要點(diǎn)：職業(yè)類別的變更，引起的理賠爭(zhēng)議。法院認(rèn)為對(duì)于免責(zé)條款的解釋，應(yīng)當(dāng)限制，不應(yīng)擴(kuò)大；同時(shí)，嚴(yán)格了保險(xiǎn)人的明確說(shuō)明義務(wù)。

中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司永川支公司與戴德群等人身保險(xiǎn)合同糾紛上訴案

重慶市第五中級(jí)人民法院

民事判決書

(2011)渝五中法民終字第445號(hào)

　　上訴人（原審被告）：中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司永川支公司。

　　負(fù)責(zé)人：胡斌，公司經(jīng)理。

　　委托代理人：姜敏，該公司員工。

　　被上訴人（原審原告）：戴德群，務(wù)農(nóng)。

　　委托代理人：吳明勇，重慶某某律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人（原審原告）：蔣中勤。

　　委托代理人：吳明勇，重慶某某律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人（原審原告）：侯祥貴。

　　委托代理人：吳明勇，重慶某某律師事務(wù)所律師。

　　上訴人中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司永川支公司（以下簡(jiǎn)稱平安保險(xiǎn)公司）與被上訴人戴德群、蔣中勤、侯祥貴人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，重慶市永川區(qū)人民法院于2010年11月16日作出（2010）永民初字第4811號(hào)民事判決，平安保險(xiǎn)公司不服該判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　一審法院審理查明：投保人蔣元林于2009年2月9日在被告平安保險(xiǎn)公司購(gòu)買“樂(lè)享平安A卡”人身意外險(xiǎn)并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)操作激活，雙方建立了人身保險(xiǎn)合同關(guān)系。合同約定意外保險(xiǎn)額為50000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)保額（超過(guò)100元的部分按80%賠付）為8000元，受益人為法定繼承人，保險(xiǎn)期限為2009年2月10日零時(shí)至2010年2月9日24時(shí)。另平安保險(xiǎn)公司通過(guò)《產(chǎn)品介紹》規(guī)定，一類至五類職業(yè)為投保范圍，若被保險(xiǎn)人從事四類及以上職業(yè)，則在工作期間發(fā)生的意外傷害事故造成的意外身故、殘疾和醫(yī)療費(fèi)用為除外責(zé)任。被保險(xiǎn)人蔣元林從事金屬門窗制造、裝修，按照平安保險(xiǎn)公司《職業(yè)分類表》，其屬于從事五類職業(yè)。2010年1月4日，被保險(xiǎn)人蔣元林在為他人蓋瓦房時(shí)不慎摔傷，經(jīng)送重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院救治無(wú)效，于2010年1月5日23時(shí)死亡，期間用去醫(yī)療費(fèi)7611.14元。戴德群、蔣中勤、侯祥貴分別為被保險(xiǎn)人蔣元林的妻子、女兒和母親，其作為法定繼承人于2010年1月12日向平安保險(xiǎn)公司提交索賠資料要求支付保險(xiǎn)金。平安保險(xiǎn)公司于2010年7月5日作出拒絕賠付通知，拒賠理由為被保險(xiǎn)人從事修補(bǔ)瓦房工作系約定的五類職業(yè)，屬除外責(zé)任。

　　戴德群、蔣中勤、侯祥貴一審訴稱：蔣元林于2010年1月4日為朋友蓋房不幸摔傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。平安保險(xiǎn)公司以蔣元林從事瓦房修補(bǔ)屬五類職業(yè)不予賠付。平安保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款并未明確說(shuō)明，免責(zé)條款不具法律效力，且蔣元林修補(bǔ)瓦房并非其職業(yè)，不屬免責(zé)事由，故請(qǐng)求判令平安保險(xiǎn)公司支付搶救醫(yī)療費(fèi)7611.14元、身故賠償金50000元，合計(jì)57611.14元。

