|
對(duì)于初診的2型糖尿病患者，尤其是血糖水平顯著升高的患者的治療，傳統(tǒng)的治療模式是飲食+運(yùn)動(dòng)→單一口服降糖藥物→口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用→口服降糖藥物聯(lián)合胰島素→胰島素強(qiáng)化治療的模式來進(jìn)行的。這種治療模式，常常使得很多患者在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的血糖都不能控制達(dá)標(biāo)。而近年來的大量研究證實(shí)了在初發(fā)的2型糖尿病患者中，盡早進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，可以在短時(shí)間內(nèi)糾正體內(nèi)的高葡萄糖毒性，改善胰島B細(xì)胞的功能，提高機(jī)體的胰島素敏感性，使得體內(nèi)的糖脂代謝迅速恢復(fù)正常，使患者獲得非常明顯的短期和長(zhǎng)期臨床受益。 胰島素強(qiáng)化治療，即采用每日多次胰島素注射[普通或速效胰島素類似物（三餐前）+中效或長(zhǎng)效胰島素類似物（睡前）]或胰島素泵(普通胰島素或速效胰島素)的治療模式，使患者的空腹血糖穩(wěn)定在4.0-6.1mmol/l，餐后2h血糖穩(wěn)定在6.0-7.8mmol/l水平，HbA1c<6.5%。這種治療方案，一方面可以節(jié)約內(nèi)源性胰島素分泌，減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷，使得B細(xì)胞功能得到最大程度得恢復(fù)。另外，在一定時(shí)間段內(nèi)將血糖“穩(wěn)定地”控制在正常水平，可以恢復(fù)外周組織對(duì)胰島素的敏感性。尤其值得一提的是，有研究采用靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)證實(shí)，胰島素強(qiáng)化治療后，患者消失的第一時(shí)相胰島素分泌可以得到很好的恢復(fù)。我們知道，葡萄糖刺激的第一時(shí)相胰島素分泌對(duì)于維持血糖穩(wěn)態(tài)具有非常重要的意義。傳統(tǒng)的口服降糖藥物治療，盡管能夠使血糖逐漸控制到正常，但是一方面所需要的時(shí)間要長(zhǎng)得多，另外一方面對(duì)于恢復(fù)第一時(shí)相胰島素分泌的作用比強(qiáng)化治療要弱得多。由此可見，目前有非常充分的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)來支持胰島素強(qiáng)化治療的實(shí)施。 胰島素強(qiáng)化治療方案中，胰島素泵治療，需要患者和臨床醫(yī)生的參與度非常高，更適合于在住院患者中開展。每日多次胰島素強(qiáng)化治療，只要患者通過糖尿病知識(shí)的教育，掌握血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等技術(shù)以及低血糖的處理后，可以在門診中開展，因此適用的人群更廣。 每日多次胰島素注射的強(qiáng)化治療方案，在以前的胰島素制劑，通常選用普通人胰島素（餐前）+中效胰島素制劑。普通人胰島素制劑起效較慢，需要餐前半小時(shí)注射，并且其起效的作用時(shí)間曲線與餐后血糖升高曲線常常不一致，因此作為餐時(shí)胰島素應(yīng)用其抑制餐后血糖高峰的作用不是非常理想。中效胰島素制劑，由于作用時(shí)間不能維持24小時(shí)，并且有作用高峰，因此作為基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用，在把清晨血糖控制到理想水平的同時(shí)，夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。 近年來，胰島素類似物的問世，為臨床醫(yī)生開展胰島素強(qiáng)化治療提供了更好的選擇?，F(xiàn)在，更為合理的胰島素強(qiáng)化治療方案是速效胰島素類似物（三餐前）+超長(zhǎng)效胰島素類似物（睡前）。速效胰島素類似物包括賴脯胰島素和門冬胰島素。賴脯胰島素是在普通胰島素分子的基礎(chǔ)上，B 鏈上28 位和29 位氨基酸互換位置。門冬胰島素是在普通胰島素分子的基礎(chǔ)上，天門冬氨酸取代B28 位上的脯氨酸。兩種速效胰島素類似物形成多聚體的能力降低，并且多聚體更容易解離，因此皮下注射后吸收迅速、作用持續(xù)時(shí)間短。與普通人胰島素相比,餐前速效胰島素注射能夠更好地模擬內(nèi)源性胰島素的分泌,從而更有效地降低餐后血糖。