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1 型糖尿病的藥物治療 （1）大多數(shù) 1 型糖尿病患者應該用 MDI 注射（每天注射 3 到 4 次基礎和餐時胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A 2. 胰島素治療 胰島素是 1 型糖尿病的主要藥物，目前使血糖達標的胰島素起始和管理指導方案已很成熟。一項大型的隨機研究顯示對于伴夜間低血糖的 1 型糖尿病患者，使用帶有傳感器擴增和閾值暫停功能的胰島素泵可減少夜間低血糖，并且不升高 A1C 值。 因此強烈推薦胰島素泵聯(lián)合持續(xù)血糖監(jiān)測的強化管理和患者及家庭的積極參與，從中選出的精通碳水化合物計算的患者也應告知脂肪同樣增加血糖值和胰島素用量。 推薦 1 型糖尿病的治療遵循以下幾點： （1）多次胰島素注射（每日注射 3 到 4 次基礎和餐時胰島素）或 CSII 治療。 （2）餐時胰島素應與碳水化合物攝入量、餐前血糖值、預期運動量相匹配。 （3）大多數(shù)患者（尤其低血糖發(fā)生風險較高）應使用胰島素類似物。 （4）對于頻繁夜間低血糖、反復的嚴重低血糖和 / 或無癥狀性低血糖患者，應考慮使用帶有傳感器擴增和閾值暫停功能的胰島素泵。 3. 普蘭林肽 胰島素類似物普蘭林肽，其作用為延遲胃排空、減少餐后胰高糖素分泌和增加飽腹感，美國食品藥品管理局（FDA）已批準用于成人 1 型糖尿病治療。研究顯示普蘭林肽可以減重，并減少胰島素用量。普蘭林肽和胰島素聯(lián)用減少了餐時胰島素量，從而降低嚴重低血糖的風險。 4. 胰腺和胰島細胞移植 研究顯示胰腺和胰島細胞移植可使血糖恢復正常，但需終身服用免疫抑制劑以預防免疫排斥和自身免疫性胰島破壞再發(fā)。 鑒于免疫抑制劑的潛在副作用，以下 1 型糖尿病患者暫不考慮胰腺移植：（1）需同時或先后進行腎移植的患者；（2）酮癥酸中毒反復發(fā)生的患者；（3）盡管嚴格管理血糖，仍發(fā)生嚴重低血糖的患者。 胰島細胞移植仍處于試驗階段，符合入選標準的全胰腺切除術(shù)患者可考慮自體胰島移植。 5. 二甲雙胍 血糖控制不佳的超重或肥胖 1 型糖尿病患者使用二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療，可以減少胰島素量，改善血糖控制。一項關(guān)于 1 型糖尿病的薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍減少了胰島素量（6.6u/ 日），導致體重、CHO、LDL-C 輕微的下降，但并沒有改善血糖控制。 6. 基于腸促胰素的治療 基于腸促胰素的治療已批準用于 2 型糖尿病，目前對 1 型糖尿病的治療正處于評估中。FDA 目前沒有批準胰高血糖素樣肽 -1（GLP-1）激動劑和二肽基肽酶 -4（DPP-4）抑制劑用于 1 型糖尿病，但對于 1 型糖尿病的研究正在進行。 7. 鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白 -2 抑制劑（SGLT2i） SGLT2i 通過抑制近曲小管 SGLT2，阻止葡萄糖的重吸收，從而導致不依賴胰島素的血糖下降，并發(fā)現(xiàn)有輕微的體重和血壓下降作用。FDA 批準了 3 種制劑用于 2 型糖尿病，但沒有充足的證據(jù)顯示可用于 1 型糖尿病。 近期 FDA 提出應警惕 1 型或 2 型糖尿病使用 SGLT2i 發(fā)生酮癥酸中毒的風險，酮癥酸中毒的癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、疲乏和呼吸困難，患者如有上述癥狀，應停服 SGLT2i ，并立即就醫(yī)。SGLT2i 還可以引起尿路感染，導致尿膿毒癥和腎盂腎炎。 2 型糖尿病的藥物治療 1. 