　　平安保險(xiǎn)公司一審辯稱：按照保險(xiǎn)合同，因從事四類以上職業(yè)引發(fā)意外身故屬于責(zé)任免除范圍，投保人通過(guò)保險(xiǎn)卡網(wǎng)上激活流程時(shí)，必須閱讀網(wǎng)上界面呈現(xiàn)的保險(xiǎn)合同內(nèi)容并點(diǎn)擊同意，保險(xiǎn)合同才能成立，且《產(chǎn)品介紹》亦用突出文字對(duì)責(zé)任免除范圍進(jìn)行了說(shuō)明，因此保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款已盡到了明確說(shuō)明義務(wù)。被保險(xiǎn)人蔣元林的職業(yè)為金屬門窗制造、裝修，屬于5類職業(yè)，而蔣元林身故系因從事裝修業(yè)務(wù)，屬職業(yè)原因引起死亡，不屬于保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的范圍，故請(qǐng)求駁回戴德群、蔣中勤、侯祥貴的訴訟請(qǐng)求。

　　一審法院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)有兩個(gè)：一、平安保險(xiǎn)公司就免責(zé)條款是否已向投保人作出了明確說(shuō)明。本案中，平安保險(xiǎn)公司通過(guò)《產(chǎn)品介紹》規(guī)定，一至五類職業(yè)為投保范圍，若被保險(xiǎn)人從事四類及以上職業(yè)，則在工作期間發(fā)生的意外傷害事故造成的意外身故、殘疾和醫(yī)療費(fèi)用為除外責(zé)任。該條款屬于典型的免責(zé)條款，且必須仔細(xì)對(duì)照平安保險(xiǎn)公司《職業(yè)分類表》才能完整理解其含義。根據(jù)最大誠(chéng)信原則和保險(xiǎn)法規(guī)定，平安保險(xiǎn)公司必須就該條款向投保人作出明確說(shuō)明，否則條款不產(chǎn)生法律效力。雖然，平安保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)已通過(guò)網(wǎng)上激活流程促使投保人閱讀保險(xiǎn)合同條款的內(nèi)容，但由于保險(xiǎn)合同條款的專業(yè)性和復(fù)雜性，這樣的措施明顯不能保證普通投保人對(duì)保險(xiǎn)合同條款特別是對(duì)免責(zé)條款的充分理解。此外，平安保險(xiǎn)公司辯稱，《產(chǎn)品介紹》用突出文字對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行了說(shuō)明，但從《產(chǎn)品介紹》文本中沒(méi)有得到印證。因此，平安保險(xiǎn)公司在本案中未就免責(zé)條款盡到明確說(shuō)明義務(wù)。二、被保險(xiǎn)人修補(bǔ)瓦房是否屬于從事“裝修職業(yè)行為”。被保險(xiǎn)人蔣元林的職業(yè)為“金屬門窗制造、裝修”，蔣元林系因?yàn)樗诵扪a(bǔ)瓦房摔傷后死亡，戴德群、蔣中勤、侯祥貴因此認(rèn)為蔣元林修瓦房系從事一項(xiàng)臨時(shí)性工作，平安保險(xiǎn)公司則認(rèn)為蔣元林系從事“裝修職業(yè)行為”。因平安保險(xiǎn)公司將“裝修職業(yè)行為”引起的意外事故劃入了免責(zé)范圍，對(duì)職業(yè)行為不能作擴(kuò)大解釋，否則會(huì)過(guò)于增大保險(xiǎn)免責(zé)范圍，危及保險(xiǎn)合同的公平。“裝修”通常指對(duì)房屋的功能完善和美化，而“修補(bǔ)瓦房”是對(duì)瓦房屋頂破損的修補(bǔ)修繕，與“裝修”有較明顯的區(qū)別。“職業(yè)”是指?jìng)€(gè)人長(zhǎng)期從事的日常主要工作，“修補(bǔ)瓦房”并非被保險(xiǎn)人蔣元林長(zhǎng)期從事的日常主要工作，不是其職業(yè)。因此，被保險(xiǎn)人修補(bǔ)瓦房不屬于從事“裝修職業(yè)行為”。