甘精胰島素是一種長(zhǎng)效胰島素類似物,由甘氨酸代替胰島素A鏈21位天門冬酰胺并在B鏈末端增加兩個(gè)精氨酸而成。甘精胰島素皮下注射后在局部形成細(xì)微的沉淀,緩慢釋放入血,注射后作用可以平穩(wěn)維持24小時(shí)，并且無明顯峰值出現(xiàn)，同時(shí)夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于中效胰島素，因此是一種理想的基礎(chǔ)胰島素制劑。目前，速效胰島素類似物（三餐前）+超長(zhǎng)效胰島素類似物（睡前）的胰島素治療模式，已經(jīng)越來越得到臨床醫(yī)生和認(rèn)可和患者的接受。 很多患者通過胰島素強(qiáng)化治療后，可以出現(xiàn)長(zhǎng)期良好的血糖控制，最為樂觀的是，有的患者僅飲食控制就可以在數(shù)年內(nèi)維持血糖的良好控制，也有的患者需要單一口服降糖藥物或者基礎(chǔ)胰島素治療，也能夠取得良好的血糖控制，即所說的“蜜月期”或者“緩解期”。這種現(xiàn)象，在病程小于5年、超重或肥胖、空腹血糖>11.1mmol／L、尚未正規(guī)治療的患者中，強(qiáng)化治療的效果更為突出。本例患者最后就是采用小劑量的基礎(chǔ)胰島素治療，空腹和餐后血糖就得到了良好的控制。 盡管胰島素強(qiáng)化治療過程中低血糖的發(fā)生率會(huì)不可避免的高于傳統(tǒng)治療方案，但是低血糖事件的發(fā)生通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖（尤其是夜間血糖）和及時(shí)調(diào)整胰島素用量，是能夠最大限度減少的。與患者的臨床獲益相比，輕微和少數(shù)低血糖事件對(duì)身體的所造成的負(fù)面影響是可以接受的。 但是，并非所有的初發(fā)2型糖尿病患者都推薦采用胰島素強(qiáng)化治療。必須指出，對(duì)于合并疾病較多者、老年患者，由于低血糖對(duì)機(jī)體所造成的危害是非常危險(xiǎn)的、有時(shí)候甚至是致命的，這些患者并不適于采用胰島素強(qiáng)化治療方案。 根據(jù)我們對(duì)本例患者的診治經(jīng)驗(yàn)，我們推薦對(duì)于類似的初發(fā)2型糖尿病患者，有條件時(shí)盡量進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，以迅速改善患者的血糖控制水平。血糖控制良好后及時(shí)調(diào)整為個(gè)性化的常規(guī)治療方案，以提高患者的生活質(zhì)量，為改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后打下良好的基礎(chǔ)。 參考文獻(xiàn)： [1] Avioli LV, Earley LE, Kashima HK. Chronic and sustained hypernatremia, absence of thirst, diabetes insipidus, and adrenocorticotropin insufficiency resulting from widespread destruction of the hypothalamus[J]. Ann Intern Med, 1962, 56: 131-140 [2] Jean D. Wilson, Dianiel W. Foster, Henry M. Kronenberg, et al. Williams textbook of endocrinology, 10th edition. W.B. Saunders Company, 2002 [3] Segar WE. Chronic hyperosmolality. A condition resulting from absense of thirst, defective osmoregulation, and limited ability to concentrate urine[J]. Am J Dis Child, 1966, 112(4):318-327 [4] Acquatella H, Castillo R, Arevalo G.. Essential hypernatremia, absence of thirst, hypopituitarism, and hypothalamic dustruction due to a dysgerminoma[J]. Acta Neurol Latinoam, 1972, 18(2):176-185 [5] 廖二元，超楚生. 內(nèi)分泌學(xué). 第1版. 人民衛(wèi)生出版社，2001, 494-501 |
|
|