推薦 （1）如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是 2 型糖尿病起始治療的首選藥物。A （2）新診斷的 2 型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和 / 或血糖或 A1C 水平明顯升高，考慮開始胰島素治療（單用或聯(lián)合其他藥物）。E （3）如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在 3 個月不能達到或維持 A1C 目標，加用第二種口服藥物、GLP-1 受體激動劑或基礎胰島素。A （4）以患者為中心的方案應該用以指導藥物的選擇?？紤]的因素包括有效性、花費、潛在副作用、體重、伴發(fā)病、低血糖風險和患者意愿。E （5）對于沒有達到血糖目標的 2 型糖尿病患者，不應推遲胰島素的治療。B ADA 和 EASD 評估了研究數(shù)據(jù)，并修訂了建議，包括 2 型糖尿病降糖藥的利和弊。強調(diào)以患者為中心的治療策略，包括患者喜好、費用、各類藥物的潛在副作用、對體重的影響和低血糖風險，還強調(diào)任何藥物的治療都應聯(lián)合生活方式的調(diào)節(jié)。 2. 起始治療 大多數(shù)患者應開始于生活方式的改變，包括生活方式咨詢、設定運動量目標（每周最少 150 min）和減重咨詢（至少減少 7% 的體重）。當單獨生活方式干預不能獲得或維持血糖達標時，應加用或診斷后即予二甲雙胍單藥治療，除非有禁忌證或不能耐受。 二甲雙胍有長期存在的有效性和安全性證據(jù)基礎，價格低廉，可以減少心血管事件和死亡的風險。眾多的研究數(shù)據(jù)顯示即使肌酐清除率（GFR）持續(xù)下降至 45 mL/min/1.73m2 或甚至下降至 30 mL/min/1.73m2 時，二甲雙胍也是安全的。 如果在低 GFR 范圍時，二甲雙胍應減量，并告知患者在惡心、嘔吐和脫水時應停藥。對二甲雙胍不耐受或禁忌的患者，應考慮起始其它類。
圖 1. 2 型糖尿病降糖治療藥物的治療方案 3. 聯(lián)合治療 盡管大量的研究進行了雙藥治療和單獨應用二甲雙胍的比較，但較少有添加藥物研究的直接數(shù)據(jù)。一項比較有效性的薈萃分析指出起始治療加用各種新型非胰島素制劑，總體上可使 A1C 降低約 0.9%~1.1%。 表 1. 美國和歐洲正在使用的降糖藥物的特點（可以指導 2 型糖尿病患者的個體化降糖治療）
如果大約 3 月后 A1C 值未達標，應考慮二甲雙胍與以下六類藥物之一聯(lián)合，包括磺脲類、噻唑烷二酮類、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、GLP-1 受體激動劑和基礎胰島素。根據(jù)患者偏好、患者個體差異、疾病的不同和藥物特性選擇藥物，做到即能血糖達標，副作用又最小，如低血糖。 對于進餐時間不規(guī)律或服用磺脲類后出現(xiàn)下餐前低血糖的患者，可使用速效促泌劑（氯茴苯酸類）代替磺脲類，其它藥物如α- 糖苷酶抑制劑、考來維綸、溴隱亭、普蘭林肽無此特性，雖然能在特殊情況下試用，但通常不被贊同，因為其療效差、需頻繁監(jiān)測和 / 或產(chǎn)生副作用。 對于 A1C ≥ 9%（75 mmol/mol）的糖尿病患者，為使 A1C 盡快達標，應起始雙藥治療。其它藥物無效時，胰島素是有效的，當血糖顯著升高、癥狀明顯或有分解代謝特征（體重下降、酮癥）時，應考慮將胰島素作為聯(lián)合治療的一部分。 當血糖 ≥ 300–350 mg/dL（16.7~19.4 mmol/L）和 / 或 A1C ≥ 10%~12%（86~108 mmol/mol）時，應考慮起始胰島素注射治療。只有患者高糖毒性消失后，處方才有可能簡單化。 4. 胰島素治療 新診斷的 2 型糖尿病、有明顯癥狀和 / 或血糖、A1C 顯著升高的患者可考慮起始胰島素治療（聯(lián)合或不聯(lián)合其它藥物）。 許多 2 型糖尿病患者最終需要胰島素治療，并從中獲益。對 2 型糖尿病患者制定胰島素起始和調(diào)整計劃時，醫(yī)生可能希望考慮到處方的靈活性。應定期、客觀地與 2 型糖尿病患者溝通其進展性和相應治療，對血糖未達標的 2 型糖尿病患者，醫(yī)生應盡快起始胰島素治療。