　　綜上所述，本案保險(xiǎn)合同中，“被保險(xiǎn)人從事四類及以上職業(yè)，則在工作期間發(fā)生的意外傷害事故造成的意外身故、殘疾和醫(yī)療費(fèi)用為除外責(zé)任”條款未經(jīng)保險(xiǎn)人平安保險(xiǎn)公司明確說(shuō)明，不發(fā)生法律效力，平安保險(xiǎn)公司不能依此免除責(zé)任，同時(shí)，被保險(xiǎn)人修補(bǔ)瓦房不屬于從事“裝修職業(yè)行為”，其因修補(bǔ)瓦房意外摔傷死亡亦不屬于免責(zé)條款涵蓋的范圍，故對(duì)平安保險(xiǎn)公司的辯解意見(jiàn)不予采納。保險(xiǎn)合同其他內(nèi)容合法有效，平安保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照合同承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的義務(wù)，故對(duì)戴德群、蔣中勤、侯祥貴要求平安保險(xiǎn)公司支付被保險(xiǎn)人搶救醫(yī)療費(fèi)和身故賠償金的訴訟請(qǐng)求予以支持，其中搶救醫(yī)療費(fèi)7611.14元，按照合同應(yīng)扣減100元再按80%賠付，即醫(yī)療費(fèi)賠付金額應(yīng)為6008.91元，身故賠償金50000元，合計(jì)56008.91元。該院遂依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十四條、第十七條第二款和第三十條之規(guī)定，判決：一、平安保險(xiǎn)公司在判決生效后三日內(nèi)支付戴德群、蔣中勤、侯祥貴保險(xiǎn)金56008.91元；二、駁回戴德群、蔣中勤、侯祥貴的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1240元，減半收取620元，由平安保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

　　一審宣判后，平安保險(xiǎn)公司不服一審判決，向本院提出上訴。請(qǐng)求：一、撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。二、一二審案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)及理由：一審法院認(rèn)定平安保險(xiǎn)公司未對(duì)職業(yè)分類條款盡到說(shuō)明義務(wù)，以及被保險(xiǎn)人死亡屬于非職業(yè)原因，與事實(shí)與法律不符。一、免責(zé)條款是否已向投保人作出了明確說(shuō)明。《產(chǎn)品介紹》中保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行了說(shuō)明：1-3類職業(yè)意外傷害事故按以下約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，4-5類職業(yè)保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)非職業(yè)原因且符合以下約定的意外傷害事故，故對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)只在非職業(yè)原因下才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，以降低風(fēng)險(xiǎn)，符合公平原則。上述保險(xiǎn)責(zé)任條款，非涉及專業(yè)術(shù)語(yǔ)，淺顯易懂，沒(méi)有保險(xiǎn)知識(shí)的一般大眾均可充分理解。被保險(xiǎn)人是完全行為能力人，保險(xiǎn)卡網(wǎng)上激活流程時(shí)必須閱讀合同內(nèi)容并點(diǎn)擊同意，保險(xiǎn)合同才能成立。一審法院認(rèn)定該條款無(wú)效錯(cuò)誤。二、保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)人是在從從事其本職業(yè)。一審法院對(duì)裝修的認(rèn)定是縮小解釋。裝修是指對(duì)建筑的裝潢或修補(bǔ)。修補(bǔ)瓦房明顯屬于修補(bǔ)，屬于裝修。被保險(xiǎn)人為他人修補(bǔ)房屋，屬于利用自己的技能，獲取合理報(bào)酬，應(yīng)屬于職業(yè)。

　　戴德群、蔣中勤、侯祥貴二審辯稱：免責(zé)條款無(wú)效，保險(xiǎn)公司未盡告知義務(wù)，投保時(shí)和事故發(fā)生時(shí)的職業(yè)不同類，事故是因臨時(shí)幫忙，意外死亡。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。

