀結水停、熱郁水停、肝郁脾虛、陰虛水停、陽虛水停、真元耗損共7型論治，同時加用腹水丸或新方禹功散，不耐攻逐者用甘遂、冰片、麝香、大田螺搗碎外敷臍孔，療效滿意(上海中醫(yī)藥雜志，1995，<12>：6～8)。王明?？偨Y6位名老中醫(yī)治療本病75例的經(jīng)驗，指出濕熱內蘊型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型較為多見，分別以八正散加減，膈下逐瘀湯合五苓散，腎氣丸合參苓白術散及六味地黃丸加減治療，遠近期療效較好。并指出本病患者出現(xiàn)腹脹重、胃納少、持續(xù)或反復腹痛、經(jīng)常發(fā)熱或持續(xù)黃疸諸癥時，預后不良(貴陽中醫(yī)學院學報，1988，(4>：19～21)。 3．肝昏迷 關幼波指出肝硬化并發(fā)昏迷，在早期僅神識昏糊，常用黃連溫膽湯加減，有較好的療效；較重者，可用犀角地黃湯合安宮牛黃丸，療效較好。有人用人工牛黃與麝香、羚羊角、丁香、紅花、菖蒲制成牛麝散治療13例肝性腦病，治療結果6例清醒，5例進步。除采用一般措施外，有人用生大黃灌腸治療肝昏迷，合并有食道靜脈出血者，在插入三腔管后用生大黃129，煎液從胃管注入，取得了一定的療效(中醫(yī)雜志，1985，(5)：4～12)。 此外，朱方石對79例肝硬化不同證型與免疫球蛋白變化關系進行研究。發(fā)現(xiàn)IgG、IgA、IgM均較正常人有不同程度增高，其升高幅度以肝郁脾虛型為最低，以脾腎陽虛和肝腎陰虛型為最高，除肝郁脾虛，濕熱蘊結型IgA與正常人無顯著差異(P>o．05)外，其余各證型各項指標與正常人比較均有顯著差異(P<o．01～0．05)(遼寧中醫(yī)雜志，1995。(4>：15)。薛惠明探討82例肝硬化死亡病例與中醫(yī)證型關系，發(fā)現(xiàn)：血瘀組住院死亡率15％為最低，陽虛組較高達33．7％，而陰虛組死亡率最高達47．8％；血瘀組68％死于上消化道出血，陽虛組死因中肝腎綜合征(28．6％)與肝性昏迷(28．6％)占較大比例，陰虛組則以肝昏迷為主要死因(36．4％)。14例陰虛患者，肝臟病理中7例呈慢性活動炎癥改變，6例呈急性壞死，這可能為陰虛病人預后較差的病理學基礎(北京中醫(yī)，1996，<4>：49～50)。 二、實驗研究 近年來的實驗研究發(fā)現(xiàn)，許多方藥及單味藥提取物具有良好的抗纖維化作用，特別是某些方藥具有綜合防治效果。除抗肝細胞炎癥壞死的作用外，能直接抑制肝內膠原纖維的合成與增生，對已形成的膠原纖維有促進降解和重吸收作用。通過病理學和血清生化等檢測表明，部分實驗能使動物病理模型恢復到接近正常水平，表現(xiàn)出較明顯的阻斷和逆轉肝纖維化的作用。 韓經(jīng)寰等用強肝軟堅湯在臨床證實確有良效基礎上，進行了長達3年的動物實驗，通過自體連續(xù)肝活檢的實驗方法，對照觀察了在該方治療下，大白鼠CCl。性肝硬變恢復的病理形態(tài)的動態(tài)變化。實驗結果表明在典型的肝硬變形成后．停止病因刺激，長期應用該方治療，可使肝硬化逆轉，結締組織重被吸收，肝組織可重新恢復到接近正常的肝臟形態(tài)，而對照組仍保持肝硬變的特征(新中醫(yī)，1996，<3>：59～61)。 孫克偉等用疏肝理脾片治療牛血清白蛋白造成的肝硬化模型，并設大黃廑蟲片組、秋水仙組及疏肝理脾片大中小劑量組，模型組。測轉氨酶(AI。T)、血清白蛋白(Alb)、球蛋白(G)、透明質酸(HA)、甘膽酸(cG)、肝組織羥脯氨酸(HYP)，并觀察肝組織纖維化病理改變，結果表明該藥可抑制膠原蛋白合成，抑制纖維組織沉積，而大黃廑蟲片降解纖維作用趨勢最好，實驗中發(fā)現(xiàn)HYP含量與肝組織纖維化程度呈現(xiàn)出良好的相關性(北京中醫(yī)，1996，<4>：49～50)。 賁長恩等對中藥抗纖維化、肝硬化進行了系列實驗研究。模型采用CCl。加酒精所致中毒性模型，豬血清所致的免疫性肝纖維化和硫代乙酰胺所致化學損傷性肝纖維化模型。采用含有柴胡鱉甲的活血化瘀、清熱利濕、益氣養(yǎng)陰方藥。陽性對照藥為秋水仙素等。用組織學、細胞超微結構、組織化學、免疫組化、血清學多層次多指標觀察。結果發(fā)現(xiàn)所用方藥均有顯著的保護肝細胞，恢復變性細胞的結構和功能，改善肝臟內的血液循環(huán)，抑制合成、分泌膠原類物質在細胞內的活化和增殖，提高免疫功能，抑制膠原等物質的合成與分泌，并加速其降解。其中活血化瘀藥效果尤為顯著(北京中醫(yī)藥大學學報，1996， |
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