圖 2. 2 型糖尿病胰島素起始和調(diào)整策略 醫(yī)生應避免將使用胰島素作為威脅，或作為失敗或懲罰的一個借口。對起始胰島素治療的 2 型糖尿病患者行自我血糖監(jiān)測（SMBG），告知其根據(jù)血糖調(diào)整胰島素量的計算法，將會改善血糖控制。 （1）基礎胰島素 單用基礎胰島素為最便捷的胰島素起始方法，根據(jù)血糖值起始胰島素量，一般為 10u 或 0.1~0.2 u/kg。基礎胰島素通常與二甲雙胍或其它非胰島素制劑聯(lián)用。雖然有證據(jù)顯示新型的長效基礎胰島素類似物能降低低血糖風險，但對無低血糖或嚴重低血糖史的 2 型糖尿病患者可使用費用較低的中效胰島素。 胰島素濃縮劑型如 U-500 常規(guī)型的作用是 U-100 常規(guī)型的 5 倍，且起效慢，作用時間長。U-300 甘精胰島素和 U-200 德谷胰島素的作用分別是 U-100 劑型的 3 倍和 2 倍，且作用時間長，同等胰島素量占的體積小。這些濃縮劑型對患者更加便利、更易吸收，但價格更貴，劑量更難精確。 如果基礎胰島素的調(diào)整使空腹血糖達標，但 A1C 未達標，應考慮進一步控制餐后血糖漂移的聯(lián)合治療，選擇 GLP-1 受體激動劑或餐時胰島素，如餐前立即注射 1-3 次速效胰島素類似物（賴脯、門冬和賴谷胰島素）。雖然相關(guān)研究少，也可以考慮從基礎胰島素轉(zhuǎn)變?yōu)轭A混（或雙時相）胰島素類似物（70/30 門冬預混, 75/25 或 50/50 賴脯預混）每日 2 次，根據(jù)其藥效學特點可作為控制餐后血糖漂移的次選。 （2）餐時胰島素 一些 2 型糖尿病患者除了需要基礎胰島素外，可能還需要餐時胰島素，速效胰島素類似物起效快，可作為較合適的選擇。近期 FDA 批準了一個更為濃縮的速效胰島素類似物劑型 U-200（200 u/mL），餐前 15 分鐘或立即注射。 常規(guī)型人胰島素和常規(guī)型預混人胰島素（70/30）可分別作為速效胰島素類似物和預混胰島素類似物的替代品，費用更低，但其藥效學特點決定了只能作為控制餐后血糖漂移的次選。 （3）持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） CSII（胰島素泵）可取代每日多次注射的餐時 - 基礎胰島素方案，但費用較高，通常很少使用。推薦根據(jù)餐時 - 基礎胰島素方案決定餐時胰島素起始量，此外，另一種方法為計算目前使用的胰島素總量，餐時和基礎胰島素各占一半，餐時胰島素再平均分配到三餐。關(guān)鍵是已成功使用 CSII 的患者，應該持續(xù)應用到 65 歲。 （4）吸入型胰島素 目前吸入型胰島素在餐前使用，劑量范圍較小，治療開始的前后可能需要檢測肺功能。 5. 治療策略 一旦起始胰島素治療，基礎和餐時胰島素量的調(diào)整很重要，應根據(jù)血糖譜和對各種劑型藥效學特點的理解來調(diào)整。雖然一旦使用比基礎胰島素更復雜的胰島素方案時，都會停用磺脲類、DPP-4 抑制劑和 GLP-1 受體激動劑，但非胰島素制劑可繼續(xù)使用。 對于血糖尚未達標的患者，尤其胰島素需要加量時，聯(lián)用噻唑烷二酮類（通常吡格列酮）或 SGLT2i 有助于改善血糖控制，減少胰島素用量。 SMBG、飲食、運動、如何避免和處理低血糖的全面教育對于使用胰島素的患者至關(guān)重要。 |
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