　　本院二審查明的事實(shí)與一審法院查明的事實(shí)相同。

　　本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：平安保險(xiǎn)公司是否可以免除保險(xiǎn)責(zé)任。

　　投保人蔣元林購(gòu)買平安保險(xiǎn)公司“樂(lè)享平安A卡”人身意外險(xiǎn)并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)操作激活，雙方之間形成人身保險(xiǎn)合同法律關(guān)系。該保險(xiǎn)合同為雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，內(nèi)容合法，系有效合同。平安保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中規(guī)定，一類至五類職業(yè)為投保范圍，若被保險(xiǎn)人從事四類及以上職業(yè)，則在工作期間發(fā)生的意外傷害事故造成的意外身故、殘疾和醫(yī)療費(fèi)用為除外責(zé)任。被保險(xiǎn)人蔣元林從事的職業(yè)為“金屬門窗制造、裝修”，屬于從事五類職業(yè)。“裝修職業(yè)”通常指從事以房屋的功能完善和美化為內(nèi)容的日常主要工作，“修補(bǔ)瓦房”系被保險(xiǎn)人蔣元林從事的一項(xiàng)臨時(shí)性工作，蔣元林系為他人修補(bǔ)瓦房摔傷后死亡，并不屬于從事“裝修職業(yè)”行為。故蔣元林因修補(bǔ)瓦房意外摔傷死亡不屬于免責(zé)條款涵蓋的范圍，平安保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照合同約定給付保險(xiǎn)金。平安保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　一審案件受理費(fèi)620元，二審案件受理費(fèi)1240元，由中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司永川支公司負(fù)擔(dān)。

　　本判決為終審判決。

審 判 長(zhǎng)　陳秀良

代理審判員章若微

代理審判員夏東鵬

二0一一年四月十二日

書 記 員　吳妍霓

傷害保險(xiǎn)具有低保費(fèi)與高保障的特色，近年來(lái)已成為國(guó)人風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的工具與不可或缺的保單之一。自從民國(guó)90年開放產(chǎn)險(xiǎn)得以主約方式經(jīng)營(yíng)傷害保險(xiǎn)後，傷害保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)也越漸激烈，消費(fèi)者的選擇雖更加多樣化，然而傷害保險(xiǎn)條款對(duì)意外事故的認(rèn)定、除外責(zé)任的界定等，因條款的定義不明確，致保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議屢見(jiàn)不鮮。

大多數(shù)的傷害保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議，常因保戶對(duì)相關(guān)資訊取得不足、保險(xiǎn)觀念的不足，故對(duì)意外傷害事故認(rèn)知產(chǎn)生差異，對(duì)條款的解釋錯(cuò)誤。傷害保險(xiǎn)實(shí)務(wù)上最常見(jiàn)的爭(zhēng)議為意外事故原因?yàn)椤敢馔狻够颉讣膊　?，二者之間該如何認(rèn)定?此外，保險(xiǎn)公司常限縮條款的承保範(fàn)圍，並對(duì)除外責(zé)任免責(zé)事由未詳加舉證便予以主張，均為常導(dǎo)致傷害保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議的原因。

本研究從國(guó)內(nèi)外學(xué)說(shuō)論述結(jié)合我國(guó)實(shí)務(wù)見(jiàn)解，並舉列較具代表性實(shí)務(wù)判決，進(jìn)一步探討保戶與保險(xiǎn)公司雙方主張，並分析比較法院之見(jiàn)解與個(gè)人具體建議，以期能提供相同爭(zhēng)議實(shí)務(wù)運(yùn)作解決方案與借鏡，最後對(duì)主管機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司與保戶進(jìn)行建議，並期能縮短保險(xiǎn)公司與保戶在認(rèn)知上的差異，降低申訴乃至訴訟之情形。